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ACTUALIZACIÓN EN EL
TRATAMIENTO DE LA
NEFROPATÍA LÚPICA
Sección de Nefrología
Hospital “Virgen de los Lirios” de Alcoy
Octubre 2013
Tipos de Nefropatía Lúpica
CLASES I, II (mesangiales) y VI (esclerosis)
Sin tratamiento inmunosupresor específico
Tratamiento general del LES y de manifestaciones extrarrenales
CLASES III y IV (proliferativas) y V (membranosa)
Indicación de tratamiento inmunosupresor:
- Fase de inducción
- Fase de mantenimiento
Tratamiento de la Nefropatía Lúpica
• Revisión bibliográfica: desarrollo de las
distintas pautas de inmunosupresión
• Evidencia y Recomendaciones: Guías
• Protocolos actuales de tratamiento
Evolución a largo plazo
de varias pautas de
tratamiento:
1) Prednisona aislada
(1 mg/kg/d y post descenso)
2) AZT oral (hasta 4 mg/kg/d)
3) CFM oral (hasta 4 mg/kg/d)
4) AZT/CFM (1:1 mg/kg/d)
5) CFM iv trimestral
(0.5 – 1 gr/m2SC)
CONCLUSIONES:
1) A largo plazo, las pautas de tratamiento basadas exclusivamente en corticoides
tienen unos resultados inaceptables.
2) La pauta de Ciclofosfamida intravenosa es la que obtiene los mejores resultados
en términos de beneficio – riesgo.
Boumpas DT et al. Controlled trial of pulse methylprednisolone versus
two regimens of pulse cyclophosphamide in severe lupus neprhritis.
The Lancet 1992
Pulsos mensuales de 1 gr. iv de MetilPRD vs pulsos mensuales de CFM
+/- tras 6 meses continuar con pulsos trimestrales de CFM (24 meses)
PAUTA NIH:
INDUCCIÓN: 6 ciclos mensuales de CFM iv (0.5 – 1 gr/m2SC) + 0.5 mg/kg/d PRD
MANTENIMIENTO: 6 ciclos trimestrales de CFM iv + 10 – 5 mg/d PRD
ECR sobre 59 pacientes con NL clase III y IV que recibieron pauta
de inducción con 4 - 7 ciclos de CFM 0.75 gr/m2SC (0.5-1), 3 pautas
de mantenimiento durante 24 – 30 meses (seguimiento max. 72 m):
1. CFM ciclos trimestrales
2. AZT 1 – 3 mg/kg/d
3. MMF 0.5 – 3 gr/d
Supervivencia del paciente
5 exitus de causa infecciosa
SV Libre de muerte o insuficiencia renal
SV Libre de recidiva
Mayor tasa de efectos adversos en el grupo CFM vs AZT y MMF
(hospitalizaciones, tasa de infecciones, amenorrea, naúseas y vómitos)
Estudios americano e internacional que
muestran eficacia y perfil de seguridad
similares de micofenolato vs ciclofosfamida iv
en la remisión de la nefropatía lúpica.
Sin embargo:
 Estudios a corto plazo
 Formas menos graves
 Diferencias étnicas
 Dosis de MMF utilizadas
Riesgo significativo de desarrollo de neoplasias a partir de
20 gr. de dosis acumulada de ciclofosfamida.
Sin diferencias en
la evolución de la
función renal o de
la proteinuria ni en
el tratamiento de
mantenimiento
Un tercio de los
pacientes tratados
con “dosis bajas”
precisó repetir al
menos un nuevo
ciclo de CFM
FALLO DE TRATAMIENTO:
(OBJETIVO PRIMARIO COMPUESTO):
Muerte
Mejores resultados
ESRD
con MMF vs AZT
Creatinina x 2
Recidiva renal
Necesidad de tratamiento de rescate
Sin diferencias significativas en la tasa
de efectos secundarios, aunque un
mayor número de pacientes con AZT
precisaron la retirada del fármaco
(39.6% vs 25.2%, p < 0.02)
Guía KDIGO
Guía S.E.N.: Tratamiento de inducción
Guía S.E.N.: Tratamiento de inducción
Guía S.E.N.: Tratamiento de mantenimiento
Guía S.E.N.: Tratamiento de mantenimiento
USO SISTEMÁTICO DE HIDROXICLOROQUINA EN LES
(ESTUDIOS PROSPECTIVOS y RETROSPECTIVOS):
Mejor evolución de la función renal
Disminuye el riesgo de brotes lúpicos
Menor tasa de eventos cardiovasculares y trombóticos
Incluso menor tasa de mortalidad
Pauta NIH: Tratamiento de inducción en formas severas
Inicio con 1 mg/kg/d de prednisona oral (max. 60 mg/d) en pauta
descendente hasta alcanzar 10 mg/d al finalizar la pauta de inducción (6
meses). En formas extracapilares ó con insuficiencia renal, precedida de
tres bolos de 500 - 1000 mg (15 mg/kg) de metilprednisolona en tres días
consecutivos.
