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Estimulación Cerebral Profunda
del Núcleo Accumbens en
Pacientes con Depresión
Tutor: Dr. Fiacro Jiménez Ponce
Refractaria
Alumno: Dr. Manuel Hernández Salazar
• El informe mundial en salud del 2001 menciona una prevalencia
para la depresiòn en los hombres del 1.9% y de 3.2% en las mujeres.
• Mas del 20% de la población mundial padecerá algún trastorno
afectivo que requerirá tratamiento médico en algún momento de su
vida
Vengoechea Oquendo, Jaime R; Depresión Refractaria: Actualización Conceptual y Clínica. Asociación Psiquiátrica de
América Latina. 2002: 41-56.
Bello Mariana, Lic. En Psic; et al; Prevalencia y Diagnóstico de depresión en Población Adulta en México; Salud Pública de
México; Vol. 47; Suplemento 1 de 2005
La depresion esta asociada a mortalidad de 850, 000
personas cada año en EU 5.3% adults (USSG)
Es la primera causa de discapacidad ajustada por años de
incapacidad
Se calcula que en el año 2020 sera la segunda causa de
discapacidad en personas de 15-44años
La depresion afecta a 121 millones de personas en el
mundo
Menos del 25% tiene acceso a tratamientos efectivos
WHO.http://www.who.int/mental_health/management/depression
•
•
•
Prevalance of Depression: estimated 4% of adolescents get
seriously depressed (NIMH); annually 12% of women ; 7% of men;
lifetime risk of an episode for women 20%. 3-4 million men USA.
Prevalance Rate: approx 1 in 18 or 5.30% or 14.4 million people
in USA [about data]
Lifetime risk for Depression: 7.9-8.6% of adults will have
major depression during their lifetime in Canada (Health Canada)
The National Institute of Mental Health (NIMH)
(NIMH) http://www.wrongdiagnosis.com
Mediciones de actividad en personas con diferentes tipos de
depresión muestran un importante incremento en las
regiones del lóbulo frontal, complejo amigdalino, tálamo y
tallo cerebral comprado con sujetos sanos
en personas con diferentes
tipos de depresión, muestran
una importante reducción del
flujo en la región subcallosa.
Comparado con sujetos sanos.
Sistema neural de depresión. Muchas regiones cerebrales están implicadas en la fisiopatología de la depresión) Estimulación
profunda del cerebro y CG25 b) Incremento de la actividad dependiente (BDNF) c) Imágenes craneales que implican a la
amígdala d) El estrés disminuye la concentración de neutrofinas e) Liberación periférica de hormonas metabólicas
Tabla 1: Comparación sistemática entre una Depresión mayor y DM tipo 2
Criterios
Desorden de depresión mayor
Diabetes tipo 2
Riesgo
1 en 6
1 en 3
Subjetivo-cualitativo: Los pacientes deben mostrar
un humor depresivo o anhedonico, como un surtido
grupo de síntomas las últimas 2 semanas, estos
síntomas deben perturbar sus funciones sociales y
ocupacionales normales.
Objetivo-cualtitativo: El diagnostico requiere
demostrar el incremento de sérico de glucosa con
signos clásicos (poliuria, polidipsia, obesidad) o
inusual intolerancia a la glucosa (reflejando
resistencia corporal a la insulina). Incrementos
importantes en HBA1C.
Diagnostico y
monitoreo
Eventos de la vida estresantes (perdida del amor de
un ser querido, crisis profesional o financiera)
Riesgo genético:
(Heredabilidad ≈ 40%)
Genes enfermantes desconocidos; pueden ser
idiopáticos, efectos de drogas (como interferón-a o
isotretinoina) o enfermedades secundarias del
sistema (como síndrome de Cushinge o Stroke)
Etiologia y factores
de riesgo

Tratamientos






Factores del estilo de vida (Sedentarismo o dietas
altamente engordantes)
Riesgo genético:
(Heredabilidad ≈ 35%)
Genes enfermantes establecidos:
PPARG, TCF7L2, KCNJ11, además pueden ser
factores iatrogénicos (tratamientos con
glucorticoides o phenytoin)
Inhibidores de ruptura de monoaminas  Insulina
(fármacos triciclos, SSRIs, NRIs o SNRIs)
 Sulfonilureas (Tolbutamida)
Inhibidores de oxidación de monoaminas (como  Meglitinidas (como repaglinide)
tranylcipromina)
 Agonistas PPAR-γ (rosiglitazone)
Agentes “atípicos” (Bupropion o Mirtazapina)  Biguanidas (metoformina)
Medidas electro convulsivas
 inhibidores de glucosa (como miglitol)
Psicoterapia
 Incretina (GLP1, exenatide)
Estimulación profunda del cerebro
 Cambios en el estilo de vida (ejercicio o
Ejercicios que promuevan la recuperación
perdida de peso)
La ECP en el núcleo caudado ventral en un paciente
con trastorno obsesivo compulsivo muestra mejoría
de los síntomas y de la depresión asociada del
paciente.
