Download GRUPO B: CON CONOCIMIENTO DEL EQUIPO DE SALUD

REALIZAMOS UNA CIRUGIA
SEGURA ?
Lic. Mariela Alamilla,L.Patricia Orrego,Lic. Laura
Scayola,Silvia Techera
.
ABRIL 2011
Comision de seguridad del
paciente
Década del ’90: Comienzan a publicarse con mayor profusión,
trabajos destinados a abordar los problemas de seguridad
del paciente en los procesos asistenciales.
1999 – Estudio del Instituto Nacional de Medicina (EEUU)
demuestra que las defunciones causadas por eventos
adversos vinculados a la asistencia médica se podrían
estimar entre 50.000 y 100.000 al año (“To Err is Human”) .
Posteriormente el tema queda centrado en el escenario del
debate que convoca a Prestadores,, Aseguradores,
Financiadores y Agentes Políticos SanitariUsuariosos, entre
otros.
Comision de seguridad del
paciente
1er. Reto global para la Seguridad del Paciente 20052006:
“CUIDADO LIMPIO ES CUIDADO
SEGURO”
HIGIENE DE MANOS
Comision de seguridad del
paciente
SEGURIDAD DEL PACIENTE
“AUSENCIA O REDUCCIÓN A UN NIVEL
MÍNIMO ACEPTABLE, DEL RIESGO DE
SUFRIR UN DAÑO INNECESARIO EN EL
CURSO DE LA ATENCIÓN SANITARIA”.
AMSP/OMS
EN EL MUNDO SE REALIZAN ALREDEDOR
DE 230 MILLONES DE OPERACIONES DE
CIRUGIA MAYOR AL AÑO
LA TASA DE COMPLICACIONES GRAVES
VARIA ENTRE EL 3 Y 16% Y LA TASA DE
MORTALIDAD ENTRE EL 0.2 Y 10 %.
Fajardo-Dolci G, Gutiérrez-Suárez J. et-al, Lineamientos generales para el
cuidado de la seguridad del paciente Rev CONAMED ; 2008 jul-sep; 13: 38-56
LAS INTERVENCIONES QUIRURGICAS
PRODUCEN AL MENOS 7 MILLONES DE
COMPLICACIONES INCAPACITANTES Y
UN MILLON DE DEFUNCIONES AL AÑO
Fajardo-Dolci G, Gutiérrez-Suárez J. et-al, Lineamientos generales para el
cuidado de la seguridad del paciente Rev CONAMED; 2008 jul-sep; 13: 38-56
DESARROLLO DEL ERROR Y SU INTERACCION
CON EL SISTEMA DE SALUD.
l
Modelo del Queso Suizo (Reason, J. Managing the Risks of Organizational
Accidents. Aldershot, UK: Ashgate (1997) ISBN 1-84014-104-2.
ALIANZA MUNDIAL PARA LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE
3 PROBLEMAS CENTRALES DE
LA SEGURIDAD QUIRÚRGICA
1. FALTA DE RECONOCIMIENTO COMO UN
PROBLEMA DE LA SALUD PÚBLICA.
1. CARENCIA DE DATOS DE LA CIRUGÍA Y DE
LOS RESULTADOS.
1. EL FRACASO DE UTILIZAR CONOCIMIENTOS
TÉCNICOS EXISTENTES DE LA SEGURIDAD.
LA ESTRATEGIA DE LA CIRUGÍA
SEGURA SALVA VIDAS
1.
PROMOCIÓN DE LA
SEGURIDAD QUIRÚRGICA
COMO PROBLEMA DE
SALUD PÚBLICA
2. CREACIÓN DE UNA LISTA
DE VERIFICACIÓN PARA
MEJORAR LOS
ESTÁNDARES DE LA
SEGURIDAD QUIRÚRGICA
3. COLECCIÓN DE
"ESTADÍSTICAS VITALES
QUIRÚRGICAS”
10 OBJETIVOS DE LA OMS PARA UNA
CIRUGÍA SEGURA
¿CÓMO APLICAR LOS 10 OBJETIVOS?
OBJETIVO FINAL
LISTA DE VERIFICACION
• CONTRIBUIR A GARANTIZAR QUE LOS
EQUIPOS QUIRURGICOS ADOPTEN DE
FORMA SISTEMATICA MEDIDAS DE
SEGURIDAD ESENCIALES Y MINIMIZAR ASI
LOS RIESGOS EVITABLES.
LOS FACTORES CLAVES PARA
LA IMPLEMENTACIÓN
• COMENZAR PAULATINAMENTE. USAR LA
EXPERIENCIA DE CADA QUIRÓFANO PARA
MODIFICAR LA LISTA ANTES DE EXTENDER SU USO A
OTROS QUIRÓFANOS.
• APOYO DE TODAS LAS DISCIPLINAS ( CIRUGÍA,
ENFERMERÍA, ANESTESIA, Y ADMINISTRACIÓN).
• CAMBIOS EN POLÍTICAS DEL HOSPITAL PARA
APOYAR LOS CAMBIOS EN LAS PRACTICAS DE
CIRUGÍA SEGURA.(COMITÉ DE SEGURIDAD).
