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Apoyo Post Resucitación
2005 - 2007
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Introducción
• Potencial importante para disminuir:
- Mortalidad a corto plazo por inestabilidad
hemodinámica y falla orgánica múltiple.
- Mortalidad a largo plazo por daño
cerebral.
• Conocimiento de las anormalidades
hemodinámicas, neurológicas y
metabólicas.
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Introducción
• Objetivos:
- Optimizar la función cardiopulmonar y la perfusión
sistémica, especialmente hacia al cerebro.
- Transportar al paciente del prehospitalario a un hospital
(DU) y continuar el manejo adecuado con el personal y
equipo apropiado (UCI).
- Tratar de identificar la causa.
- Instaurar medidas para prevenir su recurrencia.
- Instituir medidas encaminadas a mejorar la sobrevida a
largo plazo y neurológicamente intacta.
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Mejorar resultados Post
Resucitación
• Componente importante de SCVA.
• La mortalidad sigue alto después de haber
recuperado el pulso y la estabilización
inicial.
• El pronóstico durante las primeras 72 hrs.
es incierta.
• Los sobrevivientes al paro cardiaco tienen
el potencial de continuar una vida normal.
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Mejorar resultados Post
Resucitación
• Los RP deben:
- Optimizar el apoyo hemodinámico,
respiratorio y neurológico.
- Identificar y tratar las posibles causas del
paro cardiaco.
- Monitorear la temperatura corporal y
tratar las alteraciones en la regulación
térmica y metabólica.
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Recuperación del pulso
• El principal objetivo es la restauración de
la perfusión a órganos y tejidos.
• Se debe considerar y tratar las causas del
paro cardiaco y las consecuencias de
cualquier alteración por hipoxia, isquemia
o reperfusión.
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Recuperación del pulso
• En la mayoría de los casos la acidosis
mejora espontáneamente con se restaura
una ventilación y perfusión adecuada.
• La restauración de la presión sanguínea y
el mejoramiento del intercambio de gases
no asegura la sobrevida y la recuperación
funcional.
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Recuperación del pulso
• Se puede desarrollar impacto miocárdico
importante e inestabilidad hemodinámica.
• Requiere soporte vasopresor.
• Muchas muertes post resucitación
suceden dentro de las primeras 24 hrs.
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Recuperación del pulso
• El paciente pudiera estar conciente,
respondiendo, y respirando
espontáneamente.
• El paciente inicialmente pudiera estar
comatoso, pero con potencial para una
completa recuperación (20% de estos
permanecen intactos neurológicamente al
año).
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Recuperación del pulso
• Los mejores cuidados post resucitación
para todos los sobrevivientes de paro
cardiaco aún no se han determinado.
- Vía aérea.
- Ventilación / Oxigenación.
- Monitoreo de signos vitales.
- Acceso venoso funcional.
- Identificación y manejo de las causas.
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Recuperación del pulso
• El médico debe evaluar al paciente
frecuentemente y tratar las anormalidades
en signos vitales o arritmias cardiacas.
• Solicitar los estudios necesarios.
• Identificar y tratar cualquier anomalía
cardiaca, electrolítica, toxicológica,
pulmonar o neurológica que pudiera
precipitar un paro cardiaco.
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Recuperación del pulso
• Recordar las “6 H’s” para que la “ATINES”
• Después de la evaluación y estabilización
inicial de la vía aérea y la circulación,
trasladar al paciente a una unidad de
cuidados especiales (UCI).
• Al ser transportado a estas unidades, el
paciente debe ser acompañado de
personal entrenado y equipado para
resucitación.
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Regulación de la temperatura
• Hipotermia.
• La hipotermia permitida (permitir una leve
hipotermia de <33ºC que se desarrolla
espontáneamente después del paro cardiaco).
• La hipotermia inducida en forma activa.
• Mejora los resultados en paro cardiaco por FV
en el prehospitalario.
• Pacientes que siguieron comatosos después de
recuperar el pulso.
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Regulación de la temperatura
• Se necesitan mas estudios para poder
seleccionar a los pacientes quienes, después de
paro cardiaco han recuperado el pulso, son
candidatos idóneos para la inducción de
hipotermia.