Aouizerate B, Cuny E, Martin-Guehl C, Guehl D, Amieva H, Benazzouz A, Fabrigoule C, Allard
M, Rougier A, Bioulac B, Tignol J, Burbaud P. Deep brain stimulation of the ventral caudate
nucleus in the treatment of obsessive-compulsive disorder and major depression. Case
report. Neurosurg. 2004 Oct;101(4):682-6.
Durante la estimulación en la cubierta del núcleo
accumbens en 4 pacientes con importante
mejoría de los síntomas de depresión asociados.
Volker Sturm , Doris Lenartza, Athanasios Koulousakis, Harald Treuera, Karl Herholzc, Johannes
Christian Kleinc and Joachim Klosterkötterb The nucleus accumbens: a target for deep brain
stimulation in obsessive–compulsive- and anxiety-disorders. Journal of Chemical Neuroanatomy
Volume 26, Issue 4, December 2003, Pages 293-299
6 pacientes fueron sometido a implantación de
ECP en el área subgenual (25 de Brodmann).
Con mejoría clinicamente significativa de los
síntomas.
Mayberg HS, Lozano AM, Voon V, McNeely HE, Seminowicz D, Hamani C, Schwalb JM, Kennedy
SH. Deep brain stimulation for treatment-resistant depression. Neuron. 2005 Mar 3;45(5):65160.
5 pacientes fueron sometidos a estimulación
vagal, con mejoría de los síntomas depresivos.
Carpenter LL, Friehs GM, Tyrka AR, Rasmussen S, Price LH, Greenberg BD. Vagus nerve stimulation
and deep brain stimulation for treatment resistant depression. Med Health R I. 2006
Apr;89(4):137, 140-1.
Durante la estimulación cerebral profunda del
Pedúnculo Talámico inferior se obtuvo mejoría
significativa de los síntomas en un paciente con
Depresion Mayor.
Jimenez F: A patiente with a resistant major Depression disorder treated with Deep
brain stimulation the inferior talamic peduncule, 2005 Neurosurgery, vol 57(3): 58593
Deep Brain Stimulation to Reward
Circuitry Alleviates Anhedonia in
Refractory Major Depression
•
•
•
SCHLAEPFER Thomas E. (1 2) ; COHEN Michael X. (3 4) ; FRICK Caroline (1) ; KOSEL Markus (1) ;
BRODESSER Daniela (1) ; AXMACHER Nikolai (3) ; ALEXIUS YOUNG JOE (5) ; KREFT Martina (1) ;
LENARTZ Doris (6) ; STURM Volker (6) ;
(1) Deportment of Psychiatry and Psychotherapy, University Hospital, Bonn, ALLEMAGNE
(2) Departments of Psychiatry and Mental Health, The Johns Hopkins University, Baltimore, MD, ETATSUNIS
(3) Department of Epileptology, University Hospital, Bonn, ALLEMAGNE
Deep brain stimulation (DBS) to different sites allows interfering with dysfunctional network function
implicated in major depression. Because a prominent clinical feature of depression is anhedonia-the
inability to experience pleasure from previously pleasurable activities-and because there is clear evidence of
dysfunctions of the reward system in depression, DBS to the nucleus accumbens might offer a new
possibility to target depressive symptomatology in otherwise treatment-resistant depression. Three patients
suffering from extremely resistant forms of depression, who did not respond to pharmacotherapy,
psychotherapy, and electroconvulsive therapy, were implanted with bilateral DBS electrodes in the nucleus
accumbens. Stimulation parameters were modified in a double-blind manner, and clinical ratings were
assessed at each modification. Additionally, brain metabolism was assessed I week before and I week after
stimulation onset. Clinical ratings improved in all three patients when the stimulator was on, and worsened
in all three patients when the stimulator was turned off. Effects were observable immediately, and no side
effects occurred in any of the patients. Using FDG-PET, significant changes in brain metabolism as a
function of the stimulation in fronto-striatal networks were observed. No unwanted effects of DBS other
than those directly related to the surgical procedure (eg pain at sites of implantation) were observed.
