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CARCINOMAS DE
VEJIGA
INCIDENCIA
2º + F de los cánceres de tracto GU
 7% en hombres : 2% en mujeres
 La edad promedio del diagnostico: 65 años

FACTORES DE RIESGO Y
PATOGÉNESIS





Habito de fumar (alfa y beta naftilamina
secretadas en orina de fumadores)
Exposición ocupacional (carcinógenos: bencidina,
beta naftilamina y 4 aminobifenilo) periodo de
latencia prolongado
Tx con ciclofosfamida (cytoxan*)
Traumatismo físico en el urotelio ( instrumentación,
infección y cálculos)
Genético:
1.
Perdida del material del cromos. 9
2.
Cromos11p: borrado protooncogén c Has-ras
3.
Perdidas del cromos 17p: gen supresor tumoral
p53
ESTADIFICACIÓN

Estadio primario del tumor (estadio T)
+ Tis (O)
+ Ta (O)
+ T1 (A)
+ T2a (B1)
+ T2b (B2)
+ T3 (C)
1.
2.
T3a: invasión microscópica del tejido perivesical
T3b: invasión macroscópica del tejido perivesical (tumor
extravesical)
+ T4 (D)
1.
2.


Invasión de la próstata, útero y vagina
Invasión de la pared pélvica, pared abdominal
Estadio de ganglios y nódulos linfáticos ( estadio N)
Sitios metastásicos (estadio M)
HISTOPATOLOGIA
UROTELIO NORMAL
 3-7 capas de epitelio de cels.
Transicionales
 MB compuesta x matriz extracelular
 Tejido conectivo
 Lamina propia con fibras musc.
Dispersas
 Capa muscular verdadera 3 capas:
1. Interna y externa:
longitudinalmente
2. Media: circulares
PATOLOGIA

PAPILOMA.- tumor papilar con un fino tallo
fibrovascular que sostiene una capa epitelial
de células transicionales de grosor y citología
normales
 CARCINOMA DE CELS. TRANSICIONALES.+f 90%
1. Lesiones papilares exofíticas- superficiales
2. Sésiles o ulceradas- invasivas
Carcinoma in situ: epitelio plano y anaplásico, el
urotelio carece de polaridad celular normaly
las cels. Contienen núcleos hipercromáticos,
grandes e irregulares con nucleolos
prominentes
Las lesiones exofiticas q se presentan con CIS
son + susceptibles de recurrir e invadir q las q
CARCINOMA DE CÉLULAS NO
TRANSICIONALES:

ADENOCARCINOMA (2%) Pueden ser:
Primarios: pueden estar precedidos de
cistitis y metaplasia. Surgen en el piso
de la vejiga
Secundarios: surgen desde el uraco y se
desarrollan en la bóveda
Histológicamente: secretores de moco,
patrones glandulares, coloides y de
anillo de sello.
Supervivencia: 5 años
 CARCINOMAS INDIFERENCIADOS:
(2%)

CARCINOMA DE CELS, ESCAMOSAS
(5-10%) Se acompaña de historia de
infección crónica, cálculos vesicales y
uso crónico de catéter, infección x
schistosoma haematobium
Son tumores nodulares e invasivos
Histología: cels. Poligonales con puentes
característicos y mal diferenciados
 CARCINOMA MIXTO (4-6%)
combinación de patrones transicionales,
escamosas, glandulares e
indiferenciados.
CANCERES EPITELIALES Y NO
EPITELIALES RAROS:
EPITELIALES RAROS
 Adenomas vellosos
 Tumores carcinoides
 Carcinosarcomas
 melanomas
CÁNCERES NO
EPITELIALES
RAROS.
 Feocromocitoma
 Linfomas
 Coriocarcinomas
 Tumores
mesenquimatosos
DATOS CLINICOS
SINTOMAS
 Hematuria (macro-micros
copica)
 Síntomas de irritabilidad
vesical
En enf. Avanzada:
 dolor óseo- metástasis
 dolor en el costado- metástasis
retroperitoneal
SIGNOS
La mayoría de los pacientes no manifiesta signos.
En algunos casos a la palpación se percibe una
tumoración.
 Tumores palpables antes de la RTU, pero q
después no son identificables: lesiones muy
grandes o tumores q han penetrado a través
de las capas + superficiales de la pared vesical
(T2)
 Tumores q permanecen palpables son
extensos (+ o = a T3a)
 Tumores móviles en sentido antero posterior (T3b)
 Tumores fijos o q han invadido órganos (T4)
Hepatomegalia y linfadenopatia supraclavicular