• Complicaciones incluyen:
- Coagulopatías
- Arritmias.
- Neumonia y sepsis.
- Hiperglucemia.
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Regulación de la temperatura
• La inducción a la hipotermia puede durar
horas.
• Se debe mantener un monitoreo estrecho.
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Regulación de la temperatura
• Los RP no deben recalentar a un paciente
hemodinamicamente estable que haya
desarrollado una leve hipotermia (>33ºC)
después de resucitación de paro cardiaco.
• La hipotermia leve puede mejorar los
resultados neurológicos y es bien tolerada
sin riesgos importantes.
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Regulación de la temperatura
• Los pacientes inconcientes con pulso
después de paro cardiaco y RCP
prehospitalrio, deben ser enfriados entre
32ºC a 34ºC durante 12 a 24 hrs cuando
el ritmo inicial fue FV (Clase lla).
• Puede hacerse lo mismo con pacientes
que presentaron paro cardiaco por otro
ritmo no FV (Clase llb)
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Regulación de la temperatura
• Hipertermia.
• Después de la RCP, puede provocar un
desequilibrio entre el aporte y la demanda
de O2 y alterar la recuperación del tejido
cerebral.
• Debido a que la hipertermia puede
deberse a la lesión cerebral, puede ser
difícil controlarla con antipiréticos
convencionales.
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Regulación de la temperatura
• Varios estudios en humanos han
demostrado que pacientes con fiebre y
sufren paro cardiaco presentan peores
resultados neurológicos.
• Por lo tanto, el RP debe monitorear la
temperatura corporal del paciente
después de la resucitación y EVITAR LA
HIPERTERMIA.
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Control de la Glucemia
• Control de la glucemia.
• Es muy probable que el paciente post
resucitado presente anormalidades electrolíticas
perjudiciales para su recuperación.
• Muchos estudios han documentado que la
hiperglucemia post resucitación resulta en
pobres resultados neurológicos.
• No se ha demostrado que el control de la
glucosa altere los resultados finales.
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Control de la Glucemia
• Un estudio de Van den Berghe si
demostró que el control estrecho de la
glucemia utilizando insulina redujo la
mortalidad en pacientes críticamente
enfermos con ventilación mecánica.
• No se enfocó sobre pacientes post
resucitación.
• Pero el efecto del control de la Glucemia
sobre los resultados es muy sugestivo.
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Control de la Glucemia
• Mejoró la sobre vida.
• Disminuyó la mortalidad por infecciones
(Un problema común en pacientes post
resucitación).
• En pacientes comatosos, son menos
aparentes los signos de hipoglucemia.
• Se debe monitorear la glucemia para
evitar la hipoglucemia al tratar la
hiperglucemia.
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Control de la Glucemia
• Los RP deben mantener un estricto
control de la glucemia en la etapa post
resucitación.
• Se requieren mas estudios para
determinar el nivel de glucosa que
requiere terapia insulínica, el nivel de
glucosa deseado, y los resultados del
control estricto de la glucemia en
pacientes post resucitación.
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Evaluación y soporte a órganos
específicos.
• Después de recuperar el pulso, los
pacientes pueden permanecer comatosos
durante periodos variables.
• Si la ventilación no existe o es
inadecuada, se puede requerir ventilación
asistida a través de un tubo endotraqueal
u otra vía aérea avanzada.
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Evaluación y soporte a órganos
específicos.
• El estado hemodinámico puede prenetar
anomalías en:
- Frecuencia cardiaca.
- Ritmo.
- Tensión sanguínea sistémica.
- Perfusión a órganos
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Evaluación y soporte a órganos
específicos.
• Los médicos deben prevenir, detectar y
manejar la hipoxia e hipotensión para
evitar exacerbar el daño neurológico.
• Deben determinar el estado post
resucitación de cada órgano / sistema y
brindar apoyo funcional necesario.
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Aparato respiratorio
• Después de recuperar el pulso, el paciente
puede presentar disfunción respiratoria.
