Download Polifarmacia innecesaria o enfermedades no tratadas en el anciano

Polifarmacia innecesaria y
enfermedades no tratadas en el
anciano pluripatológico
Dr. Antonio San José
Servicio de Medicina Interna
Hospital Universitario Vall d’Hebron
Universidad Autónoma de Barcelona
Multi-Comorbilidad



Concurrencia en una persona de múltiples
enfermedades crónicas o agudas y
condiciones médicas (multimorbilidad)
Cualquier entidad adicional presente o
coincidente con el proceso o enfermedad
índice motivo de estudio (comorbilidad).
Es aquella condición que presenta
sintomatología, requiere tratamiento o altera
la función de un órgano.
Comorbilidad. Impacto

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
Detección
Pronóstico
Tratamiento
Resultados
Comorbilidad y fármacos
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
Plurifarmacia
Interacciones farmacológicas
Reacciones Adversas
Subtratamientos
Ajuste fármacos/comorbilidad
Polifarmacia



Utilización de múltiples fármacos (3-5 o más,
9 o más en Unidades de Larga Estancia).
Diagnóstico controvertido. Muchos pacientes
mayores precisan y se benefician de múltiples
medicamentos.
Administración de más medicación que
aquella clínicamente indicada (excesiva o
innecesaria).
Prescripción subóptima

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
Polifarmacia o sobremedicación
Utilización inapropiada
Subutilización
Polifarmacia



Aumento de la evidencia de beneficios
de nuevos fármacos y nuevas
indicaciones.
Aumento de la complejidad de los
regímenes farmacológicos.
Tratamientos curativos, sintomáticos,
preventivos y paliativos.
Polifarmacia. Factores de
riesgo
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
Edad avanzada
Raza blanca
Mal estado de salud
Numerosas visitas médicas
Polifarmacia. Consecuencias
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Aumento del riesgo de prescripción
inadecuada
Aumenta el riesgo de reacciones adversas
(principal factor de riesgo). Cascada
farmacológica
Aumenta el riesgo de síndromes geriátricos
(delirium, caídas, incontinencia urinaria…).
Disminuye la funcionalidad (ABVD y AIVD).
Aumenta el consumo y gasto sanitario
Cascada de la prescripción
Fármaco 1
Ram interpretada
como patología médica nueva
Fármaco 2
Ram interpretada
como patología médica nueva
Cascada de la prescripción
BZD y ATD
confusión
Neurolépticos
Extrapiramidalismo
Estudio multicéntrico
prospectivo de reacciones
adversas a medicamentos en
pacientes ancianos
hospitalizados
A. Vilà, A. San José, C. Roure,
Ll.Armadans, M. Vilardell
Med Clin (Barc)2003; 120:
613-8
RAM en pacientes ancianos
hospitalizados
Pacientes
%
Unida
des
Incidencia
RAM %
Agudos
185
21
5
15
Media Estancia
325
38
8
5
Larga Estancia
355
41
8
10
Total
865
100
21
9
Variables asociadas a RAM.
Análisis multivariable
OR
Fármacos
1.15; 1.07 -1.23
Síndrome
Confusional Agudo
Tipo Unidad:
3.6; 1,95- 6.85
Agudos
Larga Estancia
2,6; 1,16-6,01
3,3; 1,62-7,05
Criterios de Beers

Explicit criteria for determining inappropriate
medication use in nursing home residents.
Arch Intern Med 1991; 151: 1825-1832

Explicit criteria for determining potentially
inappropriate medication use by the elderly.
An Update.
Arch Intern Med 1997; 157: 1531-1536

Updating the Beers criteria for potentially
inappropriate medication use in older adults.
Results of US consensus panel of experts.
Arch Intern med 2003; 163: 2716-2724
Criterios de Beers.


