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PARTO VAGINAL CON CESÁREA
ANTERIOR
 El parto mediante cesárea es cada vez más
frecuente.
 Aunque el útero tiene mayor riesgo de rotura, el
parto vaginal es posible.
 La cesárea electiva de rutina genera un exceso
de morbi-mortalidad materna y un alto coste
sanitario.
ELECCIÓN DE LA VÍA DEL PARTO
 Antes de la semana 36 se debe informar de los riesgos y beneficios
tanto del parto vaginal tras cesárea anterior como de realizar nueva
cesárea.
 TASA DE ÉXITO DEL PARTO VAGINAL
 Es del 72-76%, llegando al 87-90% si ha habido parto vaginal previo.
 La tasa disminuye si:
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La cesárea anterior fue por desproporción
Si no se dispone de epidural,
Si el anterior fuera cesárea pretérmino
Si el tiempo transcurrido desde la cesárea previa sea inferior a 18 meses
Talla materna baja, raza no blanca o sexo fetal masculino
Necesidad de inducción con oxitocina
Edad materna > 40 años
Peso fetal estimado > 4000 g,
IMC materno > 30,
Embarazo < 40 semanas,
Incisión vertical baja,
Gemelar,
Ningún parto vaginal previo,
Ingreso en trabajo de parto < 4 cm de dilatación.
ELECCIÓN DE LA VÍA DEL PARTO
Por tanto:
 Si no existen contraindicaciones para el parto vaginal, es
razonable el intento de parto por vía vaginal en las
mujeres con cesárea previa (B)
ELECCIÓN DE LA VÍA DEL PARTO
 Riesgos maternos:
Se debe conocer el tipo de incisión uterina de la
cesárea anterior. Si esta fue segmentaria transversa
el riesgo de rotura es bajo y se debe ofrecer una
prueba de parto vía vaginal.
El riesgo de rotura oscila entre el 0.32-0.47% vs
0.03% para la cesárea electiva.
No existen diferencias estadísticamente significativas
en relación con la histerectomía, hemorragia,
transfusión o infecciones entre la vía vaginal y la
abdominal.
ELECCIÓN DE LA VÍA DEL PARTO
Riesgos maternos:
Sí existe mayor mortalidad materna tras cesárea
electiva, aunque valores pequeños (0.013-0.004%).
También aumenta el riesgo de complicaciones serias
en futuros embarazos: a medida que aumenta el
número de cesáreas aumenta el riesgo de acretismo
placentario y de lesiones quirúrgicas (cistotomía:
0.13%, lesión intestinal: 0.13%).
Riesgos perinatales:
Mayor riesgo de mortalidad perinatal por la rotura
uterina ya que provoca una acidosis metabólica
neonatal severa. (0.13% vs 0.05%)
ELECCIÓN DE LA VÍA DEL PARTO
Riesgos perinatales:
No existe suficiente evidencia para valorar los
efectos del parto tras cesárea anterior en cuanto a
encefalopatía hipóxico-isquémica, sepsis, trauma o
resultados neurológicos a largo plazo.
Riesgos y beneficios de la cesárea programada
frente al intento de parto vaginal:
Se debería realizar 370 cesáreas electivas para
evitar una rotura uterina sintomática, 7000 para
prevenir una mortalidad perinatal asociada a rotura
de útero y más de 3000 para evitar una
histerectomía posparto.
ELECCIÓN DE LA VÍA DEL PARTO
PARTO VAGINAL
CESÁREA
PROGRAMADA
VENTAJAS
Mortalidad materna:
0.004%
Rotura uterina:0.03%
Mortalidad
perinatal:0.002%
INCONVENIENTES
Rotura uterina: 0.320.47%
Mortalidad
perinatal:0.13%
Mortalidad materna:
0.013%
Mayor tasa de
acretismo y lesiones
quirúrgicas
DATOS
INSUFICIENTES
Histerectomía,
hemorragia,
transfusión,
infecciones
Encefalopatía
hipóxico-isquémica,
sepsis, trauma por el
parto, resultados
neurológicos
INTENTO DE PARTO VAGINAL TRAS MÁS DE
UNA CESÁREA PREVIA
 La probabilidad de éxito es del 62-89%.
 El riesgo de rotura oscila entre el 0- 3.7%.
 Por tanto:
Tras informar a la paciente, una mujer con dos cesáreas
segmentarias transversas previas sin complicaciones,
con una gestación a término no complicada y sin
contraindicaciones para el parto vaginal, puede
considerarse candidata al parto por vía vaginal, aunque
está asociado con un riesgo de rotura uterina más
elevado (B)
CONTRAINDICACIONES PARA EL PARTO
VAGINAL TRAS UNA CESÁREA PREVIA
 Cesárea corporal o en T invertida.
