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ABORDAJE FAMILIAR BREVE
Módulo 3 Pacientes somatomorfos y difíciles
CONCEPCIÓN - CHILE
Marzo 2005
JOSÉ LUIS RODRÍGUEZ-ARIAS PALOMO
Dr. en Psicología
Hospital “Virxe da Xunqueira”
C/ Recheo s/n 15270 Cee - A Coruña
[email protected]
rodarias @correo.cop.es
¿QUÉ MANTIENE EL PROBLEMA?
 Los Beneficios Secundarios del síntoma.
 Algún patrón de refuerzos inapropiados.
 Algún conflicto personal de naturaleza inconsciente.
 Una necesidad de atención social, o de control, o
poder.
 Algún conflicto en la estructura de la familia.
 Las Soluciones intentadas son ineficaces.
¿QUÉ ES UN PROBLEMA?
QUEJA
“SOLUCIONE
S
INEFICACES”
IMPOSIBILIDAD DE RESOLVER
INFORMACIÓN DE LA FAMILIA
Q
U
E
J
A
S
O
L
U
C
I
O
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S
I
N
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T
A
D
A
S
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X
C
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P
C
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N
E
S
SOLUCIONES
O
B
J
E
T
I
V
O
S
CONSTRUIR UN
CÍRCULO VICIOSO
A
B
DENOMINADORES COMUNES DE
LAS SOLUCIONES INTENTADAS
INTENTAR FORZAR
ALGO QUE SÓLO
PUEDE OCURRIR
ESPONTÁNEAMENTE
CONFIRMAR LAS
SOSPECHAS DEL
ACUSADOR MEDIANTE
LA AUTODEFENSA
INTENTAR DOMINAR
UN ACONTECIMIENTO
TEMIDO
APLAZÁNDOLO
INTENTAR LLEGAR A
UN ACUERDO
MEDIANTE OPOSICIÓN
INTENTAR CONSEGUIR
SUMISIÓN MEDIANTE
LA “LIBRE ACEPTACIÓN”
CÓMO DISEÑAR TAREAS
¿Es la situación vaga?
Sí
Prescripción “de fórmula”
No
Sí
¿Hay un proyecto
conjunto de trabajo?
No
¿Hay un objetivo?
Sí
¿Hay excepciones?
No
Prescripción centrada
en el objetivo
Sí
¿Están relacionados
objetivo y excepciones?
Sí
¿La excepción es
deliberada?
Sí
Prescripción tipo
“hágalo más”
No
Prescripción del tipo
“haga algo diferente”
No
Prescripción
de “predicción”
No
Sin tarea
INTERVENCIÓN DESDE LAS
SOLUCIONES INTENTADAS
FORZAR LO
ESPONTÁNEO
DOMINAR APLAZANDO
- Prescripción síntoma.
- Redefinir el síntoma
como algo positivo.
- Enfrentarse y fracasar.
-Divulgar en lugar de ocultar.
CONFIRMAR AL
AUTODEFENDERSE
“SOLUCIONES
INTENTADAS”
ACORDAR MEDIANTE
OPOSICIÓN
- Confirmar sospechas.
- Interferir comunicación.
GIRO DE 180º
- Maniobras sumisivas.
- Utilizar la “resistencia”
SOMETER MEDIANTE
“LIBRE ACEPTACIÓN”
- Peticiones directas y claras
- Dar autonomía/libertad.
LA SOLUCIÓN AL PROBLEMA DE
LA FAMILIA ES:
 LO QUE YA ESTÁ
RESOLVIENDO EL PROBLEMA
(EXCEPCIONES)
 LO CONTRARIO DE LO QUE
LO MANTIENE (SOLUCIONES
INTENTADAS)
PRIMERA ENTREVISTA
RECOGIDA DE INFORMACIÓN











Fecha de la consulta y asistentes.
Objetivos:
Queja:
Atribuciones
Soluciones Intentadas:
Cambio Pretratamiento:
Excepciones:
Comprador:
Comentarios/Intervenciones Terapéuticas:
¿Qué mantiene el problema?
Intervención.
 Elogio:
 Prescripción:
ENTREVISTAS SUCESIVAS
RECOGIDA DE INFORMACIÓN
 Fecha, número de sesión y asistentes.
 Modalidad de cumplimiento de la
tarea.
 Mejoría
 Punto de vista del sistema terapéutico.
 Punto de vista del sistema familiar.
 Contenidos de la sesión.
 Comentarios/intervenciones
terapéuticas.
 Intervención.
 Elogio:
 Prescripción:
MODALIDADES DE
COOPERACIÓN
LITERAL
Dar
prescipciones
directas.
MODIFICADA
Dar
prescipciones
amplias,
modificables
o con distintas
alternativas.
OPUESTA
Prescribir lo
opuesto.
VAGA
Dar
prescipciones
Vagas.
Narrar
historias.
NULA
No prescribir.
Informar con
metáforas o
historias como
otros
resolvieron
sus problemas.
Quien se queja y lo pasa mal es el cliente/paciente; es él, por tanto, el más
interesado en colaborar con el terapeuta para conseguir sus propios objetivos.
ABORDAJE FAMILIAR BREVE
Módulo 3 Pacientes somatomorfos y difíciles
CONCEPCIÓN - CHILE
Marzo 2005
JOSÉ LUIS RODRÍGUEZ-ARIAS PALOMO
Dr. en Psicología
Hospital “Virxe da Xunqueira”
C/ Recheo s/n 15270 Cee - A Coruña
[email protected]
rodarias @correo.cop.es
PACIENTES DIFÍCILES
 El trastorno de personalidad: inestabilidad, sensación de vacío,
automutilación, extremista.
 Falsos embarazos.
 Los que basan su mejoría en el cambio de los demás.
 La infidelidad de la pareja.
 Dificultades de inserción.
 Los que insisten en dolencias físicas.
 Los oposicionistas.
 Los adictos a comer en exceso.
 Las amenazas de suicidio.
 Cuando hay beneficios secundarios.
 Las adiciones: rehabilitarse de algo que produce placer.
 Anorexia.
PACIENTES DIFÍCILES
 Los policonsultantes.