• Algunos pacientes seguirán dependiendo de la
ventilación mecánica y requerirán una FiO2%
más alta.
• Los médicos deben realizar una exploración
exhaustiva, incluyendo Rx para corroborar la
correcta colocación del tubo ET y ya presencia
de otras alteraciones cardiopulmonares
relacionadas a la RCP.
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Aparato respiratorio
• Se debe ajustar el ventilador (de acuerdo
a sus capacidades u funciones)
basándose en:
- Las condiciones del paciente.
- Gases arteriales.
- Frecuencia ventilatoria.
- Esfuerzo respiratorio.
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Aparato respiratorio
• Conforme la ventilación espontánea del
paciente se torna más eficiente, el nivel de
soporte ventilatorio debe reducirse hasta que el
paciente presente ventilación espontánea
adecuada.
• Si el paciente sigue necesitando
concentraciones altas de O2, se debe
determinar si la causa es pulmonar o cardiaca y
guiar el manejo en forma acorde.
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Aparato respiratorio
• Existe debate en cuanto al tiempo que un
paciente que requiere soporte ventilatorio
debe permanecer sedado.
• Hasta la fecha existe poca evidencia para
guiar esta terapéutica.
• Un estudio demostró una relación entre la
sedación y el desarrollo de neumonía en
pacientes intubados, dentro de las
primeras 48 horas.
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Aparato respiratorio
• El estudio no fue diseñado para investigar
la sedación como factor de riesgo para el
desarrollo de neumoniá o muerte en
pacientes en paro cardiaco.
• Hasta el momento faltan evidencia para
hacer recomendación a favor o en contra
de un tiempo de sedación y/o bloqueo
neuromuscular en pacientes post paro
cardiaco (Clase indeterminada).
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Aparato respiratorio
• El uso de agentes paralizantes debe
mantenerse al mínimo ya que interfieren
con la evaluación neurológica extensa
durante 12 a 71 hrs después de recuperar
el pulso.
• Se pudiera requerir la sedación para tratar
los temblores musculares durante la
hipotermia. Si continúan, considerar el
bloqueo neuromuscular.
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Parámetros ventilatorios
• La hipocapnia (PCO2 < 35 mmHg) puede
reducir el flujo cerebral (Vasoconstricción).
• Después del paro cardiaco, la
restauración de la circulación resulta en
una respuesta de flujo hiperémico inicial
que dura entre 10 a 30 minutos, seguido
de un periodo más prolongado de flujo
bajo.
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Parámetros ventilatorios
• Durante el periodo de bajo flujo, puede
suceder un desequilibrio entre el aporte y
la demanda de O2.
• Si se hiperventila al paciente en esta
etapa (eliminación de CO2 = Hipocapnia)
la vasoconstricción cerebral empeorará el
bajo flujo al cerebro provocando isquemia
cerebral.
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Parámetros ventilatorios
• No hay evidencia que la hiperventilación
protege al cerebro u otros órganos vitales
de mayor daño después del paro cardiaco.
• Safar et al proporcionaron evidencia de
que la hiperventilación puede empeorar el
estado neurológico final.
• La hiperventilación también incrementa la
presión en las vías aéreas (auto PEEP).
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Parámetros ventilatorios
• Incrementando las presiones venosas
cerebrales e intracraneales.
• Esto lógicamente reduce el flujo cerebral.
• La ventilación debe dirigirse a mantener
niveles normales de PCO2.
• La hiperventilación rutinaria es perjudicial
(Clase lll).
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Aparato cardiovascular
• Tanto la Isquemia como la reperfusión
después de paro cardiaco y desfibrilación
pueden provocar impacto miocárdico y
disfunción que dura varias horas pero
mejoran con vasopresores.
• Los marcadores cardiacos pueden
elevarse tanto en IAM o disminución del
flujo durante paro cardiaco y RCP.
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Aparato cardiovascular
• Es común la inestabilidad hemodinamica
después del paro cardiaco.
• Si persiste por mas de 24 hrs, puede llevar a la
falla organica multiple y muerte.
• Despues de la resucitación se debe evaluar:
- EKG.
