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Principios y Aplicaciones de las TICs
(Informática, Telemedicina, Salud-e y
Redes-e) en Atención Primaria y
Medicina Familiar.
--Conferencia Introductoria-Dres. Rodolfo Stusser, Marco Albert, Lics. Alfredo
Rodriguez y Juan Enriquez
Unidad de I+D, Policlínico U. Vedado y CeDiSap
[email protected]
Forum de C-T del Policlínico U. Vedado
9/06/05
Objetivo de la conferencia:
Introducir los principios y aplicaciones
básicas de las TCIs (de la Informática,
Telemedicina, Salud-e y Redes-e), en el
proceso de atención de salud, la
docencia, investigación, y gerencia, en
nuestro sistema de salud único en
atención primaria y medicina familiar
Kevin Kelly en 1997
www.kk.org (Editor en Jefe de la Revista Wired)
La gran ironía de nuestro tiempo es que la era de las
computadoras terminó. Aisladas, ya han hecho
sus grandes aportes. Ellas han acelerado nuestras
vidas un “bit” y eso es. En contraste, las tecnologías
más promisorias debutando ahora son principalmente
debido a las ”comunicaciones entre
computadoras”.
Esto es, “conexiones” en vez de computaciones.
Y como la comunicación es la base de la cultura,
“tocar el violín” a este nivel es de veras trascendental.
Inter-net
(inter-network o conexión)
Revolución Tecnológica en
Salud Global
Biotecnologías (Genómica)
• Diagnóstico molecular
• Vacunas recombinantes
• Producción de vacunas y drogas
• Bioremediación (degradación de materias riesgosas con organ. vivos)
• Secuenciación de genomas patógenos
• Protección femenina controlada contra ITSs
• Cosechas enriquecidas nutritivamente por modificación genética
• Proteínas terapéuticas enriquecidas
• Química combinatoria
• Bioinformática
Tecnologías de Información/Comunicación (Internet)
TICs más Usadas
-Teléfonos fijos y móviles por cable y satélite
-Radio, Microonda
-Televisión por cable y satélite
-Vídeo Casetes, CDs Multimedia
-Vídeo Conferencia, Vídeo Circulación 2 vías
audio
Alta TICs de alto costo / Baja TICs de bajo costo
TICs más Usadas
-Computadoras Personales
-Asistentes Digitales Personales y Tecnología
Digital Inalámbrica
-Correo-e y 3W por cable/satélite (alta
conectividad y banda ancha)
-Terminal de comunicación de imágenes,
visor de imágenes.
Desarrollo de Aplicaciones de
las TICs en Salud
-Informática Médica y de Salud, y Bioinformática
-Telemedicina, Tele Salud, Medicina-e, Salud-e (off-line y online)
-Medicina Digital: Mucho más que bases o minería de datos,
o experimentación en silicón. Lo que acepte lógica 1 y 0.
-Tele Reporte, Consulta, Conferencia o Forum Virtuales, por
web en casi tiempo real. Centro tele radiología o patología
-Tele Educación, Tele Aprendizaje, Educación-e, Aprendizajee, de Profesionales “Pacientes” y “Familiares”
-Revistas-e, Libros-e, Banco-e de Datos e Imágenes
Desarrollo Aplicaciones de TICs.
Cont.-Tele Investigación, Investigación-e o por el web,
Ciencia-e, Colaboración-e
-Equipos (teams) y Comunidades de Investigadores
Virtuales Nacionales e Internacionales
-Colaboratorios o “labs sin paredes”. Net Labs,
Net Hospital, Net Clínicas “Manos sobre”
-Tele Congresos
-Redes-e Científicas en Medicina y en Salud
Escenario Clínico —Sin
Informática
-El médico entra al cuarto de examen y ve una paciente de 40
años a quien ha atendido por años –no hallando la historia
clínica. Ella se queja de tos con sangre.
-La examina y la envía a hacer rayos-X de torax. El radiólogo
llama al médico planteando: “Aparecen metástasis amplias
en pulmón de un cancer de mama que encontramos en una
mamografía hace 2 años.”
-El médico está choqueado—el nunca recibió el resultado de
la mamografía y no ha visto a la paciente en 2 años. A ella
nunca le había informado el radiólogo o el médico, el
resultado + del screnning mamográfico, y no había
recibido tratamiento.
