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SUBDIRECCION DE CALIDAD Y
ASEGURAMIENTO
TALLER DE CAPACITACION ZONAL EN HABILITACION
RESOLUCION 1441 DE 2013 - SOGCAS
RAUL DELGADO GUERRERO
Gobernador de Nariño
ELIZABETH TRUJILLO MONTALVO
Directora Instituto Departamental de Salud de Nariño
¡Por un Nariño Mejor!
TALLER DE CAPACITACION ZONAL EN HABILITACION
RESOLUCION 1441 DE 2013 - SOGCAS
MARIO RICARDO CAMPAÑA ORTEGA
MD. LIDER PROCESO HABILITACION IDSN
PASTO, FEBRERO 14 2014
RAUL DELGADO GUERRERO
Gobernador de Nariño
ELIZABETH TRUJILLO MONTALVO
Directora Instituto Departamental de Salud de Nariño
¡Por un Nariño Mejor!
TALLER DE CAPACITACION ZONAL EN HABILITACION
RESOLUCION 1441 DE 2013 - SOGCAS
PLAN DE TRABAJO
RESOLUCION 1441/2013
Generalidades
Principales cambios de la norma
Macroproceso de Habilitación
Manual de Habilitación
Condiciones de Habilitación:
Capacidad Técnico Científicas (todos los servicios)
OBJETIVOS:
1. Unificar Conceptos, Precisar y
Aclarar Norma.
2. Socializar y Promover El
Cumplimiento De La Norma En Los
PSS
RESOLUCION 1441 de 2013.
GENERALIDADES
ANTECEDENTES
 Constitución
 Sistema de
Seguridad Social
Integral.
 Sistema Obligatorio
de Garantía de
Calidad de la
Atención en Salud
◦ 1991.
◦ Ley 100 de 1993 y
modificatorias:
 Ley 1438 de 2011
 Decreto Ley 019 de 2012
◦ Decreto 1011 de 2006



Resolución 1043 de 2006
Modificatorias:


Resolución 2680 de 2007
Resolución 3763 de 2007




Resolución 1315 de 2006
Resolución 1448 de 2007
Resolución 4796 de 2008
Resoluciones que definen lineamientos
para la renovación de habilitación
Adiciones:
PARTICIPACIÓN





Direcciones Territoriales.
Universidades.
Asociaciones.
Gremios.
Direcciones del Ms y PS
◦ PyP
◦ Emergencias y Desastres
◦ Medicamentos
◦ Talento Humano
◦ Promoción Social
◦ Calidad
◦ Epidemiología y
Demografía
◦ Jurídica
 Entidades adscritas al MS y PS:
◦ ICONTEC,
◦ INVIMA,
◦ INS,
◦ INC.
 Prestadores de Servicios de
Salud
 Ministerios de:
◦ Comercio,
◦ Educación,
◦ Minas y Energía
◦ Medio Ambiente
RESOLUCIÓN 1441 DE 2013
CAMPO DE APLICACIÓN:
MARCO REGULATORIO: Decreto 1011 de 2006 Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad.
a) Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud,
b) Profesionales Independientes de Salud,
c) Servicios de Transporte Especial de Pacientes, y
d) Entidades con Objeto Social Diferente a la prestación
de servicios de salud, que por requerimientos propios de
su actividad, brinden de manera exclusiva servicios de
baja complejidad y consulta especializada, que no
incluyan servicios de hospitalización ni quirúrgicos.
RESOLUCIÓN 1441 DE 2013
CONDICIONES DE
ENTRADA Y PERMANENCIA
 Los Prestadores de Servicios de Salud, para
su entrada y permanencia en el Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad de la
Atención en Salud, deberán cumplir las
siguientes condiciones:
◦ Capacidad Técnico-Administrativa
◦ Suficiencia Patrimonial y Financiera
◦ Capacidad Tecnológica y Científica
Resolución 1441 de 2013
PRINCIPALES CAMBIOS
 Manual basado en servicios - No en estándares
 Se unifican normas posteriores que modifican o adicionan la norma de
habilitación
 Se unifican Manuales de Estándares y de Verificación de
Procedimientos de Habilitación.
 Comité de actualización
 Se identifican servicios y se reubican áreas.
 Seguridad del paciente.
 Atención domiciliaria
 Atención institucional paciente crónico.
 Sedación como criterio específico para anestesia fuera de quirófanos.