 Los problemas socioeconómicos
 Los pacientes rehenes.
 Pacientes extremadamente sometidos.
 La mujer climatérica.
 Los que se presentan victimizados.
 Los que tienen poca adherencia al tratamiento.
 Los pacientes terminales.
 Los que piensan que saben más que el terapeuta.
 Las psicosis: con ideas delirantes.
 Los pesimistas.
 Los polidemandantes.
 Los hipocondríacos
PACIENTES DIFÍCILES
 Los que abandonan el tratamiento.
 Los culpabilizados moralmente.
 Los farmacodependientes.
 Los que se oponen al tratamiento por sus creencias.
 El abuso sexual en niños.
 El duelo.
 Los embarazos adolescentes no deseados.
PACIENTES DIFÍCILES
 Riesgo para la vida.
 Violencia doméstica.
 Riesgo de suicidio.
 Trastornos de alimentación.
 Juicio de realidad alterado.
 Dificultades en la Relación Terapéutica.
 El comprador fingido.
 El paciente restrictivo.
 Pacientes que se sitúan en el límite de los conocimientos
profesionales.
 Pacientes hiperfrecuentadores
 Pacientes pluridemandantes.
 Pacientes somatomorfos.
LÍMITE DE CONOCIMIENTOS
Pacientes hiperfrecuentadores.
Pacientes pluridemandantes.
Pacientes somatomorfos.
PROCESO GENERAL
SÍNTOMAS
FÍSICOS
ACUDE AL
MÉDICO
LA FAMILIA TOMA PARTIDO
POR EL PACIENTE O POR EL
MÉDICO. ROL DE MEDIADOR.
SI EL MÉDICO MANTIENE EL
DIAGNOSTICO “FUNCIONAL”:
RELACIÓN DE DESCONFIANZA;
SI TRATAMIENTO SINTOMÁTICO:
CONFIRMA LAS SOSPECHAS DEL
PACIENTE, CADA VEZ MÁS
INCOMPRENDIDO.
EXPLORACIONES
NECESARIAS: NIEGA
PATOLOGÍA ORGÁNICA,
DIAGNÓSTICO FUNCIONAL
NO ENTIENDE. VUELVE A
QUEJARSE
RELACIÓN DE
DESCONFIANZA
TR. POR SOMATIZACIÓN
 Criterios DSM IV.
 A: Múltiples síntomas físicos, antes de los 30 años y
que persiste varios años.
 B: 4 síntomas dolorosos, 2 gastrointestinales, 1
sexual y 1 pseudoneurológico.
 C: No presencia de enfermedad médica conocida o si
la hay el grado de afectación es excesivo.
 D: Los síntomas no son ni intencionales, ni
simulados.
 Tr. Somatomorfo Indiferenciado:
 Mismos criterios que para el trastorno por
somatización, pero menos exigentes.
TR. DE CONVERSIÓN
 Criterios DSM IV.
 A: Síntomas que afectan a funciones motoras
voluntarias o sensoriales
 B:
“Se
considera
que
los
factores
psicológicos están asociados al síntoma o
al déficit debido a que el inicio o la
exacerbación del cuadro vienen precedidos
por conflictos u otros desencadenantes”
 C: No intencional, ni simulado.
 D: No presencia
conocida.
de
enfermedad
médica
TR. POR DOLOR
Criterios DSM IV.
 A: Dolor en una o más zonas del
cuerpo.
 B: Malestar clínicamente significativo.
 C: “Se estima que los factores
psicológicos desempeñan un papel
importante en el inicio, la gravedad,
la exacerbación o la persistencia del
dolor.
 D:
No
simulado,
intencionadamente.
ni
producido
INTERVENCIONES ESPECÍFICAS
 Soluciones ineficaces: “El intento de llegar a
un acuerdo mediante oposición.”
 Aceptar las quejas y reconocer las propias
limitaciones.
 Mantener y mejorar la calidad de vida a
pesar del malestar orgánico.
 Colocar el malestar en un lugar que no
moleste.
 Trabajar con las excepciones.
HIPOCONDRÍA
 Miedo a tener alguna enfermedad grave.
 La preocupación persiste a pesar de las
exploraciones
y
explicaciones
médicas
apropiadas.
 No delirante
 Malestar clínicamente significativo.
DISMÓRFICO CORPORAL
Criterios DSM IV.
 A:
“Preocupación
por
algún
defecto
imaginado del aspecto físico. Cuando hay
leves anomalías físicas, la preocupación es
excesiva”
 Malestar
clínicamente
significativo.
presencia de otro trastorno.
No
INTERVENCIONES ESPECÍFICAS
 Soluciones Ineficaces:
 “La confirmación de las sospechas del acusador
mediante la autodefensa”
 “El intento de dominar un acontecimiento temido
aplazándolo”
 Confirmar
las
sospechas
con
la
natural
incertidumbre de lo humano.
 Confirmar, aumentar en forma benevolente y
aceptadora las críticas sobre el aspecto físico.
 No quitarle “hierro”.
 Hipocondría: Enfrentar lo temido: nombrar, hablar y
reconocer lo temido.
 Dismorfofobia: “Divulgar en lugar de ocultar”
HIPERFRECUENTADORES
 El paciente demanda atención con más frecuencia
de lo que el profesional considera necesario.
 Revisar
el
concepto
de
“necesario”:
¿Paciente
insatisfecho o dependiente?
 Asegurar el correcto cuidado de su salud física.
 Estrategia terapéutica:
 Citar al paciente con más frecuencia de lo que él
desea.
 Acoger con buena educación, pero estéril.
PACIENTES PLURIDEMANDANTES
 Diferentes quejas/Un profesional
 Priorizar las quejas en función de su demanda.
 ¿La queja va cambiando en el tiempo?
 ¿La queja cambia de forma errática?
 Una queja/Varios profesionales
 ¿Cuestión de confianza?
 ¿Hay un problema de autoridad terapéutica?
RIESGO PARA LA VIDA
Violencia Doméstica
 No tolerar lo intolerable: la agresión es un delito.
 ¿Con quién trabajar?
 Con la víctima.
 Con el agresor.