-La paciente de 40 años expiró del cancer de mama
metastásico (a pulmón, hígado y cerebro) 2 meses
después. (Hay un litigio contra el médico y el radiólogo)
Escenario Clínico —Con
Informática (cont.-)
 El médico entra al cuarto de examen, y se sienta con
una paciente de 42 años. Usando su PC en red desde
ahí abre la historia clínica-e (HC-e) de la paciente.
 Notó en su display, en la “bandeja de entrada”, que ha
recibido varias piezas importantes de datos clínicos de
la paciente de otras fuentes electrónicas.
 “Dando click con el ratón en la “bandeja de entrada”,
notó que parte de los datos eran del lab de su hospital.
Un click en el “icono del lab”, reveló CBC, electrólitos y
creatinina normales —pruebas que él le había indicado
debido a la quimioterapia que la paciente estaba
recibiendo por su cancer de mama.
Informatics in Primary Care, Thomas E. Norris et al, 2002.
Escenario Clínico —Con
Informática (cont.-)
 La paciente pidió al médico que le prescribiera una
medicación para prevenir la “diarrea del viajero” por un
viaje que va a hacer. Al entrar la prescripción dentro del
resumen de orden electrónica, una advertencia apareció,
notificándole que esa droga prescripta era incompatible
con las drogas quimioterápicas de élla.
 Al final de la visita, la paciente preguntó si debía continuar
con el mismo oncólogo y las mismas medicinas, o si élla
debía considerar cambiar a un nuevo protocolo que ella
había descubierto mientras “navegaba en el web”. Dudoso
acerca de un nuevo protocolo, el médico acordó con ella
“chequear” en el sitio web de su biblioteca de ciencias de
la salud, y enviarle los resultados a élla por correo-e —
junto con la última información para la paciente de cancer
de mama en el estadío clínico y TNM que se encontraba.
Informatics in Primary Care, Thomas E. Norris et al, 2002
Escenario Clínico — Con
Informática (cont.-)
 La paciente preguntó, justo al irse, si el médico confiaba
en la confidencialidad del envío por correo-e de la
información a élla, y él le ofreció su opinión brevemente.
 Completando la visita, el médico la despidió, y fué a la
estación de enfermería fuera del cuarto de examen —una
vez allí él le dió OK a varias prescripciones de recambio,
dejó respuestas a varias llamadas telefónicas de pacientes
y colegas, y revisó su programa para el resto de la tarde.
 Mientras en la estación de enfermería, el médico “cerró” el
expediente de su paciente de cancer de mama—añadiendo
un código CPT (Terminología Procesal Corriente) y uno
CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades) al
expediente. Al final de la semana, las cuentas serían
automaticamente trasmitidas a las compañias de seguro.
Informatics in Primary Care, Thomas E. Norris et al, 2002
Escenario Clínico —Con
Informática (cont.-)
 Al final del día de trabajo, el médico utilizó el sistema de
comunicaciónes construído dentro de su sistema de
información clínica, para contestar y documentar una serie
de llamadas telefónicas y correos-e de pacientes y colegas
 Finalmente, antes de dejar la oficina, usó el sistema de
información para estructurar una búsqueda dirigida a
contestar la pregunta que se había hecho desde su
encuentro temprano en la tarde con la paciente de cancer
de mama —“¿Cuántos casos de cancer de mama había
visto en su práctica, y si había algunas similitudes en las
historias o perfiles demográficos de los pacientes? El
último paso en el reporte de la revisión, fue tratar de
entender el impacto financiero de los pacientes de cancer
de mama en su consultorio.
Informatics in Primary Care, Thomas E. Norris et al, 2002
Items Informáticos de Atención de Salud
Implícitos en los Escenarios
- La Historia Clínica Electrónica (HC-e).
- Importar Datos de Programas y Bases de Datos: Interfases HL7
- Importar Datos e Imágenes del Laboratorios.
- Medicina Basada en Evidencia (MBE)
- Apoyo a la Decisión Clínica.
- Recursos de Conocimientos: Hallando respuestas a preguntas de APS.
- Sistemas de Información Computarizados para usar Recursos
de Educación e Instrucción del Paciente en su Consultorio.
- Privacidad y Seguridad de la Información del Paciente: el ABC
- Flujo de Trabajo Automático con las HC-e.