Dysfunctions of the reward system-in which the nucleus accumbens is a key structure-are implicated in the
neurobiology of major depression and might be responsible for impaired reward processing, as evidenced
by the symptom of anhedonia. These preliminary findings suggest that DBS to the nucleus accumbens
might be a hypothesis-guided approach for refractory major depression.
Autor
Año
Estudios sobre:
Papez
Schildkraut
Fuller y Wong
Porsolt, Anton, Blavet y Jalfre
Spyraki y Fibiger
Riederer, Laux y Beckman
Bal-Klara y Bird
Roth, Hamblin y Ciaranello
Contreras, Marvan y Marquez
Mango, Ernsberger y Marzuk
Willner, Muscat, Papp y Sampson
Goodnick
Baldessarini
See, Adams-Curtis y Chapman
Owens y Nemeroff
Wilson, Nomikos, Collu y Fibiger
Di Chiara
Ichikawa y Meltzar
Willner
Willner
Porsolt, Pichon y Jalfre
Ferreira, Bonilla, Becerril y Velazquez
Rodríguez y Contreras
Rogoz y Dziedzicka-Wasylewska
1937
1965
1977
1978
1981
1988
1990
1990
1990
1990
1991
1991
1991
1992
1994
1995
1995
1995
1997
1997
1997
1998
1998
1999
Base anatomofuncional de las emociones
Niveles disminuidos de Noradrenalina
Antidepresivos ISRS
Efecto conductual de los antidepresivos
Antidepresivos y sistema Dopaminérgico
Mecanismo de acción de los antidepresivos
Efecto molecular de los antidepresivos
Efecto molecular de los antidepresivos
Estructuras donde actúan los antidepresivos
Afinidad y número de receptores serotoninergicos
Antidepresivos y sistema Dopaminérgico
Antidepresivos ISRS
Mecanismo de acción de los antidepresivos
Accumbens y antidepresivos
Niveles disminuidos de Serotonina
Vía mesolímbica y conducta
Vía mesolímbica y farmacodependencia
Accumbens y antidepresivos
Antidepresivos y sistema Dopaminérgico
Accumbens y antidepresivos
Efecto conductual de los antidepresivos
Efecto conductual de los antidepresivos
Estructuras donde actúan los antidepresivos
Efecto molecular de los antidepresivos
Núcleo Accumbens.
• Estructura poco entendida.
• Motivación y emociones.
• Involucrada en diferentes enfermedades:
▫
▫
▫
▫
▫
Enfermedad de Alzheimer.
Enfermedad de Parkinson.
Esquizofrenia.
T.O.C.
Trastornos de ansiedad.
▫ Depresión.
Neto L:The Human Nucleus Accumbens: Where Is It? A Stereotactic, Anatomical and
Magnetic
Resonance Imaging Study. NEUROMODULATION Volumen11, No1, 2008
Schwienbacher I, Fendt M, Richardson R, Schnitzler HU (2004). «Temporary inactivation
of the nucleus accumbens disrupts acquisition and expression of fear-potentiated startle in
rats». Brain Res. 1027 (1-2): 87.The
brain.mcgill.caes.wikipedia.org/wiki/Núcleo_accumbens
Schwienbacher I, Fendt M, Richardson R, Schnitzler HU (2004). «Temporary inactivation
of the nucleus accumbens disrupts acquisition and expression of fear-potentiated startle in
rats». Brain Res. 1027 (1-2): 87.The
brain.mcgill.caes.wikipedia.org/wiki/Núcleo_accumbens
El cerebro adicto l www.dejardefumar.com
Eric J. Nestler y Robert C. Malenka
El cerebro adicto l www.dejardefumar.com
Eric J. Nestler y Robert C. Malenka
ER
Chomsky, N. (1959). Review
of Skinner’s Verbal Behavior.
Language, 35, 26-58.
“La naturaleza de la vida
mental no puede investigarse
eficazmente sin una teoría
sobre cómo están organizadas
las estructuras y procesos
cerebrales y con qué principios
operan...”
JUSTIFICACION
• En nuestro medio hay un porcentaje muy alto (20%) de
pacientes psiquiátricos cuya enfermedad por depresión
los incapacita o pone en riesgo su integridad psicofísica
y la de los que lo rodean.
• Estos pacientes ya han recibido TODAS las alternativas
de tratamiento farmacológico y no farmacológico
(psicoterapias, TEC)
• Seria importante conocer si la estimulación unilateral
produce una mejoría de los síntomas ya que esto
permitiría hacer mas posible un tratamiento reducido a
la mitad del costo
Pregunta
¿Puede la estimulación cerebral derecha del Núcleo
Accumbens diminuir clínicamente los síntomas depresivos
en pacientes refractarios?