DATOS DE LABORATORIO
1.- Pruebas de rutina: hematuria, anemia, azoemia
2.- Citología Urinaria: en la orina emitida se encuent.
Cls. Exfoliadas del urotelio
Permite la detección del tumoren el momento de la
presentación inicial o durante el seguimiento
Los carcinomas de alto grado y los infiltrnates se
detectan, pero los de bajo grado o los
superficiales pueden no llegar a detectarse
3.- Otros marcadores: pruebas en las muestras de orina.
Fin predecir la presencia de cáncer de vejiga
• BTA
• BTAS stat
• Análisis BTA TRAK
• Determinación de la proteina de matriz nuclear urinaria
NMP22
• Cuantificación del fibrinógeno urinario y productos de
degradación de la fibrina FPDF
• Identificación del antigeno de Lewis X y Determinación
de la actividad de la telomerasa en las cls. Uroteliales
exfoliadas
IMAGENOLOGIA la detección del
cáncer de vejiga es x este método y es
confirmado x cistoscopia y biopsia
La + común es la urografía IV: defectos del
llenado de la luz
Los tumores no papilares, infiltrantes,
pueden causar rectificación de la pared
vesical
TC y RMN son usados para caracterizar la
estadificación y para detectar ganglios
linfáticos pélvicos agrandados (+ de
1cm= metástasis)
Metástasis de pulmones: RX de tórax
A hueso: con radionuclidos


CISTOURETROSCOPIA Y RESECCIÓN DEL TUMOR
Diagnostico y estadificación del tumor
Puede ser con instrumentos flexibles o
rigidos
Se inyectan soluciones anestésicas en
uretra
 Tumores superficiales: lesiones papilares únicas o
múltiples de – de 3cm de diámetro
 Lesiones de grados + altos: son + grnades y sésiles
 Carcinoma in situ: áreas planas de eritema e
irregularidad de la mucosa
Se puede realizar biopsia en áreas en las q quede
sospecha
carcinomas de células
mixto
transicionales
papilares
carcinoma exofitico
Cistouretroscopia y resección
del tumor
 Es
un procedimiento que permite al
médico visualizar el interior de la vejiga y
de la uretra detalladamente, utilizando un
endoscopio especial (un tubo con una
cámara usado para realizar exámenes y
cirugías) denominado cistoscopio.
Objetivos:
 Diagnostico
del tumor
 Valoración del grado de invasión de la
pared vesical
 La completa Excisión de las lesiones en
estadio bajo
Forma en que se realiza el examen:

Existen dos tipos de cistoscopios: el estándar rígido y el flexible.

Si se usa el cistoscopio estándar rígido, la persona debe
permanecer en la posición de litotomía (acostada sobre la
espalda y con las rodillas flexionadas y separadas).

La uretra se lava y se le aplica anestesia local, luego se
introduce el aparato a través de la uretra hasta llegar a la vejiga.

A través del cistoscopio se
introduce agua o solución salina
hasta llenar la vejiga. A medida
que esto sucede, la persona
debe comentarle al médico la
sensación que le produce, ya que
esto provee información acerca
de la afección de la persona.

Si aparece algún tejido anormal,
se puede tomar una pequeña
muestra ( biopsia ) a través del
cistoscopio para analizarla.

Tumores superficiales de bajo grado: se
aprecian como lesiones papilares únicas o múltiples
(- 3cm)



Carcinoma en situ: se observa como áreas
planas de eritema e irregularidad mucosa.
se repite la cistoscopia
Se coloca luego un resectoscopio y los tumores
visibles son removidos con electrocauterio
Historia natural y
selección del
tratamiento
Evaluación histopatológica habitual
Recurrencia
Requiere una revaloración
periódica
Repetición de ablación
endoscópica
Quimioterapia intravesical
progresión
 Metástasis: a los
ganglios linfáticos son
poco comunes en
tumores de etapas bajas
 10-20% tumores de
grado I
 19-37% tumores de
grado II
 33-64% tumores de
grado III
 El
tratamiento se decide
con la
estadificación del tumor, el grado, el
tamaño, la multiplicidad y el patrón de
recurrencia
–70% son superficiales
 28% invasión a la lámina propia
 24% metástasis regionales o dístales
 50
Marcadores moleculares
métodos inmunohistoquímicos
complementa la valoración del estadio
grado de cáncer
predice mejor el resultado
cuantificación de
la angiogenesis
trombospondina -1
densidad microvascular
metástasis de los
ganglios linfaticos
cistectomía radical
p53
gen del retinoblastoma
gen supresor de tumor
cánceres de vejiga de
grado alto y estadio alto
mutación
creación de producto proteinico
recurrencia a 62% a pT1
56% para pT2
80% p3a
Selección del tratamiento

Cáncer superficial: puede ser tratados con
resección transuretral seguida de quimioterapia
intravesical

Tumores T1, de grado alto, múltiples, grandes y
recurrentes: candidatos para quimioterapia o
inmunoterapia
después de una resección
uretral

Tumores T1: cistectomia radical en especial
para lesiones de grado III
 Tumores
T2, T3:cistectomia parcial o
radical o una combinación, irradiación,
cirugía y quimioterapia sistémica.
 Tumores
locales no resecables (T4B)
quimioterapia sistémica, cirugía
Quimioterapia intravesical