- Rx.
- Examenes de lab (Electrolitos y marcadores).
- Ecocardiogramas (antes de 24 hrs).
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Aparato cardiovascular
• Considerar el monitoreo invasivo.
• Administración de líquidos y agentes
vasoactivos.
• Titular según la respuesta.
• No se ha determinado la presión
sanguínea ni los parámetros
hemodinámicas con mayor índice de
sobrevida.
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Aparato cardiovascular
• El paro cardiaco y la sepsis provocan
lesión isquémica y disfunción
multisistemica.
• La sobrevida se debe a una disminución
en el colapso hemodinámico agudo.
• Se debe tratar de normalizar el contenido
y transportación de O2.
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Aparato cardiovascular
• No se ha demostrado que el uso de
corticosteroides suplementarios mejoran
la hemodinamia o sobrevida en pacientes
que desarrollan insuficiencia adrenal
debido a paro cardiaco.
• Se necesitan mas estudios.
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Aparato cardiovascular
• Aunque el paro cardiaco puede suceder
por alguna arritmia, no se ha demostrado
si los agentes antiarrítmicos sean
benéficos o perjudiciales después de la
resucitación.
• Ni a favor ni en contra.
• Pudiera ser útil continuar una infusión de
la droga que produjo el retorno del pulso
(clase indeterminada).
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Aparato cardiovascular
• Dados los efectos cardioprotectores de los
agentes B-bloqueadores en ECC, su uso
pudiera ser prudente en el periodo post
resucitación (si no hay contraindicaciones).
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Sistema Nervioso Central
• Un paciente con cerebro sano y funcional
es la meta de la RCP-C.
• Siguiendo el retorno del pulso, después de
un corto periodo de hiperemia, el flujo
cerebral se reduce como resultado de la
disfunción microvascular.
• Esto sucede aunque la PPC es normal.
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Sistema Nervioso Central
• El soporte neurológico del paciente
inconciente incluye medidas para mejorar
la PPC manteniendo una TAM normal y
ligeramente elevada, y reduciendo la PIC
si está elevada.
• La hipertermia y las convulsiones
incrementan la demanda de O2
• Considerar la hipotermia.
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Sistema Nervioso Central
• Las convulsiones presenciadas deben
controlarse rápidamente.
• Instalar terapia anticonvulsivante continua
(Clase lla)
• La profilaxis anticonvulsivante carece de
estudios que la apoyen (Clase
indeterminada).
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Factores Pronósticos
• Después de la resucitación del paro
cardiaco, ¿Qué?....
• No hay datos predictivos.
• Datos clínicos iniciales y las escalas son
de poco valor.
• Los reflejos motores y del tallo cerebral
dentro de las primeras 12 a 72 hrs. dan
una idea del pronóstico.
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Sistema Nervioso Central
• La ausencia de respuesta cortical bilateral
a los potenciales somato sensoriales
evocados del nervio mediano
pronosticaban pobres resultados en
pacientes comatosos después de 72 hrs
de paro cardiaco (Insulto hipóxico e
isquémico).
• Tiene, pues, valor predictivo.
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Sistema Nervioso Central
• 5 signos ominosos (4 de 5 a las 24 hrs):
- Ausencia del reflejo corneal a las 24 hrs.
- Ausencia de reflejo pupilar a las 24 hrs.
- Ausencia del reflejo de retiro al dolor a
las 24 hrs.
- Ninguna respuesta motora a las 24 hrs.
- Ninguna respuesta motora a las 72 hrs.
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Sistema Nervioso Central
• Un electroencefalograma también puede
ser predictivo a las 24 a 48 hrs después
de la resucitación.
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Otras Complicaciones
• Sepsis.
• Insuficiencia renal.
• Pancreatitis.
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Resumen
• El periodo post resucitación se caracteriza
por inestabilidad hemodinámica y
anormalidades laboratoriales.
• La terapia hipotérmica se está evaluando.
• Todos los órganos y sistemas están en
peligro y deben evaluarse y monitorearse
en forma contínua.
• Evaluar, detectar y manejar!
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