Hipótesis epistemológica
La estimulación cerebral derecha del núcleo
Accumbens produce una disminución
clínicamente significativa de los síntomas
depresivos en pacientes refractarios
Objetivo General:
Demostrar la asociación entre la estimulación cerebral
del núcleo Accumbens derecho y la disminución de los
síntomas depresivos.
SECUNDARIOS
• Identificar los parámetros de neuroestimulación cerebral
profunda con los que se obtiene clínica y
clinimétricamente el mejor estado de los síntomas
depresivos
• Identificar efectos secundarios como son dificultades de
implante quirúrgico o rechazo
Criterios de inclusión.
• 1.- Derechohabiente del ISSSTE.
• 2.- Criterios de acuerdo a DSM-IV-TR y CIE 10 para depresión
• 3.- Edad de 15 a 75 años.
• 4.- Ambos géneros
•
•
•
•
•
•
•
•
•
5.- Refractariedad *
6.- Fracaso clínico y farmacológico
7.- Ser propuesto por su medico tratante
8.- Evaluado por dos psiquiatras que pongan de manifiesto la
severidad y refractariedad
9.- Hamilton-D > de 15.
10.- Escala de CGI con un mínimo de 7.
11.- Calificación GAF inferior a 50.
12.- Calificación de la escala de Sheehan superior a 7.
13.- Firma de consentimiento bajo información por familiar
Criterios de refractariedad
• 1. pacientes con falta de respuesta clínica a un
tratamiento con dosis máximas, equivalentes a
150 mg/día de imipramina por al menos 4 a 8
semanas.
• 2. pacientes con cambio de antidepresivo y las
mismas características.
• 3. pacientes con adicción de psicoterapia, litio,
imao, triciclico con las mismas características.
Criterios de refractariedad
• 4. pacientes con adición de otros medicamentos
no antidepresivos, triyodotironina, estrógenos,
viqutina, ketoconazol, litio, pindolol
• 5. pacientes con esquemas dobles, (amitriptilina
/ clomipramina, broforamina /
tramylcipramina, venlafaxina / paroxetina,
olanzapina / fluoxetina).
• 6. no respuesta de 2 - 4 diferentes
antidepresivos.
• 7. pacientes que cumplan criterios de remisión,
(ham-d menor a 8 y 80% de mejoría respecto a
la previa) y no únicamente de respuesta a
tratamiento, (reducción ham-d de 50%).
Criterios de exclusión.
• contraindicaciones médica para la cirugía o a la
neuroestimulación
• marcapaso cardiaco;
• anticoagulación crónica;
• enfermedad médica co mórbida grave en el eje I
(por Ej. Adicción, esquizofrenia, trastorno de
personalidad)
• anormalidades intracraneales que
contraindiquen la cirugía (evc, tumores, etc.) ó
que incluyan el blanco quirúrgico;
• enfermedad oncológica activa o terminal
Criterios de eliminación.
1. Inasistencia a las consultas de preparación
2. pacientes que no deseen continuar con el
proyecto
3. pacientes que no completen al menos 80% de
las evaluaciones pre quirúrgicas
Materiales y métodos
Estudio
•
•
•
•
•
Cuasiexperimental
Longitudinal
Prospectivo
Casos consecutivos o por cuotas
Muestra no probabilística de juicio
Tamaño de muestra
Serán incluidos los pacientes de forma consecutiva al confirmar
el diagnostico de depresión refractaria del mes de mayo 2009
al mes de mayo 2010 (Se estima reunir una muestra de 8
pacientes) con este tamaño se procederá a hacer un análisis
de poder estadístico)
Análisis del poder estadístico del tamaño de muestra
One Proportion: Pow er Calculation
Test on One Proportion (H0: Pi = Pi0)
Pow er vs. N (Pi = 0.8, Pi0 = 0.2, Alpha = 0.05)
1.00
.98
.96
Power (Exact)
.94
.92
0
2
4
6
8
10
12
14
Sample Size (N)
16
18
20
22
24
TIPO Y DISEÑO DEL ESTUDIO
Intervención:
Cuasiexperimental
Autocontrolado
Muestreo:
Consecutivo
Asignación:
No aleatorio
Comparación:
Analítico
Tipo de grupo de comparación:
autocontrolado
Componente del grupo
Homodemic vs
homogeneo
Seguimiento:
Longitudinal
Dirección del seguimiento:
Prospectivo
Fuente de datos:
Prolectiva
Evaluación
parcialmente cegado
Metodología
• Será entrevistado y examinado directamente y por separado
por el psiquiatra, neurocirujano, neurólogo
• Se realizará una valoracion neuropsicológica a través de los
siguientes intrumentos:
• 1. Test de Hamilton-D;
• 2. programa integrado de exploración neuropsicológica (Test Barcelona
versión abreviada)
• 3. inventario de depresión de MADRs.