LA LISTA DE VERIFICACIÓN FUE PROBADA
EN 8 CIUDADES
PAHO I
Toronto, Canada
EURO
EMRO
London, UK
Amman, Jordan
WPRO I
Manila, Philippines
PAHO II
Seattle, USA
WPRO II
Auckland, NZ
AFRO
Ifakara, Tanzania
SEARO
New Delhi, India
OBJETIVO GENERAL
• CARACTERIZAR LA SEGURIDAD DEL
PROCESO QUIRURGICO EN EL BLOCK
PEDIATRICO DEL CHPR.
• PROMOVER Y FORTALECER LA PRACTICA
DE UNA CIRUGIA SEGURA EN CADA NIÑO.
OBJETIVOS ESPECIFICOS.
• SISTEMATIZAR LOS PROCESOS DE
VERIFICACION.
• CONCIENTIZAR AL EQUIPO DE SALUD DE
LOS BENEFICIOS DEL DESARROLLO DE
UNA CIRUGIA SEGURA.
ESTUDIO PROSPECTIVO DE CORTE
TRANSVERSAL
• APLICACIÓN DE CHECK LIST A 120 NIÑOS:
• GRUPO A: SIN CONOCIMIENTO DEL EQUIPO DE SALUD
( 60 NIÑOS)
• GRUPO B: CON CONOCIMIENTO DEL EQUIPO DE SALUD
(60 NIÑOS)
CRITERIOS DE SELECCION
•
•
•
•
•
•
IMPORTANCIA Y MAGNITUD
VIABILIDAD
VULNERABILIDAD
SEVERIDAD
FACTIBILIDAD
SEVERIDAD ECONOMICA
BENEFICIARIOS
• PRODUCTO
• DIRECTOS
USUARIO Y FAMILIA
EQUIPO DE SALUD
• INDIRECTOS
SISTEMA DE SALUD
INSTITUCION
SERVICIO
• REALIZACION DE ACTOS
QUIRURGICOS SEGUROS
•
DISMINUCION DE APARICION DE
EVENTOS ADVERSOS
• REDUCCION DE DAÑOS
• REDUCCION DE TIEMPOS
QUIRURGICOS
• AGILITACION DE LA GESTION DE
LOS PROCESOS QUIRURGICOS
• ESTANDARIZACION DE LOS
PROCESOS Y NORMATIZACION
DE LAS ACTIVIDADES
120 niños: Grupos A y B
GRAFICO 2:
DISTRIBUCION POR EDADES
11 A 15 AÑOS
24%
GRAFICO 1:
0 A 5 AÑOS
53%
DISTRIBUCION POR SEXO
6 A 10 AÑOS
23%
33%
0 A 5 AÑOS
GRAFICO 3:
67%
FEMENINO
6 A 10 AÑOS
11 A 15 AÑOS
CATEGORIZACION SEGUN TIPO DE
CIRUGIA
MASCULINO
Urgencia
29%
Coordinacion
71%
COORDINACION
URGENCIA
RESULTADOS Y ANALISIS
Demarcación del Sitio
100%
80%
60%
40%
95%
40%
20%
0%
C1
GRUPO A
GRUPO B
Confirmar que todos los miembros
del equipo se hayan presentado por
su nombre y función
100%
95%
50%
35%
0%
GRUPO A
GRUPO B
El cirujano revisa los pasos criticos,
la pérdida de sangre y la duracion
de la cirugia
100,00%
100%
95,00%
90,00%
91,70%
85,00%
C1
GRUPO A
GRUPO B
El equipo revisa principales
aspectos de la recuperacion y
tratamiento del paciente.
100,00%
95,00%
90,00%
100%
90,50%
85,00%
C1
GRUPO A
GRUPO B
CONCLUSIONES
• NO SE DETECTARON EFECTOS ADVERSOS NI DAÑO.
• ADHESIÓN DEL EQUIPO DE SALUD.
• ALGUNAS DE LAS VARIABLES NO SE REALIZABAN EN
CANTIDAD Y FORMA.
• EXISTIERON VARIABLES QUE SE REALIZABAN EN EL
100% DE LOS PACIENTES: COMO IDENTIFICACIÓN DE
LOS NIÑOS, CHEQUEO DE LAS MAQUINAS DE
ANESTESIA, ETIQUETADO DE MUESTRAS, RECUENTO
DE MATERIAL BLANCO, ETC.
• ALGUNAS DE LAS VARIABLES PODRÍAN HABER
DADO LUGAR A ERROR DE NO HABERSE
APLICADO BARRERAS COMO LA LISTA DE
VERIFICACIÓN
• PREDISPOSICIÓN DEL EQUIPO DE SALUD A UN
CAMBIO EN LO QUE RESPECTA A LA CULTURA DE
MEJORA PERMANENTE COMO GARANTÍA DE UNA
CIRUGÍA SEGURA.
CONFRONTACIÓN CON LA REALIDAD
Ahora mismo, los hospitales hacen LA
MAYORIA de las cosas correctamente,
para LA MAYORIA de los pacientes, LA
MAYORIA del tiempo.
La lista de verificación nos ayuda a
hacer TODAS las cosas correctamente,
para TODOS los pacientes, TODO el
tiempo.
EL RECONOCIMIENTO Y
NOTIFICACION DE ERRORES
BASANDONOS EN PRINCIPIOS DE
HUMILDAD, HONRADEZ Y
HONESTIDAD, CONTRIBUYEN AL
ANALISIS Y SOLUCION DE LOS
DETERMINANTES DEL ERROR
GRACIAS