 Ajustes al REPS y su operación:
◦ Auto evaluación anual, para actualizarlo.
◦ Resultados útiles para priorizar verificación por DTS.
◦ Cambios de nombres, códigos y modalidades de los servicios.
Resolución 1441 de 2013
PRINCIPALES CAMBIOS
 PAMEC evaluable no como requisito de ingreso al SUH,
sino en la Verificación.
 Verificación Previa por DTS :Para IPS, Servicios de
Urgencias, Alta Complejidad, Obstetricia, TEP, Medicina
Estética .
 Visita previa para servicios de Oncología por parte del
Ministerio de Salud y Protección Social.
◦ Se ajusta el REPS.
 Manejo de sofware directamente por el prestador (octubre)
Resolución 1441 de 2013
PRINCIPALES CAMBIOS
 Se modifica término de entrenamiento
certificado por certificación de formación de la
competencia, según propuesta de decreto de
Talento humano. (Sistema de Formación
continua de Talento Humano en Salud).
Resolución 1441 de 2013
PRINCIPALES CAMBIOS
 Definiciones por c/u de los servicios
 Criterios generales por estándar para todos los
servicios.
 Especificaciones para alta y mediana complejidad.
 Sale Centro de reconocimiento de conductores.
 Salen CAPF
 Esterilización como proceso – NO COMO SERVICIO.
Resolución 1441 de 2013
PRINCIPALES CAMBIOS
ÈNFASIS
 En objeto social diferente.
 En servicios de oncología. Pròx Manual Esp.–MSyPS.
 En telemedicina –cambia institución remisora por
prestador remisor.
 En servicios de brigadas intra y extramurales.
 En PE y DT y en Vigilancia en SP.
 En requisitos según tipo de sedación para cada uno
de los estándares (TH, dotación, etc.)
PROCESO DE HABILITACION
PROCESO DE HABILITACION
I. INSCRIPCION
II. VERIFICACION DEL CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES DE
HABILITACION
III. REPORTE DE NOVEDADES
IV.VERIFICACION DEL MANTENIMIENTO DE LAS CONDICIONES
DE HABILITACION
V. MONITORIZACION Y SEGUIMIENTO
I. INSCRIPCION
PASOS PARA LA HABILITACION - INSCRIPCION.
LA AUTOEVALUACIÓN
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN.
RADICAR EL FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN.
INSCRIPCIÓN EN EL (REPS)
HABILITACIÓN. Cuenta con código activo asignado por lDSN. MS-IDSN
DISTINTIVOS.
AUTOEVALUACION
RESOLUCIÓN 1441 DE 2013
AUTOEVALUACIÓN
• Consiste en la verificación del cumplimiento
de las condiciones de habilitación definidas
en el Manual de Habilitación de Prestadores
de Servicios de Salud y el reporte del
resultado de la misma, en el Registro
Especial de Prestadores de Servicios de
Salud (REPS).
• Requisito de entrada y permanencia
RESOLUCIÓN 1441 DE 2013
AUTOEVALUACIÓN
• Los Prestadores de Servicios de Salud de
manera previa a la inscripción para la
habilitación, deben realizar el proceso de
autoevaluación.
• En caso de identificar deficiencias en el
cumplimiento de una o más condiciones de
habilitación, los Prestadores de Servicios de
Salud deberán abstenerse de inscribir,
ofertar y prestar el servicio
RESOLUCIÓN 1441 DE 2013
AUTOEVALUACIÓN
• El IDSN utilizará la información de la
autoevaluación de las condiciones de
habilitación como insumo para el desarrollo
de las acciones que les corresponda dentro
de las funciones de inspección, vigilancia y
control.
RESOLUCIÓN 1441 DE 2013
CONSECUENCIAS
• La inobservancia del cumplimiento del
proceso de autoevaluación y su reporte en
el (REPS), tendrá como resultado la
inactivación del Prestador de Servicios de
Salud en el mismo.
• En consecuencia el Prestador de Servicios
de Salud deberá realizar como nuevo
prestador la inscripción ante la Entidad
Departamental
o
Distrital
de
Salud
correspondiente.