• 4. entrevista neuropsiquiátrica internacional modificada,
• 5.- Escala de impresión clinica global,
• 6.- Minessota y Waiss
• 7.- Inventario de incapacidad sheehan (calidad de vida).
•0 Volts ampl, frec 0, duracion 0 mseg
•1Volt, Frec 130, duracion 360mseg
•2 Volt frec 130, duracion 360 mseg
•3 Volt frec 130, duracion 360 mseg
•4 Volt frec 130, duracion 360 mseg
•5 Volt frec 130, duracion 360 mseg
•4 puntas
•Estimulo controlado
•Estimulación por voltaje
o por frecuencia
•Localización estereotáctica
•Tipificación del área por
micro registro
Núcleo Accumbens.
• Anterior a la cápsula interna.
• Lateral a la porción vertical de la banda de
Broca.
• Medial al claustrum.
• Basal al caudado ventral.
• Dimensiones10.5 mm × 14.5 mm × 7.0 mm
Neto L:The Human Nucleus Accumbens: Where Is It?
A Stereotactic, Anatomical and Magnetic
Resonance Imaging Study ,NEUROMODULATION: TECHNOLOGY
AT THE NEURAL INTERFACE,Volume11 Number1 2008
Núcleo Accumbens.
Coordenadas para estereotaxia.
• X medial.
▫ Promedio: 4.2 mm
• X lateral.
▫ Promedio: 14.8 mm
▫ Y anterior promedio -55mm
▫ Y posterior promedio 44mm
• Z superior:
▫ Promedio: 7.8 mm
Neto L:The Human Nucleus Accumbens: Where Is It?
A Stereotactic, Anatomical and Magnetic
Resonance▫ Imaging
Study ,NEUROMODULATION: TECHNOLOGY
-106 mm.
AT THE NEURAL INTERFACE,Volume11 Number1 2008
• Z inferior:
Variables
• Variables independientes: Neuroestimulación cerebral crónica
(Hz : 100, mVolts: 0 (Sham)1.5, 2.5, 3.5) numéricas continuas
• Edad, genero, evolucion de padecimiento, tratamientos previos,
escolaridad, nivel socioeconomico
Variables dependientes:
• Cuantitativa entera y/o ordinal: puntaje de cada una de las
clinimetrías
• Cualitativa nominal: evaluación diagnostica de la entrevista
psiquiátrica antes y después de la cirugía
• Incapacidad funcional Cuantitativa, entera y ordinal (escala GAF)
• Funcionalidad global Escala CGI Cuantitativa, entera y ordinal
• Depresión escalas de Ham-D y Madras Cuantitativa, entera y ordinal
• Anhedonia Escala Shaps (escala referente) Cuantitativa, entera y
ordinal
SEGUIMIENTO
• Se realizará dos semanas despues del procedimiento
para evaluar el estado postquirurgico; al mes, y luego a
intervalos de tres meses, hasta alcanzar 18 meses de
seguimiento. En cada entrevista se realizará la siguiente
bateria
•
•
•
•
•
•
Hamilton-D
Escala de CGI
Calificación GAF
Inventario de Discapacidad Sheehan
Escala de depresion de Madras
Escala de Anhedonia de Shaps
Métodos Estadísticos Planeados
• Análisis longitudinal de los datos:
▫ 1.- Anova de Friedman
▫ 2. Anova de Kruskal-Wallis
▫ 3. Prueba de Wilcoxon
▫ 4. Pruebas de comparaciones múltiples
Análisis de tablas de contingencia (asociación):
5. Prueba Exacta de Fisher
6. Prueba de Mc Nemar
Análisis de Regresión y Correlación
7. Modelo de regresión logística
8. Coeficientes de correlación de Pearson y
Spearman
ACTIVIDAD
2009
Formulación del
Problema
Revisión de la
Bibliografica
Elaboración Marco
Teorico
ener
feb
marz
abril
may
X
X
X
X
X
X
X
x
Registro y autorización
de Protocolo
x
junio
julio
agos
sep
oct
nov
dic
x
Captación de pacientes
X
X
X
X
X
X
X
Valoración de
pacientes
X
X
X
X
X
X
X
Diseño Base de
Datos/Captura
Segimiento de
pacientes en CE
ACTIVIDAD 2010
x
x
x
x
x
X
X
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
X
X
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
X
Cierre del estudio:
cuando se capta al
último pac y su ultima
volración
x
x
Ejecución del Análisis
Estadístico
x
x
Elaboración de