 Aceptación incondicional
 Procesos Relacionales:
 Escalada Simétrica.
 Sumisión Libre.
 Confirmar las Sospechas
 Cuestionar la compatibilidad de las medidas terapéuticas
con las medidas protectoras: judiciales o sociales.
RIESGO PARA LA VIDA
Riesgo de suicidio
 Tipos de suicidio:
 El que deriva de un estado de enajenación mental.
 El que deriva de un proceso interpersonal.
 El genuino suicidio.
 Estrategias terapéuticas
 Tratamiento farmacológico para corregir la enajenación
mental.
 Bloquear la amenaza: incitar a cumplirla.
 Reflexión respetuosa: no convencer, pero sí cuestionar sus
argumentos.
RIESGO PARA LA VIDA
Tr. de Alimentación
 LA COLABORACIÓN
DEL CONSULTANTE
- MOSTRAR CONFIANZA UNILATERAL
 LOS OBJETIVOS
TERAPÉUTICOS
- DEJAR AL MARGEN LA “CARNAZA
PSICOLÓGICA”
- PACTAR UN OBJETIVO RELATIVO A
LA ALIMENTACIÓN
 LAS SOLUCIONES
INTENTADAS
- DEFINIR EL DENOMINADOR COMÚN
DE LAS SOLUCIONES INTENTADAS
- PLANTEAR UN GIRO DE 180º
 LAS EXCEPCIONES AL
PATRÓN
- EXCEPCIONES ALEAT0RIAS:
“TAREA DE PREDICCIÓN”
- EXCEPCIONES DELIBERADAS:
“HÁGALO MÁS”
RIESGO PARA LA VIDA
Juicio de Realidad Alterado
 No es posible el abordaje psicoterapéutico:
 Tratamiento farmacológico.
 Trabajar con la familia:
 Red de apoyo para evitar el ingreso.
 Instruir para evitar que potencien los síntomas
 Ingreso en Unidad de Agudos:
 Dar tiempo para que el ingreso sea voluntario.
 Condiciones del ingreso involuntario.
DIFICULTADES DE RELACIÓN
“El Comprador Fingido”
“El Paciente Restrictivo”
 Negociar otro objetivo.
 Presión para recibir un
 Trabajar con el más
afectado.
 Convertirlo en “auténtico
comprador”.
 No iniciar el tratamiento.
determinado tratamiento.
 Informaciones secretas.
 Impedir la entrevista con
otros familiares.
 Intimidar al terapeuta.
¿CÓMO CONSEGUIR LA
COLABORACIÓN?
 Trabajar para conseguir sus objetivos.
 Acomodarse a la postura del paciente.
 Hacer uso de la capacidad de maniobra.
 Es el paciente el que necesita al terapeuta y no al revés.
 No apresurarse a tomar posición antes de que lo haya
hecho el paciente.
 Distribución de roles: el terapeuta es experto en su
trabajo; el paciente lo es en su vida.
 Estar en disposición de finalizar el tratamiento.
AXIOMAS DE LA TERAPIA
FAMILIAR BREVE
 SI FUNCIONA, HÁGALO MÁS.
 SI NO FUNCIONA, NO LO REPITA.
 SI NO ESTÁ ROTO, NO LO ARREGLE.
ABORDAJE FAMILIAR BREVE
En un mundo donde todo se complica sin cesar, donde todo se
convierte en tema de especialistas, donde la tecnología punta
todo lo invade, la línea terapéutica preconizada por el equipo de
Palo Alto supone un oasis de umbrío en el que uno puede
detenerse sin temor de que luego deba lamentarlo. No se hallará
en él jerga, ni palabrería huera, ni fórmulas sonoras y
pretenciosas destinadas a una élite más o menos “bien
informada”, ni falsas expectativas, y menos aún la oscura
perspectiva de tener que emprender un largo y enojoso proceso
de adiestramiento (J.P. Jués).
BIBLIOGRAFÍA






O’ Hanlon W.H. y Weiner-Davis M., En Busca de Soluciones.
Barcelona: Paidós, 1990.
Fisch R. Weakland J.H. y Segal L. La Táctica del Cambio.
Barcelona: Herder, 1988.
Real M.A., Rodríguez-Arias J.L., Real M. y de la Cueva F., Terapia
Familiar Breve en Atención Primaria. elmedicointeractivo.com,
Formación acreditada, Programa anual 2003. 4 Capítulos
Real Pérez M. Y cols. Terapia Familiar Breve: una opción para el
tratamiento de los trastornos somatoformes en atención primaria.
Aten. Primaria 1997; 27:514-520
Watzlawick P. Beavin J.H. y Jackson D.D. Teoría de la Comunicación
Humana. Barcelona: Herder, 1983.
Selekman M. Abrir caminos para el cambio. Barcelona: Gedisa. 1996
BIBLIOGRAFÍA
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Rodr{guez-Arias J.L., y cols. Aplicación de un Modelo de Terapia
Familiar Breve en una Unidad de Salud Mental. En (Espina y Pumar)
Terapia Familiar Sistémica: Teoría, Clínica e Investigación Madrid:
Fundamentos, 1996
Rodríguez-Arias J.L., y cols. Psicoterapia Familiar Breve. Cómo
facilitar el cumplimiento terapéutico a través de la modalidad de
cooperación de los pacientes. Aten. Primaria 2001; 27:514-520
Duncan, Hubble y Miller, Psicoterapia con casos imposibles.
Barcelona: Paidós, 2003.
Fisch R., Cambiando lo incambiable: la Terapia Breve en casos
intimidantes. Barcelona: Herder, 2002.
Rodríguez-Arias J.L., Otero M., Venero M., Ciordia N. y Fondó P.
Estudio de Evaluación de Resultados en Terapia Familiar Breve.
Papeles del Psicólogo, 2004. www.cop.es
ABORDAJE FAMILIAR BREVE
Módulo 3 Pacientes somatomorfos y difíciles
CONCEPCIÓN - CHILE
Marzo 2005
JOSÉ LUIS RODRÍGUEZ-ARIAS PALOMO
Dr. en Psicología
Hospital “Virxe da Xunqueira”
C/ Recheo s/n 15270 Cee - A Coruña
[email protected]
rodarias @correo.cop.es
PACIENTES DIFÍCILES
“El Comprador Fingido”
“El Paciente Restrictivo”
 Negociar otro objetivo.