RESOLUCIÓN 1441 DE 2013
VIGENCIA DE LA HABILITACION
• A partir del 1° de junio de 2014, los
prestadores que hayan cumplido los cuatro
años de vigencia de la habilitación,
conforme a lo previsto en el artículo 14 del
Decreto
1011
de
2006,
renovarán
anualmente su habilitación, siempre y
cuando el prestador, antes del 31 de mayo
de cada año, haya realizado el proceso de
autoevaluación de que trata el artículo 4
de la resolución, iniciando el 31 de mayo
del 2014.
RESOLUCIÓN 1441 DE 2013
RENOVACION DE LA HABILITACION
• La habilitación renovada de que trata el
artículo 1 de la Resolución 1352 de 2012, tendrá
vigencia hasta el 31 de mayo de 2014.
• Deben a partir de dicha fecha realizar antes
del 31 de mayo de cada año la
autoevaluación.
• No obstante podrá ser revocada en cualquier
momento por las Entidades Departamentales o
Distritales de Salud cuando compruebe el
incumplimiento de las condiciones de
habilitación previstas en las disposiciones
vigentes sobre la materia.
SERVICIO HABILITADO: Cuando PSS cuenta con un código activo
asignado por Ente Territorial. La habilitación de los servicios
dependerá de si el servicio ofertado REQUIERE O NO VISITA PREVIA
El código se activará en el REPS: una vez se realice visita por Ente
Territorial y se verifique el cumplimiento de las condiciones de
habilitación (entrega certificado de habilitación + distintivo(s))
Hasta tanto el Ente Territorial No realice visita de verificación y
certifique el cumplimiento de las condiciones de habilitación el
código estará inactivo y los servicios NO se consideran habilitados
(el PSS no puede ofertarlos ni prestarlos)
VISITA PREVIA
Urgencias
Obstetricia
SETP
Medicina estética
Servicios de alta complejidad
Servicios oncológicos
EL DISTINTIVO Es el mecanismo que le sirve a los ciudadanos para
ejercer control y verificación de que los servicios de salud.
DISTINTIVO
OBLIGACIONES DEL PRESTADOR
1. Mantener permanente/ las condiciones de habilitación.
2. Informar al ET, cualquier novedad y de no cumplir las
condiciones de hab. retirar inmediatamente el Distintivo.
3. Cada prestador de servicios de salud, una vez recibido el
Distintivo, deberá fijarlo (sin laminar) en lugar visible al público.
4. No adulterar, modificar, laminar o duplicar por cualquier medio
del Distintivo velando por su buen estado y conservación.
5. No fijar un facsímil de cualquier naturaleza diferente al original.
6. Promover la información a los usuarios sobre su propósito y
significado.
RENOVACIÓN DE LA HABILITACIÓN:
PSS que estén funcionando a la entrada en vigencia de la Reps
1441/13: plazo hasta el 31/05/14
No renovación en el plazo estipulado = INACTIVACIÓN EN EL REPS
y el PSS tendrá que inscribirse nuevamente (como nuevo PSS)
II. VERIFICACION DEL CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES DE HABILITACION
Los estándares a evaluar en c/u de los servicios habilitados, según
aplique son:
1. Talento humano
2. Infraestructura
3. Dotación
4. Medicamentos, dispositivos médicos e insumos.
5. Procesos prioritarios
6. Historia clínica y registros.
7. Interdependencia
En 1441/13: “Desaparecen” como estándares el 8 y 9
NOVEDADES
III. REPORTE DE NOVEDADES
Los PSS deberán presentar en el formulario de
novedades los cambios en los que se incurra, teniendo
en cuenta el listado de novedades registrado en el
Artículo 11 de la Res. 1441/13 (Prestador, Sede, Cap
Instalada, Servicios)
III. REPORTE DE NOVEDADES
Los Prestadores de Servicios de Salud que vayan a reportar novedades relacionadas
con el cierre de uno o más de los siguientes servicios:
 URGENCIAS
 GINECO- OBSTETRICIA
PEDIATRÍA
CUIDADO INTENSIVO
HOSPITALIZACIÓN
Deberán informar por escrito tal situación a la Entidad Departamental o Distrital de
Salud y a las entidades responsables de pago con las cuales tengan contrato, mínimo
quince (15) días antes de realizar el registro de la novedad de cierre en el formato de
novedades, con el fin de que dichas entidades adopten las medidas necesarias para
garantizar la prestación de servicios de salud a los usuarios.
V. MONITORIZACION Y SEGUIMIENTO
Evaluar de manera sistemática y periódica el cumplimiento y
mantenimiento de las condiciones de habilitación de los PSS inscritos
en su jurisdicción y verificar el desarrollo del PAMEC.