Documento Análisis
Estadístico
x
x
Resumen de
Resultados y Discusión
x
x
Elaboración Documento
Final
x
x
Planeación Análisis
Estadístico
ener
feb
marz
abril
may
Jun
x
x
x
x
x
x
x
x
Cierre del estudio:
cuando se capta al último
pac y su ultima volración
+
x
Ejecución del Análisis
Estadístico
+
x
Elaboración de
Documento Análisis
Estadístico
+
x
Resumen de Resultados y
Discusión
+
x
Elaboración Documento Final
x
x
ACTIVIDAD
2010
Seguimiento de pacientes
en CE
Planeación Análisis
Estadístico
CIRUGIA
ADQUISISCION DE IMAGENES
CIRUGIA
LOCALIZACION
CIRUGIA
ESTIMULACION
Aspectos Éticos
• Cuenta con autorizaciones de los comités de
Ética y Bioseguridad del Centro Medico
Nacional “20 de noviembre” ISSSTE
México, D. F. a ___de __________del ____.
CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN
Por la presente y de acuerdo con el Artículo 52 de la Ley General de Salud y
el artículo 81 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de
Prestaciones de Servicios de Atención Médica, autorizo al personal médico y
neuroquirúrgico para que mi familiar y/o representado -en caso de que éste no
tenga la capacidad para decidir- participe en el procedimiento y protocolo de
investigación de neurocirugía funcional titulado: “NEUROESTIMULADOR
CEREBRAL PROFUNDA DEL NUCLEO ACUMBENS EN EL TRATAMIENTO
DE LA DEPRESION REFRACTARIA” cuyo objetivo es demostrar el beneficio
de este procedimiento en pacientes con diagnostico de depresión que es
resistente a medicamentos, a psicoterapia y a otros tratamientos supervisados
y que no han conseguido el alivio de los síntomas depresivos que padezco.
También conozco que han sido por lo menos dos médicos psiquiatras los que
me han evaluado y estàn de acuerdo con que los síntomas depresivos son
resistentes. A consideración de mi medico tratante principal y bajo su consejo,
el me ha explicado que estoy en la posibilidad de participar en este protocolo.
Se me ha informado amplia y detalladamente acerca de los orígenes, la
evolución y las alternativas de tratamiento disponibles hasta el día de hoy para
mi padecimiento, relacionados con la modificación de los síntomas principales
que sufro como son: depresión, tristeza extrema, llanto, pérdida de motivación
e interés, deseos de no vivir más, etc... Ahora bien, también se me ha explicado
detenidamente los riesgos o peligros que generan tanto para mi integridad
física y psicológica mi enfermedad y su curso natural, como el tratamiento
experimental que se me está proponiendo. Tengo entendido de que se me
someterá a valoraciones clínicas, neurológica, psiquiátrica, neuroquirúrgica y a
diversos estudios de gabinete (como rayos X, tomografías y resonancias
cerebrales) y de laboratorio pertinentes así como estudios psicológicos,
neuropsicológicos conocidos también como escalas clinimétricas. El comité de
cirugía psiquiátrica evaluara cada caso de forma individualizada y en una
decisión por consenso se determinara si un enfermo es candidato a la
colocación de neuroestimuladores cerebrales. Estos estimuladotes cerebrales
son dispositivos electromagnéticos idénticos a un marcapasos cardiaco, pero
con las adecuaciones técnicas necesarias para que actúen como marcapasos
cerebrales en núcleos que son muy diminutos dentro del cerebro. Una vez que
el paciente este integrado al proyecto
llevarán a cabo algunos internamientos hospitalarios breves para la realización
de los pasos del protocolo ya mencionados especialmente en los estudios y
evaluaciones de seguimiento.