 Presión para recibir un
 Trabajar con el más
afectado.
 Convertirlo en “auténtico
comprador”.
 No iniciar el tratamiento.
determinado tratamiento.
 Informaciones secretas.
 Impedir la entrevista con
otros familiares.
 Intimidar al terapeuta.
LOS RESULTADOS
EVALUACIÓN DE RESULTADOS (1999/2001)
ESTUDIO DE SEGUIMIENTO (1999/2000)
Hospital “Virxe da Xunqueira” Cee – La Conuña
¿CUÁNDO EVALUAR?
PRIMERA SESION
ULTIMA SESION
SEGUIMIENTO
FUENTES
PACIENTE-CLIENTE
TERAPEUTA
OBSERVADOR
INDEPENDIENTE
PRUEBAS OBJETIVAS
V. SOCIOLÓGICAS
Masculino
Femenino
34%
N = 785
Muestra 99/00/01
Edad Media = 29,70 años DT = 17,11
66%
Edad
Estado Civil
39,1
40
60
35
50
30
21
% 20
21,1
% 30
14,5
20
10
4,1
5
0
40,9
40
25
15
51,4
Infancia
Adolesc
Juventud
Adultos
3ª Edad
10
0
2,9
Solteros
Casados
Separados
3,8
Viudos
V. CLÍNICAS
Medicación
Formato
Individual
Familiar
Sí
Pareja
No
7%
39%
51%
42%
61%
Tto. Anterior
T. de Evolución de la Queja
Menos de ¨6 meses
Entre 6 meses y 2 años
36%
No
Más de 2 años
44%
43%
56%
21%
Sí
DIAGNOSTICOS
Otros
16,10%
Pr. de Relación
21,30%
Duelo
6%
Pr. Académicos
3%
Tr. Comport.
5%
Tr. Cd. Alim.
8%
5%
Tr. Somatomorfos
15%
Tr. Adaptativos
Tr. Ansiedad
12%
Tr. Afectivos
Abuso de Sustancias
0%
7%
2%
5%
10%
15%
20%
25%
V. ESPECÍFICAS DEL MODELO
Cambio Pretratamiento
No
Excepciones
Sí
No
Sí
6%
36%
64%
94%
Excepciones Deliberadas
No
Excepciones Espontáneas
Sí
No
Sí
28%
42%
58%
72%
V. ESPECÍFICAS DEL MODELO
Objetivos
No
Sí
3%
Comprador
No
97%
Sí
33%
67%
VARIABLES
PACIENTE
CLIENTE
INFORME SOBRE LA QUEJA
TERAPEUTA
OBSERVADOR
INFORME SOBRE LA QUEJA
INFORME SOBRE EL PROCESO
CRITERIOS
OBJETIVOS
PEOR
NO-CAMBIO
MEJOR
OBJETIVOS
NING./ALG./TODOS
CUMPLIDOS
HABLA EN PASADO
CUESTIONARIO
 Punto de vista de la Familia:
 Valoración de la queja (Peor/Igual/Mejor)
 Habla en pasado (Sí/No)
 Punto de vista del Equipo terapéutico:
 Valoración de la queja (Peor/Igual/Mejor)
 Valoración del Proceso (Peor/Igual/Mejor)
 Atribución de los cambios
Cambio de Conducta
Cambio de Valoración
Cambio en la Condiciones Ambientales
 Valoración de los objetivos (Ninguno/Algunos/Todos)
 Nueva Queja (Sí/No)
 Abandono (Sí/No)
RESULTADOS
ABANDONO
EXITO
FRACASO
NO ACUDEN A LA SEGUDA SESION
MEJORIA CLIENTE
MEJORIA OBSERVADOR
OBJETIVOS CUMPLIDOS
HABLA EN PASADO
NO SATISFACE CRITERIOS DE EXITO
RESULTADOS FINALES
19%
81%
Éxito
76,6%
84,4%
82,5%
23,4%
15,6%
17,5%
46%
14%
54%
47%
Éxito
34%
39%
En tratamiento
66%
Éxito
Fracaso
Éxito
Fracaso
Fracaso
Recaída
NÚMERO DE SESIONES
Número de Sesiones
30
25
23,1
20
18,7
15
14,3
12
10
8,8
8
6,6
8
5
0
0,5
Una
Dos
Tres
Cuatro
Cinco
Seis/Siete
Ocho/Diez Once/Veinte
Más de
veinte
RESULTADOS
Indicadores de resultado
Informe Paciente/Familia
Objetivos
80
Informe Observador/Terapeuta
75,5 73 78,7
60
40
24,5 27 21,3
20
0
Mejoría
No Cambio
Atribución de los cambios
Cambio de Conducta
80
Cambio Cognitivo
77,1
60
40
20
0
Cambio Ambiental
55,553,4
24,826,7
19,619,9
10,4
Poco
Medio
12,5
Mucho
TRASTORNOS DE LA
CONDUCTA ALIMENTARIA
Dr. JOSE LUIS RODRÍGUEZ-ARIAS
Dr. en Psicología
Hospital “Virxe da Xunqueira”
Cee - A Coruña
Jose.Luis.Rodrí[email protected]
[email protected]
METANÁLISIS
Metanálisis
8
8
7
7
6
5
5
4
3
2
2
1
0
T.C.A.
Anorexia
Bulimia
Otros
RESULTADOS DE METANÁLISIS
ANOREXIA
 No hay metanálisis que contrasten la eficacia de los diversos enfoques
psicoterapéuticos, ni comparaciones con abordajes farmacológicos.
 La mortalidad de las anoréxicas (5,9%) es superior a la de mujeres
pacientes psiquiátricas y a la de la población general de mujeres de su
grupo de edad (Sullivan P.F. 1995).
 Las anoréxicas sobrestiman su masa corporal (Smeets M.A. 1997).
 No se han encontrado predictores de resultado (Herzog T. Y Hartmann
A- 1997).