- Facturación Electrónica del Médico.
- Reportando y Analizando.
- Telecomunicaciones en Atención de Salud.
Aplicaciones de TICs en APS
• Envío de imágenes digitales de alta resolución
por correo-e
• Facilitando monitoreo tele médico, mejorando
calidad y bajando costos de los servicios de
APS, y permitiendo hasta minería de datos.
• Tele visitas en la casa de pacientes crónicos
terminales o incapacitados por TV de cable
interactiva.
• Sistemas tele médicos basados en PCs de
atención a pacientes crónicos e incapacitados.
• Vídeo interactivo por satélite de pacientes de
alto riesgo en comunidades remotas.
• Listas de correo-e, HC-e, PDA y Tecnología
Inalámbrica, de la Wonca, AAFP, NAPCRG, etc.
Redes Electrónicas en APS
http://annalsfm.highwire.org/cgi/content/full/3/
suppl_1/s12 Red-e de Investigación basada en
la Práctica en APS: Interfase / I+D y Mejoría
Calidad
http://www.northcumbriahealth.nhs.uk/cumbre
n/ CumbRen - Primary Care Research Network
http://www.prescriptionforhealth.org/
Promoviendo Conductas Saludables en
Redes-e de I+D en APS
http://www.man.ac.uk/rcn/ukwide/pcnr.htm
Red-e de Investigación de Enfermería en APS
http://home.iae.nl/users/doctor/2001-03.pdf
Organizaciones de Diseño de Redes de
Atención de Salud Electrónicas con TICs
Red Electrónica en APS
En oct. 2004, Kevin Peterson, Profesor de MF de U. Minnesota,
Miembro AAFP para Políticas e I+D Clínicas, proyectó crear
una Red-e de I+D en APS basada en el CMF, con 3 millones
USD de los NIH.
Esta red-e es para darle a los MF alejados de centros de I+D,
la posibilidad de participar en ensayos clínicos, y al mismo
tiempo, los resultados de los mismos a introducir en la
práctica, por medio de una infraestructura de Internet de
nueva generación.
http://annalsfm.highwire.org/cgi/content/full/3/suppl_1/s12
Artículo: Red-e de Investigación basada en la Práctica en
APS: Interfase / I+D y Mejoría Calidad.
El fin de Peterson, es que se hagan más ensayos clíncos
TICs de Base en la Atención de Salud
Fundación Robert Wood Johnson y el Instituto
para el Futuro “Salud y Atención de Salud 2010:
El Pronóstico, el Desafío”, 2000.
• “Analizaron el progreso significativo en las
aplicaciones prácticas de teorías informáticas y en
las llamadas “tecnologías de base”.
• Sugieren que el progreso en el área gerencial de la
información de atención de salud va a depender
de desarrollos en las “tecnologías de base”.
TICs de Base en la Atención de Salud
Cont.- Tecnologías de base:
• Microprocesadores: Duplicación de poder
permitirá sistemas más amistosos
• Almacenamiento de Datos: Medios de mayor
capacidad y más baratos
• Herramientas de Programación: Sistemas de
HC-e fáciles de usar
• Conexión de Redes y Compresión de Datos:
Modelo “cliente-servidor”, protocolos de
compresión de datos y trasmisión de banda
ancha.
TICs de Base en la Atención de Salud
Cont.- Tecnologías de base:
• Instrumentos Informativos: máquinas que
interpretan ECG, glucómetros para la casa, y
muchos otros que se conectarán con las HC-e.
• Agentes Inteligentes: Búsquedas en PubMed,
Google y demás motores, MedScape, en
sistemas de HC-e para medicina y salud con
base individual y poblacional
• Seguridad y encriptación: Previo a la extensión
de la HC-e, los sistemas bancarios pueden
ayudar.
TICs de Base en la Atención de Salud
Cont.- Tecnologías de base:
• Internet y la WWW: Los pacientes cada vez
buscan más información de salud en fuentes-e.
La mitad de los americanos la buscan. Quizás
en el futuro vean su propia HC-e y la actualicen.
• Comunicación por e-mail y web con médico.
Sitio Web en MedInfo
• Computación en 3 Dimensiones: Ahora se ven
así imágenes, pero se podrán ver enormes
cantidades de datos también.