Seis ciclos mensuales de 0.75 gr/m2SC (0.5 - 1) de CFM iv
• En hospital de día, revisión hemograma previo
• Perfusión en Y de MESNA +/- pauta de hidratación
• Antiemético (ondansetrón o ganisetrón) +/- metilprednisolona iv
Asociado a tratamiento domiciliario con:
• Cotrimoxazol (Septrin Forte®: 1 comp 3 días/sem)
• Hidroxicloroquina (Dolquine®: 1-2 comp/día)
• Valorar antifúngicos: nistatina ó fluconazol
Pauta NIH: Ajuste de dosis
Control NADIR: hemograma a las 2 semanas (10 - 14 días)
En obesos, calcular la SC para el peso ideal, o iniciar con
0.5 gr/m2SC.
Ajuste en función de función renal y edad:
Ajuste según hemograma del NADIR:
Pauta Eurolupus:
Tratamiento de inducción en caucásicos sin compromiso vital
Tres bolos de 750 mg de metilprednisolona en tres días
consecutivos, continuando con 0.5 mg/kg/d de prednisona oral en
pauta descendente hasta alcanzar 10 mg/d al finalizar la pauta de
inducción (3 meses).
Seis ciclos quincenales de 500 mg (3 gr dosis total) de CFM iv
• En hospital de día, revisión hemograma previo
• No precisa profilaxis con MESNA ni hidratación
• Antiemético (ondansetrón o ganisetrón)
Asociado a tratamiento domiciliario con:
• Cotrimoxazol (Septrin Forte®: 1 comp 3 días/sem)
• Hidroxicloroquina (Dolquine®: 1-2 comp/día)
• Valorar antifúngicos: nistatina ó fluconazol
No precisa controles interciclos
Pauta de micofenolato:
Tratamiento de inducción en formas menos severas
 Inicio con 1 mg/kg/d de prednisona oral en pauta descendente hasta
alcanzar 10 mg/d al finalizar la pauta de inducción (6 meses).
 Inicio con 500 mg/12 horas de micofenolato mofetil (ó 360 mg de
micofenolato mofetil), ascenso semanal de 500 mg/d hasta dosis máxima
de 3 gr/d en dos dosis.
• Tratamiento domiciliario
• Dosis dependiente de la tolerancia gastrointestinal, control periódico de
recuento leucocitario
• Aumento significativo de intolerancia y efectos secundarios (infecciones) al
pasar de 2 a 3 gr/d.
 Asociado a tratamiento domiciliario con:
• Cotrimoxazol (Septrin Forte®: 1 comp 3 días/sem)
• Hidroxicloroquina (Dolquine®: 1-2 comp/día)
• Valorar antifúngicos: nistatina ó fluconazol
Pauta de mantenimiento
 Micofenolato mofetil entre 2 y 1.5 gr/d de inicio en dos
dosis, tras dos semanas de la última dosis
ciclofosfamida
y
tras
confirmar
ausencia
leuco/neutropenia.
de
de
• Reducción cada 6 meses, en función de la respuesta, hasta
mantenimiento de 1 gr/d.
• Mantener un mínimo de 24 - 36 meses.
ó
 Azatioprina 1.5-2 mg/kg/d.
 Mínima dosis de esteroides tolerada (≤ 7.5 mg de PRD
sin efectos secundarios significativos).
Pautas alternativas
 Anticalcineurínicos (ciclosporina ó tacrolimus), posibilidad de
asociar a MMF y PRD:
• Escasa experiencia a largo plazo.
• Alta tasa de recidiva tras suspensión.
• Utilidad en determinados casos de nefropatía membranosa
 Rituximab (antiCD20):
• Estudio LUNAR: asociado a MMF y PRD, mayor tasa de respuesta
clínica (sin significación estadística) y serológica sin mayor tasa de
efectos secundarios severos.
• Reservar para formas más graves refractarias a CFM y MMF
 Embarazo:
• Contraindicados tanto CFM como MMF
• PRD a bajas dosis (+/- AZT) y AAS 100 mg/d
Seguimiento
 Tratamiento asociado:
• Hidroxicloroquina , AAS 100 mg/d en APL ó antiCPL positivo
• IECA ó ARAII en hipertensión arterial ó proteinuria
• Control de lípidos con estatinas
• Calcio y vitamina D (25OH), bifosfonatos en postmenopausia
 Seguimiento clínico/analítico de la remisión:
• Manifestaciones extrarrenales
• Función renal, proteinuria, sedimento urinario
• Complemento
 Seguimiento serológico:
• ANA
• antiDNA
• APL, anticardiolipina