Evaluación prequirúrgica y postquirúrgica: En esta etapa se aplicarán las
siguientes escalas a mi persona que son contestadas en una hojas impresas
y que se aplican por un entrevistador con una duración de tiempo variable en
horas, las evaluaciones son: escala de depresión de Hamilton, escala de
incapacitada de Sheehan, Escala de evaluación de funcionalidad global,
pruebas psicológicas ( Test de Minnesota y CISC), Test de Barcelona, Escala
de impresión clínica Global, Escala de Evaluación Neuropsiquiatría. Estas
evaluaciones serán aplicadas en una ocasión antes de la cirugía y
posteriores a la cirugía en el mes tercero, sexto, noveno, dieciocho y
veinticuatro.
La Tomografía de Cráneo y Resonancia Magnética se realizarán antes y
después del procedimiento.
El procedimiento neuroquirúrgico al que acepto someterme es realizado por
estereotaxia con estimulación cerebral profunda y estará dirigida
exclusivamente al hemisferio cerebral derecho mediante un sistema de
cirugía guiada por matemáticas y por computadoras y será dirigida hacia el
síntoma depresivo que me aqueja. Se me ha explicado que se llama también
cirugía cerebral de invasión mínima realizado por neurocirujanos capacitados
en el área. Durante el procedimiento se encuentran neurocirujanos y
psiquiatras que evaluarán mi estado afectivo y para el cual se me harán
diferentes preguntas relacionadas a mi estado anímico durante la cirugía, ya
que cuando se encienda el estimulador en el área del cerebro exacta, tengo
entendido que los síntomas depresivos desaparecerán o disminuirán de
intensidad inmediatamente y que para dejarme implantado dicho estimulador,
debe haberse obtenido esta mejoría, de lo contrario no se dejará ningún
implante. A si mismo posterior a la prueba de estimulación cerebral se me
realizará una bolsa de reservorio de la pila o generador electromagnético a
nivel debajo de la clavícula derecha. Una vez colocado el Neuroestimulador
cerebral profundo este se me dejara apagado. Encendiéndose entre el tercer
y séptimo día de implante según mi evolución postoperatoria. Los
medicamentos no serán modificados los primeros días. Gradualmente se
realizarán los ajustes pertinentes a los medicamentos. Se programara el
Neuroestimulador considerando la respuesta y las manifestaciones adversas
y benéficas en cada paciente, y ajustando los parámetros de acuerdo a la
respuesta clínica de cada paciente. Se realizara un estudio tomográfico para
evaluar la localización del Neuroestimulador.
Una vez que el Neuroestimulador este encendido se ajusta la dosis de
fármacos a tolerancia y respuesta.
Habiendo logrado una respuesta adecuada, tengo entendido que seré
egresado y el seguimiento será el la consulta externa al mes y
posteriormente cada tres meses hasta 2 años. Además se evaluará
periódicamente el número y dosis de medicamentos requeridos, su
tolerancia y eficacia.
Con el propósito de tener evidencia objetiva del comportamiento de esta
enfermedad, estas evaluaciones serán filmadas durante mis entrevistas,
para lo cual doy mi autorización en el entendido y compromiso de los
Así mismo se informa del riesgo de que el paciente no presente mejoría clínica e
miembros de este comité, de que estas filmaciones únicamente serán
inclusive presente empeoramiento de la sintomatología a pesar de la
utilizadas con fines docentes y como parte de este procedimiento de
neuroestimulacion, recordando además que al tratarse de un procedimiento de
investigación.
neuroestimulacion este es reversible y en caso necesario se puede realizar retiro
El comité de Psicocirugía se ha comprometido a brindarme información
del neuroestimulador implantado.
oportuna sobre cualquier procedimiento alternativo adecuado que pudiera
Declaro que se me ha informado ampliamente sobre los posibles riesgos,
ser ventajoso en el tratamiento de mi familiar y / o representado así como
inconvenientes y beneficios. El médico se ha comprometido a brindarme
responder a cualquier pregunta y aclarar cualquier duda que sea planteada
información oportuna sobre cualquier procedimiento alternativo adecuado que
por mí, acerca de la cirugía, del tratamiento psiquiátrico y de las
pudiera ser ventajoso en el tratamiento de mi familiar y / o representado, así como
evaluaciones que se llevarán a cabo, el riesgo beneficio y cualquier otra
responder a cualquier pregunta y aclarar cualquier duda que sea planteada por mí
duda o asunto relacionado con este procedimiento y con el tratamiento. El acerca de la cirugía y las evaluaciones que se llevarán a cabo, el riesgo-beneficio
comité de Psicocirugía me ha concedido seguridades de que no se le
y cualquier otra duda con mi tratamiento. También se ha comprometido a
identificará sin mi consentimiento en presentaciones o publicaciones que
proporcionarme la información actualizada que se obtenga al respecto. Acepto
se deriven de este estudio. Los datos relacionados con su privacidad serán
que mi caso sea sesionado, expuesto en los escenarios médicos o publicado en
manejados en forma confidencial.
revistas ante comunidades científicas y / o médicas que se relacionen con las
Se me ha explicado amplia y claramente, el tipo de procedimientos he
neurociencias respetando mi privacidad (confidencialidad).
identificado al cirujano que me intervendrá así como a su equipo de trabajo.