Fármacos que deberían ser evitados en
las personas mayores de 65 años
debido a su ineficacia, o por presentar
unos riesgos innecesarios con
alternativas más seguras.
Fármacos que no se deberían utilizar en
personas mayores con determinadas
patologías médicas
Alto riesgo
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

Indometacina
Ketoralaco
Pentazocina
Meperidina
Relajantes musculares y
antiespasmódicos
Nitrofurantoina
Amitriptilina
Doxepina
Fluoxetina, dosis diaria
Tioridazina

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
BZD acción larga o
dosis altas
Barbitúricos
Metildopa
Nifedipino acción corta
Amiodarona
Clorpropamida
Antihistamínicos
Anfetaminas
Laxantes estimulantes.
Uso prolongado
Patologías
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
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




ICCV
HTA
Ulcus Péptico
Epilepsia
Alt. Coagulación
Obstrucción esfínter
urinario
Incontinencia de estrés
Arritmias
Insomnio

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






Parkinson
Alt. Cognitiva
Depresión
Anorexia y malnutrición
Síncope o caída
SIAD-Hiponatremia
Obesidad
EPOC
Estreñimiento crónico
Inconvenientes de los
criterios de Beers





Estudios con bases de datos farmacológicas que solo
analizan los medicamentos que se han de evitar
siempre
No contemplan estos estudios dosis, duración e
indicaciones
No contemplan los nuevos fármacos
No tiene en cuenta el abuso de fármacos con efectos
secundarios graves (especialmente con acción sobre
el SNC)
No tiene en cuenta la utilización suboptima de
fármacos de contrastada eficacia (IECAS, Bbloqueantes, Dicumarínicos)
Subutilización de
medicamentos
Subutilización de
medicamentos



La omisión de un medicamento que está
indicado para el tratamiento o prevención de
alguna condición o enfermedad.
Pocos estudios sobre prevalencia global
Mas estudios con fármacos concretos para
patologías concretas (Betabloqueantes y
cardiopatía isquémica, dicumarínicos y
fibrilación auricular…)
Subutilización de medicamentos.
Condicionantes





Envejecimiento. Cambios fisológicos
Enfermedades crónicas. Comorbilidad y
Multimorbilidad
Ensayos clínicos con personas mayores
Eficacia versus efectividad (Ej: Estudio
RALES)
Objetivos de salud individualizados,
especialmente en los muy mayores o muy
enfermos.
Subutilización de medicamentos.
Condicionantes



Pacientes frágiles con polifarmacia. Se
intenta evitar la aparición de reacciones
adversas y complicaciones.
Llevado a extremos: Nihilismo
terapéutico
Es necesario un equilibrio sustentado en
una buena valoración de los beneficios
y los riesgos
Subutilización de medicamentos.
Condicionantes



La falta de evidencias de alta calidad a partir
de estudios clínicos centrados en el
tratamiento de pacientes ancianos con
importante comorbilidad.
La necesidad de sistemas de salud que
mejoren la seguridad y el cumplimiento
terapéutico en personas mayores con
regimenes farmacológicos complejos.
La existencia de barreras físicas o económicas
para el acceso de la medicación.
JH Gurwitz. Arch Intern Med 2004; 164: 1957-59
Subutilización de
medicamentos





Hierro
Antidiabéticos orales
Broncodilatadores
Antiálgicos
Suplementos de potasio
Subutilización de medicamentos.
Patologías específicas






Hipertensión arterial sistólica
Diabetes méllitus (ADO)
Depresión
Insuficiencia cardíaca (IECAS)
Cardiopatía Isquémica (Aspirina,
Betabloqueantes, hipolipemiantes)
Fibrilación auricular (anticoagulación)
Hipertensión arterial


Randomised double-blind comparison of placebo and
active treatment for older patients with isolated
systolic hypertension
Staessen JA et al
Lancet 1997; 350: 757-764
Inadequate management of blood pressure in a
hypertensive population
Berlowitz DR et al
N Eng J Med 1998; 339: 1957-1963
Diabetes Mellitus tipo 2



Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin
compared with conventional treatment and risk of complications
in patients with type 2 diabetes.
UK prospective diabetes study group.
Lancet 1998; 352: 837-53
Evidence of suboptimal management of cardiovascular risk in
patients with type 2 diabetes mellitus and symptomatic
atherosclerosis.
Lauren C. Brown et al
CMAJ 2004; 171: 1189-1192
Tratamiento de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en la
atención primaria en España.
Jaime Arroyo et al
Med Clin (Barc) 2005; 125: 166-72
Prevención secundaria
Cardiopatía isquémica