PERIODICIDAD Cómo mínimo 1 vez/4 años
Los PSS, tienen la responsabilidad de mantener las condiciones de
habilitación de los servicios de salud que han sido habilitados, para lo
anterior, deberán reportar anualmente la autoevaluación en el REPS.
PLAN DE VISITAS
RESOLUCIÓN 1441 DE 2013
Plan de visitas
Prioridades:
Ministerio defina
Obstetricia
Oncología habilitados
IPS sin visita
Centros de estética o consulta de medicina
estética
En proceso de Acreditación
Acreditados con servicios nuevos y visita de
seguimiento cercana
Las demás que la DTS defina
RESOLUCIÓN 1441 DE 2013
Visitas previas
Entidades Departamental y Distritales de
Salud
• Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud nuevas.
• Servicios de:
–
–
–
–
–
Urgencias
Alta complejidad
Transporte especial de pacientes
Ginecoobstetricia.
Medicina estética.
RESOLUCIÓN 1441 DE 2013
Visitas previas
Ministerio de Salud y Protección Social
Servicios nuevos de oncología.
Ente Territorial
 Recibir y verificar los documentos del prestador.
 Registrar los servicios en el REPS.
 Asignar código transitorio.
 Enviar los documentos al Ministerio de Salud y
Protección Social.
 Visitas pendientes por falta de documentación.
RESOLUCIÓN 1441 DE 2013
Visitas previas
DOCUMENTOS PREVIOS
Licencias
 Para servicios de Radioterapia y Medicina Nuclear:
 Licencia vigente de manejo, importación y operación
de material radioactivo, expedido por la autoridad
competente.
 Licencia vigente de funcionamiento de equipos de
Rayos X de uso médico, expedida por la DTS.
Certificaciones
 Para servicios de Quimioterapia: Solicitud de
certificación de buenas prácticas de elaboración de la
central de mezclas, presentada al INVIMA.
 Para las Radiofarmacias: Solicitud de Certificación de
Buenas Prácticas de Elaboración, expedida por el
INVIMA.
MANUAL DE HABILITACION DE
PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD
MANUAL DE HABILITACION DE
PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD
CONDICIONES DE HABILITACIÓN
Capacidad Técnico Administrativas
Suficiencia patrimonial y financiera
Capacidad Técnico Científica
MANUAL DE HABILITACION DE PSS
TALENTO HUMANO
TODOS LOS SERVICIOS
TALENTO HUMANO
◦ Autorización ejercicio profesión
◦ Análisis suficiencia (Prestador)
◦ Formación continua – Certificación de formación
de la competencia
◦ Lineamientos Convenios docencia servicio
CURSO DE SOPORTE VITAL AVANZADO
TODOS LOS SERVICIOS
TALENTO HUMANO
◦ Aplicables a servicios intra y extramurales
◦ Procedimientos bajo sedación
 Grado I y II profesional médico u odontólogo formación
en soporte vital básico y en sedación.
 Grado III formación en soporte vital avanzado.
 Grado IV anestesiólogo
 Características pacientes
TODOS LOS SERVICIOS
TALENTO HUMANO
TODOS LOS SERVICIOS
INFRAESTRUCTURA
TODOS LOS SERVICIOS
INFRAESTRUCTURA
• Ley 9° de 1979.
• Licencia de construcción aprobada para el
uso de salud.
• Permiso de vertimientos líquidos y emisiones
atmosféricas.
• Sistema de prevención y control de
incendios
• Estudio de vulnerabilidad estructural.
• Reforzamiento sísmico estructural.
• Señalización por servicio
TODOS LOS SERVICIOS
INFRAESTRUCTURA
• Plan de emergencias y desastres.
• Planes de mantenimiento de la planta física e
instalaciones físicas e instalaciones fijas.
• Planes de mantenimiento de los equipos fijos.
• Las instalaciones eléctricas están actualizadas
con el reglamento técnico de instalaciones
eléctricas RETIE.
• La institución cumple con las condiciones de
accesibilidad en Colombia (Resolución Min
Salud 14861 de 1985 y Ley 361 de 1997)
TODOS LOS SERVICIOS
INFRAESTRUCTURA
 INFRAESTRUCTURA
◦ Aseo, orden y limpieza (Concepto sanitario)
◦ Instalaciones exclusivas urgencias,
hospitalización, quirúrgicos y obstétricos.