En caso de alguna duda o pregunta está disponible el teléfono del
Los resultados de los estudios y el seguimiento de mi caso podrían
Dr.Manuel Hernàndez Salazar : Investigador principal 52005003 ext. 14272 o
ameritar un segundo tiempo quirúrgico de acuerdo con la sintomatología
52003463
residual o resultado subóptimo a largo plazo, que se determinará al cabo
Para conocer mis derechos como participante en el estudio: Dr. Abel Archundia
de 6 meses, como se establece en la literatura médica.
Garcìa, Presidente del Comitè de Etica del Hospital “20 de Noviembre” ISSSTE,
Así mismo se me informa de que en caso de no aceptar el procedimiento
En el Tel. 52005003 Ext. 14622, 14629.
neuroquirúrgico se continuara con mi tratamiento de forma habitual y con
Recibì un formato original firmado en duplicado de este formato de
responsabilidad a cargo de los servicios tratantes sin afectarse en nada
consentimiento
ninguna garantía individual, ni atención médica pertinente.
Nombre del
El procedimiento neuroquirúrgico que se realizará fue decidido por un
paciente________________________________________________________
comité multidisciplinario integrado por psiquiatras, neurocirujanos,
Firma del paciente_________________________________
neurólogos, neurofisiólogos, neuropsicólogas, psicólogas y trabajadoras
Fecha___________________
sociales, quienes en sesión clínica acordaron la decisión en forma
Nombre del Familiar y / o Tutor Responsable________________
unánime, -considerándose el riesgo que significa- con base en la
Fecha________________
experiencia internacional, de acuerdo con la decisión tomada en las
Fima del Familiar o tutor_______________________________
sesiones clínicas en las que se concluyó que se podrían disminuir los
Fecha________________
síntomas en este caso a través de que será realizada por estereotaxia y
Nombre y Firma del
bajo condiciones de Neuroestimulación del tipo “marcapaso cerebral”.. Las
Testigo___________________________________________________
posibles complicaciones de la cirugía son: hasta en un 10 %, reacciones
Nombre y Firma del
adversas a los anestésicos utilizados, hemorragia intracerebral ,
Testigo__________________________________________________
infecciones del sistema nervioso y/o herida quirúrgica, fistula de liquido
Nombre y Firma del
cefalorraquídeo, necesidad de alguna otra intervención neuroquirurgica de
Testigo__________________________________________________
urgencia, lesiones isquémicas con déficit motor y/o sensitivo temporal o
INTEGRANTES DEL COMITÉ DE NEUROCIRUGIA FUNCIONAL EN PSIQUIATRIA
Dr. Antonio Zárate Méndez___________________________________________________
Neurocirujano
Dr. Manuel Hernández Salazar________________________________________________
Neurocirujano
Jefe de la División de Neurociencias
Dra. Silvia García__________________________________________________________
Neuróloga
Coordinadora de Investigación
Dr. Armando González Vázquez_______________________________________________
Neurocirujano
Jefe del Servicio de Neurocirugía
Dra. Carmen Morel Trejo_______________________________________________
Neurocirujano
Jefe del Servicio de Neurocirugía
Dr . Cuahutemoc Gil Ortiz Mejia_______________________________________________
Neurocirujano
Dr. Francisco Javier Valencia Granados_________________________________________
Psiquiatra
Jefe del Servicio de Psiquiatría
Dr. Oscar Meneses Luna_____________________________________________________
Psiquiatra
Dra. Martha Georgina Ochoa Madrigal___________________________________________
Psiquiatra
Maestra Erika G. Meza Dávalos_______________________________________________
Neuropsicóloga
Maestra María Teresa Aguilar Chaparro_________________________________________
Psicóloga
Dr. Sergio Sauri Suárez______________________________________________________
Neurólogo
Dra. Josefina Hernández Cervantes_____________________________________________
Neurofisióloga
Jefe del Servicio de Neurofisiología
Dr. Jorge Varela Blanco______________________________________________________
Neurofisiólogo
Lic. Miriam Gamboa Salgado_________________________________________________
Trabajadora Social
Encargada de la División de Trabajo Social