 La distorsión de la imagen corporal no es un signo universal del TCA y
no tiene que ver con un déficit perceptivo, sino con una insatisfacción
de la evaluación cognitiva del propio cuerpo (Skrzypek S. 2001).
RESULTADOS DE METANÁLISIS
BULIMIA
 No se han demostrado diferencias entre los diferentes modelos psicoterapéuticos
en cuanto a efectividad (Hartmann et al. 1992 y McGown A. y Whitbread J. 1995).
 La Terapia Cognitivo-Conductual tiene efectos favorables a corto plazo que se
atenúan tras el periodo de seguimiento (Lewandowski L.M. et al. 1997).
 La psicoterapia tiene efectos superiores (39%) a los antidepresivos (20%) con
una tasa de abandonos inferior (19% y 40%). (Bacaltchuk J. et al. 1999).
 La combinación de psicoterapia y antidepresivos demuestra efectos superiores
que cada uno de los abordajes aisladamente. (Pst. 36%, Pst. + Antd. 49%; Antd.
23%, Antd. + pst. 42%) (Bacaltchuk J. et al. 2000).
 Los antidepresivos han demostrado efectos superiores al placebo en la
disminución de los síntomas a corto plazo. (Bacaltchuk J. et al. 2000).
 No se han demostrado diferencias ni en la eficacia, ni en la tolerancia entre las
diferentes clases de antidepresivos (Bacaltchuk J. et al. 2000).
RESULTADOS DE METANÁLISIS
T.C.A.
 Se confirma la superioridad de los tratamientos
psicológicos frente a los antidepresivos para bulimia
nerviosa. Los estudios combinados parecen tener
resultados similares a los tratamientos psicológicos
aisladamente (Jacobi C. el al. 1997).
 No hay buenos estudios controlados para la anorexia
nerviosa (Jacobi C. el al. 1997).
RESULTADOS DE METANÁLISIS
T.C.A.
 La probabilidad de que los pacientes con TCA tengan un déficit perceptivo
es escasa (Cash T.F. 1997).
 La mayoría de los estudios preventivos se centran en el cambio individual
y no en las intervenciones en el contexto social amplio. No se informa de la
eficacia de los mismos (Austin S.B. 2000).
 Resultados inconsistentes en cuanto a la comorbilidad de los Trastornos de
Personalidad y los TCA. No se constatan diferencias entre Anorexia y
Bulimia (Rosenvinge J.H. 2000).
 Pequeña relación, pero significativa, entre TCA y abuso sexual. Se necesita
saber qué aspectos de los TCA, son influenciados por qué tipos de abuso
sexual (Smolak L. Murnen S.K., 2002).
OTROS RESULTADOS DE
METANÁLISIS
 En la mayor parte de los trastornos mentales aumenta el riesgo
de suicidio respecto de la población general, excepto en retraso
mental y demencia. Este riesgo es más alto en los trastornos
funcionales que en los orgánicos (Harris E.C. 1997).
 Castro Dono C. y cols. Autolisis y anorexia nerviosa en Galicia.
2000. Las anorexias nerviosas con manifestaciones suicidas:
Más conductas bulímicas y vómitos autoinducidos.
Mayor número de ingresos.
 La EE es mejor predictor de recaída en los trastornos del estado
de ánimo y en los TCA, que en la esquizofrenia (Butzlaff R.L.
1998).
TERAPIA FAMILIAR BREVE
1.
NO TODOS LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN SON
CASOS GRAVES
2.
TRABAJAR CON QUIEN ESTÁ DISPUESTO A COLABORAR
3.
CONFIAR EN EL CLIENTE/PACIENTE
4.
EL PROBLEMA ES LA SOLUCIÓN
5.
TRABAJAR CON EL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO
1. NO TODOS LOS TCA SON
GRAVES
% IMC
50
49
42,9
40
30
28,6
26,5
20
10
0
22,4
6,1
< 20
< 17,5
< 15
> 22,5
> 25
17,5/22,5
2. “TRABAJAR CON QUIEN ESTÁ
DISPUESTO A COLABORAR”
Con la paciente
Con la familia
Con ambas
En conjunto
Por separado
En conjunto y por separado
3. “CONFIAR EN EL
CLIENTE/PACIENTE”
 Aceptar inicialmente sus puntos de vista en cuanto
peso, imagen corporal, etc.
 Atribuciones de control interno. Las personas somos
dueñas y responsables de lo que hacemos, de lo que
pensamos y de lo que sentimos.
 Definir unos objetivos relativos al comportamiento
alimentario compatibles con la salud.
 Abordar directamente el tema de la alimentación.
CÍRCULO VICIOSO I
COMER
MENOS
INSISTENCIA
EN COMER
CÍRCULO VICIOSO II
ATRACCIÓN
PROHIBIDO
PROHIBIDO
COMER
CÍRCULO VICIOSO III
CONSIGUE
ADELGAZAR
FUERZA DE
VOLUNTAD
METAS MÁS
EXIGENTES
CÍRCULO VICIOSO IV
ATRACÓN
VÓMITO
CÍRCULO VICIOSO V
INTRUSIÓN
CONTROL
RETRAIMIENTO
RECHAZO
CÍRCULO VICIOSO VI
MENTIRAS
DESCONFIANZA
¿QUIÉN EXHIBE LAS
SOLUCIONES INEFICACES?
El Paciente
La Familia
Los Profesionales
SOLUCIONES DEL PACIENTE
 Mejorar la autoimagen: Tomar las partes por el todo.
 Se esfuerzan en comer menos: HAMBRE
 Cuando lo consiguen desarrollan la fuerza de voluntad que les
permite proponerse metas cada vez más exigentes.
 Cuando no lo consiguen se desarrolla la “atracción por lo
prohibido”.
 Conductas compensatorias: vómitos, laxantes, diuréticos,
ejercicio físico excesivo.
 Comer a solas o a escondidas.
 Pesar y medir las cantidades de alimentos.
 Comer sólo determinado tipo de alimentos.
 Excesivo control a las horas de las comidas, seguido de un
descontrol entre horas.
SOLUCIONES DE LA FAMILIA
Insistir para que coma más.