Enfoque “Centrado en el
Paciente”
El Corazón de la Informática
en la Atención de Salud es la
Historia Clínica Electrónica (HC-e)
Informatics in Primary Care, Thomas E. Norris et al, 2002
IOM en CPR/HC-e
•1989—El Instituto de Medicina de EE.UU. (IOM)
nombra un Comité para mejorar las historias de
los pacientes—Este grupo deviene en el Instituto
Computarizado de Historias de Pacientes (CPRI).
•1991 Recomendación: “El comité recomienda
que los profesionales y organizaciones de
atención de salud adopten el expediente
computarizado del paciente como el estandar
para los expedientes clínicos y todos los otros
relacionados con la atención de salud.”
Definiciones del IOM (EE.UU.)
La historia del paciente es el déposito de
información sobre un paciente. Esta información
es generada por los profesionales de atención
médica como un resultado directo de interacción
con un paciente o con individuos que tienen
conocimiento del paciente (o con ambos).
Tradicionalmente, los expedientes de pacientes
han sido de papel y han sido para guardar los
datos del paciente.
Definiciones del IOM (EE.UU.)
Una Historia Computarizada de Paciente (CPR)
también referido como Historia Clínica Electrónica
(HC-e), es un expediente electrónico de paciente
que reside en un sistema específicamente
diseñado para apoyar a los usuarios
proporcionando accesibilidad a datos completos y
exactos, alertas, notificaciones, sistemas de
apoyo a la decisión clínica, vínculos al
conocimiento médico, y otras ayudas.
Definición del CPRI
sobre el CPR
• Un Expediente Computarizado del
Paciente es información almacenada
electrónicamente sobre la situación y
atención de salud “de por vida” de un
individuo.
Computer-based Patient Record Institute (CPRI)
1995.Proceedings of the First Annual Nicholas E.
Davies CPR Recognition Symposium. Ed. E.B.
Steen, Schaumburg, IL: CPRI.
Comité del IOM en Atributos
Deseables de la HC-e: 1991
•Que contenga una lista de problemas
•Que aliente la medición y recogida sistemática
del estado de salud y funcionalidad del paciente
•Que plantee la base lógica para todos los
diagnósticos y conclusiones
•Que pueda ser conectado con otros expedientes
para proveer un expediente de salud a lo largo de
la vida para cada paciente
Comité del IOM en Atributos
Deseables del EMR: 1991
•Que dirija la confidencialidad de los datos del
paciente
•Que sea accesible de forma oportuna a los
proveedores involucrados en la atención directa al
paciente
•Que permita la recuperación selectiva y la
estructuración de la información.
•Que pueda ser conectado a sistemas y bases de
datos de conocimiento, literatura, bibliográficas o
administrativas locales y remotas.
Comité del IOM en Atributos
Deseables del EMR: 1991
•Que apoye la recolección estructurada de los
datos usando un vocabulario definido
•Que pueda ayudar a los proveedores e
instituciones de atención de salud a manejar y
evaluar la calidad y costo de la atención
•Que sea lo suficientemente flexible y expandible
para apoyar futuras necesidades
Visión Conceptual de la
Informática en Atención de Salud 1
Paciente
Visión Conceptual de la
Informática en Atención de Salud 2
Proveedor
Paciente
Visión Conceptual de la
Informática en Atención de Salud 3
HC-e del
Paciente
Proveedor
Paciente
La HC-e asume el “Papel de Gráfico de Funciones”
Visión Conceptual de la
Informática en Atención de Salud 4
Apoyo a la Decisión
Recursos
Cognoscitivos
Proveedor
HC-e del
Paciente
Entrada
Órdenes y Datos
Apoyo de
Comunicaciones
Paciente
Es Usado una HC-e a “Toda-Función”
Visión Conceptual de la
Informática en Atención de Salud 5
Apoyo a la Decisión
Recursos
HC-e del
Cognoscitivos
Paciente
Acceso del
Paciente
al Conocimiento,
Comunicaciones
y Datos de la
HC-e
Proveedor
Entrada de
Órdenes y Datos
Apoyo de
Comunicaciones
Paciente
El Paciente se Convierte en “Socio-Completo”
Visión Conceptual de la
Informática en Atención de Salud 6
Soporte de Decisión
Recursos
Cognoscitivos
Acceso del
Paciente al
Conocimiento,
Comunicaciones,
y datos de la
HC-e
Proveedor
HC-e del
paciente
Entrada de
Órdenes y Datos
Apoyo de
Comunicaciones
Sistema de Manejo de Información
Paciente
Reporte y Análisis
Ventajas de una HC-e de Paciente
sobre las Historias de Papel
• Mucha facilidad para entrar y recuperar
información
• Mejor legibilidad, confiabilidad y durabilidad
• Facilidad para compartir información
• Superior Calidad de atención por medio del
apoyo automatizado a la decisión
• Facilita la investigación clínica a través de un
fácil acceso a datos discretos y contínuos.