Aspirin for secundary prevention after acute
myocardial infarction in the elderly:
prescribed use and outcomes.
Krumholz HM et al
Ann Intern Med 1996; 14: 292-298
Nacional use and effectiveness of beta
blockers for treatment of elderly patients
after acute myocardial infarction.
Krumholz HM et al
JAMA 1998; 280: 623-629
Cardiopatía isquémica,
Insuficiencia cardiaca e IECAS


Indications for ACE inhibitors in the early treatment
of acute myocardial infarction: systematic overview of
individual data from 100.000 patients in randomized
trials.
ACE Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative
Group
Circulation 1998; 97: 2202-2212
Underutilization of angiotensin converting enzyme
inhibitors in older patients with Q-wave anterior
myocardial infarction in an academic hospital-based
geriatrics practice.
Mendelson G et al
J Am Geriatr Soc 1998; 46: 751-752
Fibrilación auricular y
anticoagulación


Adjusted dose warfarin versus low intensity
fixed dose warfarina plus aspirin for high-risk
patients with atrial fibrillation: Stroke
prevention in atrial fibrillation III randomized
clinical trial.
Lancet 1996; 348: 633-638
Underutilization of warfarin in older persons
with chronic nonvalvular atrial fibrillation at
high risk for developing stroke.
J Am Geriatr Soc 1998; 46: 1423-1424
Utilización subóptima de
medicación en Residencias
Geriátricas







193 RG de EUA. 2014 residentes mayores de 65 años.
62% residentes con ICCV no recibían IECAS.
60,5% y 76,25 residentes con antecedentes de IAM no
recibían aspirina y Bebloqueantes respectivamente.
37,5% residentes con antecedentes de AVC no recibían
anticoagulación o antiagregación.
61% residentes con osteoporosis no recibían Calcio.
Edad, raza, sexo, comorbilidad, estatus cognitivo y
dependencia en las AVD se asociaban raramente a la no
prescripción.
Órdenes médicas por escrito y frecuencia de visitas
médicas se asociaban más frecuentemente a la no
prescripción.
PD Sloane et al. Medication Undertreatment in Assisted Living
Settings. Arch Intern Med 2004; 164: 2031-2037
Subutilización de medicamentos.
Consecuencias




No muy estudiadas en población
anciana.
Incremento morbilidad y mortalidad
Aumento de riesgo de
institucionalización
Aumento de los ingresos hospitalarios
por descompensación o complicaciones.
Mejoras en la calidad de la
medicación utilizada en las
personas mayores




Mayor inclusión de personas mayores en los ensayos
clínicos.
Implementación de mejoras tecnológicas, como las
ordenes médicas informatizadas, que permitan
reducir el riesgo de errores en la medicación en los
diferentes niveles asistenciales.
Mejorar la colaboración entre aquellos que prescriben
fármacos (médicos) y aquellos que los conocen mejor
(farmacólogos clínicos, farmacéuticos)
La provisión de coberturas farmacológicas
abordables, especialmente para aquellos pacientes
ancianos de alto riesgo
Jerry H. Gurwitz and Paula Rochon.
Arch Intern Med 2002, 162
Clinical practice guidelines
and quality of care for older
patients with multiple
comorbid diseases
Cynthia M. Boyd, Jonathan Darer,
Chad Boult, Linda P Fried, Lisa
Boult, Albert W Wu.
JAMA 2005; 294: 716-724
Guías de práctica clínica
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Hipertensión arterial
Insuficiencia cardiaca
Angina estable
Fibrilación auricular
Hipercolesterolemia
Diabetes méllitus
Artrosis
EPOC
Osteoporosis
Guías de práctica clínica
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Contenidos específicos sobre
enfermedades comorbidas:
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
Objetivos del tratamiento
Interacciones recomendaciones
Carga para los pacientes y cuidadores
Preferencias del paciente
Expectativa de vida
Calidad de vida
Guías de práctica clínica
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
La mayoría de GPC no modifican o
discuten su aplicabilidad o sus
recomendaciones en pacientes ancianos
con múltiples comorbilidades.
La aplicación de estas guía en pacientes
con comorbilidad grave podría ocasionar
efectos indeseables.