Vigilar para que no vomite, no use
laxantes.
Desconfianza, sospechas, acusaciones.
Control de palabra y descontrol en los
hechos.
SOLUCIONES DE LOS
PROFESIONALES
Tratar todos los TCA como si fueran graves.
Expectativas pesimistas que funcionan como
profecía autocumplidora.
Considerar crónico lo que no sabemos
resolver.
Dedicar tiempo a resolver otros problemas
para evitar abordar el comportamiento
alimentario.
INTERVENCIONES
GENERALES
 LA COLABORACIÓN
DEL CONSULTANTE
- MOSTRAR CONFIANZA UNILATERAL
 LOS OBJETIVOS
TERAPÉUTICOS
- DEJAR AL MARGEN LA “CARNAZA
PSICOLÓGICA”
- PACTAR UN OBJETIVO RELATIVO A
LA ALIMENTACIÓN
 LAS SOLUCIONES
INTENTADAS
- DEFINIR EL DENOMINADOR COMÚN
DE LAS SOLUCIONES INTENTADAS
- PLANTEAR UN GIRO DE 180º
 LAS EXCEPCIONES AL
PATRÓN
- EXCEPCIONES ALEAT0RIAS:
“TAREA DE PREDICCIÓN”
- EXCEPCIONES DELIBERADAS:
“HÁGALO MÁS”
“TRABAJAR CON EL
COMPORTAMIENTO
ALIMENTARIO”
 Evitar la “evitación”
 “Chantaje terapéutico”: ofrecer trabajar para sus
metas, sólo cuando se pueda estar seguro de que su
vida no corre peligro
 Priorizar los comportamientos de riesgo para la
vida
 Elegir el aspecto que la paciente y/o su familia
consideren prioritario o estén más dispuestos a
abordar
TAREAS ESPECÍFICAS
 Aumentos mínimos de peso: Prescribir comer menos más de lo
que ella esté dispuesta
 Disminuciones mínimas de peso: Prescribir disminuciones más
lentas de lo que la paciente desee
 Vómito: Añadir un elemento nuevo a la secuencia
 Ritualizar los atracones.
 Confrontar la imagen corporal.
 Bloquear los mensajes familiares.
LA MUESTRA
Anorexia Nerviosa
Bulimia Nerviosa
Tr. Alimen. No espec
N = 94
Edad:
Media = 22,5 años DT = 7,44
Género: Femenino = 91,5%
T. de evolución: + de 2 años = 50,5%
Tto. Anterior:
No = 70%
18%
58%
24%
Anorexia
Bulimia
Adolescencia
Tr. Alimentación
Juventud
Adultos
12%
7%
37%
42%
51%
51%
RESULTADOS
Tr. Alimentación
Variables
Tr.
Alimentación
Abandono %
Éxito %
Fracaso%
Nº sesiones (M)
Duración meses (M)
Duración Horas (M)
Recaída seg. %
Éxito seg. %
Fracaso seg. %
10.6
81
19
5,85
6,2
2,65
19
75
12,5
Muestra
General
11
79,5
17
4,95
5,34
2,84
15
75
13
Muestra General
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Aband.
Éxt.
Frac. Nº ses. D. Mes D. Hor. Rec.
Éxt.
(seg.)
Frac
(seg.)
LO QUE SE CONFIRMA
 Aplicando el modelo de T.F.B. es más probable que un caso termine
en “Éxito” cuando la mejoría empieza en la primera sesión. Esto es
más fácil de conseguir en los casos de “primera demanda” y que no
están en tratamiento farmacológico simultáneo.
 Es más frecuente el formato “familiar” en anorexia y el
“individual” en bulimia.
 Los casos de bulimia tardan más tiempo en demandar tratamiento
que los de anorexia.
 La primera entrevista es más larga en “Fracaso” y más corta en
“Abandono” (FRA>EXT>ABA).
 En los casos de “Éxito” el intervalo medio entre sesiones es más
largo que en los casos de “Fracaso”.
LO QUE NO SE CONFIRMA
EL RESULTADO
TERAPÉUTICO NO
DEPENDE DE:
 El diagnóstico
(Anorexia/Bulimia).
 El tiempo de evolución
de la queja.
 El grado de afectación
valorado según la
E.E.A.G.
 No hay diferencia en los
resultados que se
obtienen en un formato
individual o familiar.
 No hay diferencia en el
tiempo dedicado a los
casos de “Éxito” y a los
de “Fracaso”.
PROGRAMA:
¿De qué vamos a hablar?
1. ¿Qué información
resolver un caso?
2. ¿Cómo derivar
información?
es
las
necesaria
soluciones
para
de
la
3. ¿Cómo ganarse la confianza del cliente?
4. ¿Cómo conseguir
paciente/cliente?
5. ¿Cómo
plantear
paciente/cliente?
la
la
información
del
solución
al
¿QUÉ SIGNIFICA FAMILIAR?
 Se enfatiza el aspecto interpersonal del
comportamiento.
 La conducta tiene un valor de mensaje con
sentido en el contexto en que se produce.
 La intensidad de una relación depende de la
posibilidad recíproca de aumentar o disminuir
el bienestar del otro.
 Las relaciones más intensas se producen en la
familia.
¿QUÉ NO SIGNIFICA FAMILIAR?
 Intervención psicoterapéutica especialmente
destinada a resolver los llamados “conflictos
familiares”.
 Intervención
psicoterapéutica
para
el
abordaje de familias desestructuradas.
 Intervención psicoterapéutica en la que se
entrevista a toda la familia.
¿QUÉ MANTIENE UN PROBLEMA?
 La falta de comunicación o comunicación
inadecuada
 El desinterés por mejorar.
 El no querer ver que existe un problema.
 Considerarlo un asunto cultural.
 Cuando no hay cambio de conducta.
 Falta de red de apoyo o desconocer su existencia.
 La magnitud del problema sobrepasa a los
recursos de las personas.
 Se delegan los problemas y no se hacen cargo.
 Uso inadecuado de los recursos familiares
¿QUÉ MANTIENE UN PROBLEMA?
 Que el problema esté al servicio de evitar otro
problema mayor.