Los
agentes
inmunoterapeuticos
o
quimioterapéuticos pueden instilarse directamente en
la vejiga vía catéter.
 Reducir la recurrencia
en los pacientes cuyos
tumores han sido totalmente resecados o erradicar la
enfermedad existente
 La mayor parte de los agentes
se administra
semanalmente durante seis semanas
 El tx de mantenimiento mensual o bimensual
 No en pacientes con macrohematuria
Es posible mejorar la eficacia aumentando el
tiempo de contacto y la concentración del
medicamento




Restringiendo ingestión de líquidos antes de la
administración
Pidiendo al paciente que se acueste en distintas
posiciones durante el tx
Evitando la instilación de aire
Que evite orinar 1 o 2 horas a partir de ese momento
Prestación de quimioterapia
intravesical o inmunoterapia
Uso
momento
objetivo
Coadyuvante
En RTU
Evitar
implantación
Profiláctico
Después de RTU Evitar o retardar
completa
recurrencia o
progresión
terapéutico
Después de RTU Curar
incompleta
enfermedad
residual
Mitomicina c
Agente antitumoral, antibiótico y alquilante que
inh. la síntesis de ADN
 Recurrencia reducida a 2- 33% después de
RTU
Efectos colaterales
 Irritación urinaria
 Frecuencia
 Urgencia
 Disuria
 Aparición de exantema en la palma de las
manos y genitales

THIOTEPA
 Agente
alquilante
 Dosis 30 mg cada semana
Efectos colaterales: cistitis, mielosupresion:
leucopenia y trombocitopenia
Doxorrubicina
 Como
agente profiláctico, la ventaja de la
administración intravesical de este
fármaco oscila entre 10 –23%
 No es rara la presencia de cistitis
Bacilo de calmete –guerin
(BCG)

Cepa atenuada de mycobacterium bovis
 Después de la instilación intravesical
se advierten
ulceración de la mucosa y formación de granuloma
donde pueden identificarse LT cooperadores activados e
interleucina 2 en orina
 Retarda la progresión del cáncer de vejiga de alto riesgo
 Régimen de inducción: administración de BCG cada
semana durante 6 semanas seguidas de otras seis sin
administrar. A las 12 semanas, si no se identifica la
presencia de cáncer, el BCG se administra
semanalmente durante tres semanas

Durante mas de seis semanas = inmunosupresion
Efectos colaterales: urgencia y frecuencias urinarias,
cistitis hemorrágica.
Los pacientes con síntomas sistémicos locales ligeros o
moderados deben ser tratados con isoniacina y
300mg diarios y debe reducirse la dosificación de
BCG
Pacientes con síntomas graves deben suspenderse las
instilaciones
Pacientes con fiebre alta prolongada , prostatitis
granulomatosa sintomática o evidencia de infección
sistémica =tx con isoniacida y rifampicina 600mg
Pacientes con signos de sepsis= isoniacida,
rifampicina, etambutol 200mg
Nuevos agentes intravesicales y
tratamientos
ensayos con interferón
,
bopirimina y valrubicina, ya sea solos o
combinados pueden ser eficaces tanto
en pacientes con alto riesgo como en los
que no han respondido al Tx de primera
línea
 Diversos
Resección transuretral
Operación en la que se
emplea un cistoscopio
insertado en la vejiga a
través de la uretra. El
médico luego emplea un
instrumento con una
presilla
pequeña
de
alambre en uno de los
extremos para eliminar el
cáncer para quemar el
tumor con electricidad de
alta
energía
(fulguración).
 Todos
los pacientes a RTU deben
someterse a citoscopia a los 3 meses
 Para los pacientes
que inicialmente
presentaron lesiones solitarias de bajo
grado y que no tuvieron recurrencia a
los tres meses , se sugiere repetir la
citoscopia en un año
Cistectomia parcial
Operación en la que se extrae la parte de
la vejiga donde se encuentra el cáncer.
Puesto que el cáncer de la vejiga a
menudo ocurre en más de una parte de la
vejiga, esta operación se emplea sólo en
aquellos casos en los que el cáncer se
encuentra en solamente un área.
Cistectomia radical

Operación en la que se extrae la vejiga y el
tejido situado alrededor de ésta. En las
mujeres, también se extraen el útero, los
ovarios, las trompas de Falopio, parte de la
vagina y la uretra. En los hombres, la próstata
y las glándulas que producen líquidos que
forman parte del semen (vesículas seminales)
también se extraen al igual que la uretra.
También pueden extraerse los ganglios
linfáticos de la pelvis (disección de ganglios
linfáticos pelvianos).
Quimioterapia
 uso
de medicamentos para destruir las
células cancerosas
Radioterapia
 uso
de rayos X en dosis altas u otros
rayos de alta energía para destruir células
cancerosas y reducir tumores
Tratamiento combinado