 Histerotomía o miomectomía previa con entrada
en cavidad uterina.
 Rotura uterina previa.
 Contraindicación para el parto vaginal.
 Tres o más cesáreas previas.
TIPO DE INDUCCIÓN TRAS CESÁREA
ANTERIOR
 La inducción del parto en gestantes con cesárea previa es un
tema controvertido.
 Pero no está contraindicada la inducción.
 Se valorará individualmente cada caso según el Bishop.
 Si el cérvix está en condiciones muy desfavorables, se
ofrecerá opción de cesárea.
 El porcentaje de éxito con una inducción con oxitocina es del
78%
 La amniotomía en la semana 41 tiene un porcentaje de éxito
del 77.9%
 Contraindicado el uso de prostaglandinas por alto incremento
de rotura uterina
 No se realizan inducciones en pacientes con más de 2
cesáreas previas.
MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO
 Durante el trabajo de parto la monitorización
fetal y materna será continua.
 No se requiere evaluar digitalmente la cicatriz
previa si no se sospecha rotura uterina.
 La rotura uterina puede ser:
Sintomática: habituralmente cuando es completa:
serosa+músculo+decidua.
Asintomática
MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO
 Hay que sospecharlo cuando aparece alguno de
los siguientes signos o síntomas:
Palpación de partes fetales
Dolor abdominal agudo sobre cicatriz
Sangrado vaginal
Hematuria
Inestabilidad cardiovascular materna
Alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal
(deceleraciones tardías, bradicardia)
Alteraciones de la dinámica uterina (incoordinación,
aumento de tono o cese de DU)
MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO
 Los factores de riesgo son:
 Grosor uterino: < 3.5 mm de miometrio en sem 36 (riesgo de
dehiscencia del 11.8%), si > 3.5 mm riesgo mínimo.
 No parto vaginal previo (nº de partos vaginales previos 0, 1,
2, 3 ; rotura uterina: 1.6%, 0.3%, 0.2% y 0.35%)
 Endometritis postcesárea
 Procedimientos invasivos de monitorización.
 Podría prevenirse: con doble histerorrafia (0.5% vs 3.1%
con cierre único pero supone mayor tiempo quirúrgico,
mayor dolor y mayor sangrado.
MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO
 INDICACIONES DE CESÁREA URGENTE CON
CESÁREA ANTERIOR:
PARTO ESTACIONADO/FALTA DE PROGRESIÓN
DE PARTO:
 Se considerará cuando habiéndose establecido condiciones
de trabajo activo de parto, hayan transcurrido TRES horas
sin progresión de la dilatación.
FRACASO DE INDUCCIÓN:
 Cuando tras NUEVE horas de dinámica uterina no se hayan
alcanzado condiciones establecidas de parto.
MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO
DESPROPORCIÓN PELVI-FETAL:
En cualquiera de las dos circunstancias siguientes:
• Cuando en dilatación completa, dinámica activa y pujos
dirigidos, el punto guía de la presentación no pase del
tercer plano tras un periodo de tiempo que será diferente
según lleven analgesia epidural o no:
 En mujeres sin analgesia epidural una hora
 En mujeres con analgesia epidural hora y media
• Cuando exista imposibilidad de extraer el feto por vía
vaginal tras una prueba de parto fallida.
PROTOCOLO DE PARTO VAGINAL CON CST
ANTERIOR EN EL HOSPITAL VIRGEN DE LOS
LIROS DE ALCOI
 CITACIÓN DE LAS PACIENTES:
 Las pacientes con cesárea anterior que acuden a la última ecografía en
la consulta nº 14 de dicho hospital serán remitidas a la consulta de
fisiopatología fetal en la sem 36 de 12:00 a 14:00h para realizar una
entrevista con el obstétra responsable, el cual valorarási procede
cesárea electiva o por el contrario se puede intentar un parto vaginal,
se le explicarán los riesgos y beneficios de una u otra opción y se
firmará el CI. (Se citarán como máximo 4 pacientes por día y de lunes a
miercoles).
 En el caso que se decida cesárea electiva: ésta se programará a partir
de la sem 39.
 En el caso que se decida intentar parto vaginal se citaran a monitores
en la sem 39.
 Llegada la semana 41 si la paciente no se ha puesto de parto se
ingresará y se valorará el Bishop. Si Bishop > 6 estimulación, si Bishop
< 6 se realizará cesárea electiva.