 Estrategias resolutivas ineficaces e insistir en
ellas
 Miedo a enfrentar las consecuencias.
 Mal enfoque de un diagnóstico.
 La falta de herramientas en el centro de salud
desde el punto de vista técnico.
 Factores de riesgo que rodean el problema.
 Ausencia de soluciones posibles.
 Desconocer la génesis del problema.
 No pedir ayuda.
¿QUÉ MANTIENE UN PROBLEMA?
 Ganancias secundarias del problema.
 Variables sociodemográficas.
 La percepción subjetiva que cada uno tiene de los
problemas.
 Falta de recursos económicos.
 Cuando no hay voluntad de cambio.
 No saber cómo resolverlo.
 La no existencia de crisis.
 La permanencia del agente causal.
 Características personales.
OBJETIVOS
 Los objetivos los deciden los pacientes.
 El Profesional sanitario redefine los
objetivos:




Cuando son imposibles de conseguir.
Cuando son ilegales.
Cuando no son claros.
Cuando no dependen de ellos. Control interno.
 Cuanto más intensa es la relación
terapéutica
más se puede trabajar con
objetivos distintos de los que los pacientes
desean.
¿CÓMO EXPLORAR OBJETIVOS?
 Imagínese que esta queja ya se ha resuelto...
 ¿Qué cosas de las que ahora usted no hace se va a encontrar
que las está haciendo?
 ¿Qué cosas hará de forma distinta que ahora?
 ¿En qué notarán los demás que la queja se ha resuelto?
 De Todo esto...
 ¿Cuál será la primera señal de que las cosas van por buen
camino?
 ¿Qué le indicará que las cosas siguen una dirección adecuada?
 ¿Hay algo de esto que ya esté ocurriendo?
 ¿Qué tiene que pasar para que ocurra más a menudo?
PREGUNTA DEL MILAGRO
 Supón que está noche, mientras duermes, ocurre
un milagro, y no te enteras de que ha ocurrido
porque estás dormido, y todo lo que quieres
conseguir al venir a esta consulta se cumple...
 ¿Cómo vas a darte cuenta de que ha ocurrido el milagro?
 ¿Qué cosas tiene que pasar para que te enteres de que
ha ocurrido?
 ¿Cómo notarán los demás que ha ocurrido el milagro?
 ¿Cómo reaccionarán los demás?
CÓMO EXPLORAR EL CAMBIO
PRETRATAMIENTO
 Como han pasado unos días desde que solicitaste esta
consulta hasta hoy, algunas personas cuando vienen por
primera vez a esta consulta me dicen que las cosas ya han
empezado a cambiar ¿Qué habéis notado vosotros?
 ¿Qué has hecho para que suceda?
 ¿Qué tiene que pasar para que estas cosas sucedan más a
menudo?
 ¿Es así como quieres seguir encontrándote en el futuro?
 ¿Qué tiene que ocurrir para que continúes cada vez mejor?
CÓMO EXPLORAR LAS EXCEPCIONES
 Cuando te ha pasado esto -la queja- otras veces...
¿Cómo lo resolviste entonces?
 ¿Cómo son los ratos en los que te encuentras un poco
mejor? ¿Qué es diferente?
 ¿Qué es lo que te hace darte cuenta de que estás bien?
 ¿En qué cosas notan los demás que estás mejor?
 ¿Qué tiene que pasar para que suceda más a menudo?
CÓMO RELACIONAR
OBJETIVOS CON EXCEPCIONES
 Explorando objetivos:
 ¿Algo de esto -objetivo- ya está ocurriendo?
 ¿En alguna ocasión has estado cerca de conseguir... objetivo-?
 Explorando excepciones:
 Esto que cuentas -las excepciones-, ¿es parte de lo que
sucederá cuando ya hayas conseguido lo que te
propones?
 ¿De qué manera el que suceda –la excepción- puede
ayudarte a conseguir lo que quieres?
CÓMO EXPLORAR LAS
SOLUCIONES INTENTADAS
 Cuando sucede esto -la queja-, ¿Qué haces? ¿Y qué
pasa a continuación...? ¿Qué haces tú después?
 ¿Cómo reaccionan los que te rodean? ¿Ante esto tú
qué haces?
 ¿De qué manera te ayudan los demás cuando a ti te
pasa -la queja-? ¿Qué efecto tiene en ti esta ayuda?
 ¿Qué más cosas has hecho para conseguir lo que te
propones? ¿Cuál ha sido el resultado?
INTERVENCIONES
SOBRE LA QUEJA
 Cambiar la frecuencia de la queja.
 Cambiar el momento en el que ocurre.
 Cambiar la duración.
 Cambiar el lugar en el que se produce.
 Añadir un elemento nuevo.
 Cambiar la secuencia.
 Descomponer el patrón en elementos más
pequeños.
 Unir a la queja una actividad gravosa
ANTES DE FORMULAR LA
PRESCRIPCIÓN RESPONDER
A DOS PREGUNTAS
 ¿Cuál
es
la
forma
familia/paciente
en
quiere
que
la
cooperar
con el tratamiento?
 ¿Cómo encaja lo que se prescribe
con
la
idiosincrasia
familia/paciente?
de
la
LA RELACIÓN TERAPÉUTICA
 Escuchar antes de hablar
 Aceptar los puntos de vista de los pacientes
 Cooperar como “Ojo por ojo”
 Elogiar en vez de criticar
 Mostrarse respetuoso con la vida de los
pacientes
¿QUIÉN ACUDE A LA SESIÓN?
 Todas las personas que desean colaborar en el
tratamiento.
 Se invita a alguien a la sesión si se considera que:
 Acortará el tratamiento.
 Simplificará la intervención.
 Facilitará el proceso terpéutico.
 Se invita a alquien a no acudir si:
 No desea colaborar.
 Complica la sesión sin aportar ventajas adicionales.
¿QUÉ APORTA EL TERAPEUTA?
 Una filosofía de la vida: Epistemología
 Constructivismo Radical.
 Teoría General de los Sistemas.
 Teoría de la Comunicación Humana.
 Una escala de valores: Criterios de decisión
 Acortar el tratamiento.