•Wager KA, Ornstein SM, Jenkins RG. Perceived value of computer-based patient records among clinician users. MD Computing
1997;14(5):334-340.
•Rind DM, Safran C.Real and imagined barriers to an electronic medical record. Proceedings--the annual symposium on computer
applications in medical care. 1991:848-52.
El Resto del Relato:
Preocupaciones y Problemas con
la HC-e
•
•
•
•
•
Costos
Confiabilidad
Transición de Sistemas Existentes
Resistencia del Proveedor
Experiencias negativas de automatización
pasadas
• Efectos Adversos en la Productividad
• Falta de Estándares e Infraestructura
• Privacidad y Seguridad
Tendencias Futuras
• Cada vez más uso de la HC-e —Probablemente
la mayoría de los médicos de EE.UU. en pocos
años
• Objetivo de Academia Americanas de Médicos:
100% usándolas en el 2005-2008
• Más aplicaciones basadas en el WEB
• Hardware y software mejor y más barato
• Infrastructura mejorada
• Calidad de la Atención mejorada
Informatics in Primary Care, Thomas E. Norris et al, 2002
La HC-e No Es “Todo lo que Hay”
Visión en Sistema de Informática de Salud
• Tres Tipos de Información Tecnológica
– Sistemas de Operación (Actualización en tiempo real
de bases de datos electrónicas)
• Admisión, programación, orden de entrada,
reporte de resultados, sistemas de lab e imágenes
– Sistemas de Apoyo a la Decisión
• Contabilidad de Costos, manejo de los sistemas
de información, sistemas de búsquedas ad hoc
– Sistemas de Comunicaciones
• LAN, WAN, CHIN
• Sistemas de Telemedicina
• Internet
“Hasta que el uso de la HC-e venga a ser la norma
para todos los médicos en todos los lugares. . . ,
continuaremos careciendo de las herramientas
necesarias para manejar la calidad y los
costos de la atención de salud, y la base científica
de la atención de salud seguirá indeterminada, y la
dramática transformación de la atención de salud
tan urgentemente requerida será impedida.”
Don Detmer, MD (Chair--IOM Committee on Improving the Patient Record)
The Computer-Based Record: An Essential Technology for Health Care
1997 National Academy Press, Washington DC
Portafolio de Proyectos de I+D
Policlínico Vedado 2002-2005
-Proyecto de Salud-e Vedado
•
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1er Sistema Tele ECG y Otros de Tele Clínica en la APS y MF cubana
Bibliotecas y Universidades Virtuales por acceso a Internet Médico. Internet
pleno en el futuro
1ros Sitios Web Únicos de un Policlínico Universitario Cubano en inglés y
español
Sistemas de Información Gerencia de Salud y Sistemas de Historia Clínica-e
Única con Tarjetas Inteligentes
Asistentes Personales Digitales y Tecnología Inalámbrica.
Policlínico Digital
Colaboración en I+D-e de Salud en APS Nacional/Internacional a Distancia
en Línea
-Proyecto de Colaboración de I+D-e en Salud Vedado
Red Electrónica y Centro de Colaboración en I+D-e Nacional e Internacional a
Distancia y en Línea para la Atención Primaria y Medicina Familiar
(Ambos en: http://familydoctor.org/myhavananpolyclinic/ inglés
y en http://members.fortunecity.com/pcvedadoclinic español )
Consideración Final
Cuba tiene condiciones excepcionales de
desarrollo de su sistema nacional único de salud,
para acometer la tarea de la informatización de su
niveles de atención primaria, en íntima relación
con la secundaria y terciaria, así como con la
docencia, gerencia, e investigación a todos esos
niveles, y al nivel productivo bio-farmaceútico y
de equipos.
¡Muchas Gracias!