 Ajuste a la postura del paciente.
 Simplificar la situación terapéutica.
 Unos conocimientos técnicos
 Unas habilidades comunicativas
EPISTEMOLOGÍA
Constructivismo Radical
Teoría General de los Sistemas
Teoría de la Comunicación Humana
BIBLIOGRAFÍA

Foester H.V. Las Semillas de la Cibernética. Barcelona:
Gedisa; 1981.

Bertalanffy LV. Teoría General de los Sistemas. México:
FCE, 1976.

Watzlawick P. Beavin J.H. y Jackson D.D. Teoría de la
Comunicación Humana. Barcelona: Herder, 1983.
PERSPECTIVA DEL
CONSTRUCTIVISMO RADICAL
Los
sentidos
nos
proporcionan una imagen
de la realidad que es
factible
comparar
con
aquella percibida por otras
personas, para descubrir
sorpresivamente que son
idénticas; esta realidad es
la
que
llamamos
“REALIDAD DE PRIMER
ORDEN” (Watzlawick P.,
1988).
PERSPECTIVA DEL
CONSTRUCTIVISMO RADICAL
REALIDAD DE SEGUNDO
ORDEN. “Es la que nos
impide captar en forma pura
sin hacer inferencias de
categorizaciones,
la
que
transforma
el
acto
de
conocimiento en subjetivo.”
(Ceberio M., 1998)
No son las cosas que nos
preocupan
sino
las
opiniones que tenemos de
éstas (Epíteto)
PERSPECTIVA DE LA T.G.S.
 Cuando cambia un elemento del sistema cambia
la totalidad
 Se sustituye la causalidad lineal por la
causalidad circular
 No necesariamente hay causas.
 El efecto afecta a su causa.
C
E
Esquema Mecanicista
Esquema Sistémico
PERSPECTIVA DE LA T.C.H.




La comunicación es el vehículo a través del que
entramos en relación con las demás personas.
Los axiomas exploratorios de la Comunicación
Humana.
La queja como mensaje: “Alguien dice algo a
alguien en una situación determinada”
El valor de la queja depende de:
 Quien se queja
 Quien recibe la queja
 Diferentes elementos de la situación.
PERSPECTIVA DEL
CONSTRUCTIVISMO RADICAL
C
E
Esquema Sistémico
Esquema Mecanicista
Intervenciones optativas:
 Sobre el que se queja
 Sobre el que recibe la queja
 Sobre ambos.
 Sobre uno de los elementos de la situación
 Sobre más de un elemento de la situación
 Sobre el que se queja y la situación
 Sobre el que recibe la queja y la situación
 Sobre...
BIBLIOGRAFÍA

Fontecilla G., González M., Ramos M. y Rodríguez-Arias J.L.,
Aplicación de un modelo de Terapia Familiar Breve en una
Unidad de Salud Mental. En (Espina y Pumar) Terapia Familiar
Sistémica:
Teoría,
Fundamentos, 1996.
Práctica
e
Investigación.
Madrid:
ABORDAJE FAMILIAR BREVE
•
Se trabaja con los que quieren colaborar.
•
El cliente/paciente es el que tiene mayor interés
en el cambio.
•
El cliente/paciente es experto en su vida. El
psicoterapeuta es experto en activar el cambio.
•
Se trabaja con el mínimo de información posible.
ABORDAJE FAMILIAR BREVE
•
El terapeuta crea mediante el lenguaje una
realidad en la que el cambio es inevitable.
•
Para encontrar soluciones hay que pensar y
hablar de ellas.
•
El cambio ocurre en el futuro. Los problemas
pertenecen al pasado.
•
No repetir lo que no funciona.
ABORDAJE FAMILIAR BREVE
•
Se elige la instrucción más sencilla.
•
El cliente/paciente decide la frecuencia de las
consultas.
•
El número de sesiones es “las menos posibles y
tantas como sean necesarias.
•
“El cliente siempre tiene razón.” El paciente
también.
BIBLIOGRAFÍA

Fisch R, Weakland JH, Segal L. La Táctica del cambio. Barcelona:
Herder; 1988.

O’ Hanlon W.H. y Weiner-Davis M. En busca de soluciones: un
nuevo enfoque en psicoterapia. Barcelona: Paidós, 1990.

Real M.A., Rodríguez-Arias J.L., Real M. y de la Cueva F., Terapia
Familiar Breve en Atención Primaria. elmedicointeractivo.com,
Formación acreditada, Programa anual 2003. Capítulos I, II, III
y IV
ABORDAJE FAMILIAR BREVE
Módulo 2: Técnicas y Herramientas de la Terapia Breve
CONCEPCIÓN - CHILE
Marzo 2005
JOSÉ LUIS RODRÍGUEZ-ARIAS PALOMO
Dr. en Psicología
Hospital “Virxe da Xunqueira”
C/ Recheo s/n 15270 Cee - A Coruña
[email protected]
rodarias @correo.cop.es
TERAPIA FAMILIAR BREVE
MASTER INTERNACIONAL
Santiago de Compostela
Febrero 2005
JOSÉ LUIS RODRÍGUEZ-ARIAS PALOMO
Dr. en Psicología
Hospital “Virxe da Xunqueira”
C/ Recheo s/n 15270 Cee - A Coruña
[email protected]
rodarias @correo.cop.es
ABORDAJE FAMILIAR BREVE EN SALUD
Universidad de la Frontera
Temuco
Marzo 2005
JOSÉ LUIS RODRÍGUEZ-ARIAS PALOMO
Dr. en Psicología
Hospital “Virxe da Xunqueira”
C/ Recheo s/n 15270 Cee - A Coruña
[email protected]
rodarias @correo.cop.es
ABORDAJE FAMILIAR BREVE EN SALUD:
PACIENTES DIFÍCILES
Universidad de Concepción
Marzo 2005
JOSÉ LUIS RODRÍGUEZ-ARIAS PALOMO
Dr. en Psicología
Hospital “Virxe da Xunqueira”
C/ Recheo s/n 15270 Cee - A Coruña
[email protected]
rodarias @correo.cop.es