◦ Uso mixto en servicios ambulatorios.
◦ Rampa o ascensor en 3 o más pisos.
◦ Condiciones pisos, paredes, techos, escaleras,
rampas, espacios circulación, salidas, unidades
sanitarias.
◦ Gestión Integral de Residuos.
◦ Espacios lavado y desinfección.
◦ Disponibilidad gases medicinales.
TODOS LOS SERVICIOS
INFRAESTRUCTURA
 INFRAESTRUCTURA
◦ Suministro energía eléctrica, agua y sistemas de
comunicaciones.
◦ Fuente energía emergencia y tanques de
almacenamiento de agua en algunos servicios.
◦ Licencia funcionamiento Rayos X.
◦ Licencia de manejo de material radiactivo.
◦ Ambiente uso exclusivo para almacenamiento
central de residuos y cumplimiento de la
Resolución 1164 de 2002.
TODOS LOS SERVICIOS
DOTACIÓN
TODOS LOS SERVICIOS
DOTACIÓN
Condiciones técnicas y soporte equipos.
Jabón líquido de manos y toallas de secado.
Mantenimiento equipos biomédicos.
Mantenimiento componentes sistema
centralizado de gases medicinales.
◦ Dotación carro paro (uno por piso)
◦ Elementos comunicación interna y externa.
◦ Procedimientos con sedación.
◦
◦
◦
◦
TODOS LOS SERVICIOS
DOTACIÓN
TODOS LOS SERVICIOS
MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MÉDICOS, OTROS
INSUMOS Y SU GESTIÓN
◦ Contenido de registro de medicamentos y
dispositivos médicos.
◦ Especificaciones técnicas de procesos de
selección, adquisición, transporte, recepción,
almacenamiento, conservación, dispensación,
devolución, disposición final y seguimiento.
◦ Resolución de autorización para uso de
medicamentos de control especial.
◦ Programas de farmacovigilancia, tecnovigilancia
y reactivovigilancia.
◦ Seguimiento alertas INVIMA.
TODOS LOS SERVICIOS
MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MÉDICOS OTROS
INSUMOS Y SU GESTIÓN
◦ Reuso
 Recomendación del fabricante,
 Basados en evidencia científica que demuestren
que el reprocesamiento del dispositivo no implica
 Reducción de la eficacia y
 Desempeño para la cual se utiliza el dispositivo
médico,
 Riesgo de infecciones o complicaciones por los
procedimientos para el usuario,
 Seguimiento a través del comité de infecciones.
 Procedimientos de limpieza, desinfección,
empaque, reesterilización y límite de número de
reusos.
TODOS LOS SERVICIOS
MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS
MÉDICOS OTROS INSUMOS Y SU GESTIÓN
– Condiciones de almacenamiento
(temperatura, humedad, ventilación,
segregación y seguridad)
– Control de temperatura y humedad relativa.
– Certificación de buenas prácticas INVIMA
(reenvase, reempaque, magistrales,
oncológicos, parenterales)
– Buenas prácticas de manufactura fabricación
gases medicinales.
– Contenido carro de paro.
TODOS LOS SERVICIOS
PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
TODOS LOS SERVICIOS
PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Colombia impulsa una Política de Seguridad del
Paciente, liderada por el Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad de la Atención en Salud,
(SOGC) cuyo objetivo es prevenir la ocurrencia
de situaciones que afecten la seguridad del
paciente, reducir y de ser posible eliminar la
ocurrencia de Eventos Adversos para contar con
instituciones seguras y competitivas
internacionalmente.
SEGURIDAD DEL PACIENTE
En 2008, el Ministerio de
Salud y Protección Social
expidió los “Lineamientos
para la implementación
de la Política de Seguridad
del Paciente”.
SEGURIDAD DEL PACIENTE
En 2010, Guía Técnica “Buenas
Prácticas para la seguridad del
paciente en la atención en
salud”
El propósito es brindar a las
instituciones directrices técnicas
para la operativización e
implementación practica de los
mencionados lineamientos en
sus procesos asistenciales.
QUÉ ES SEGURIDAD DEL PACIENTE?
Conjunto de elementos
estructurales, procesos,
instrumentos y metodologías
basadas en evidencia
científicamente comprobadas
que propendan por minimizar el
riesgo de sufrir eventos adversos en
el proceso de atención de salud, o
de mitigar sus consecuencias.
Es la ausencia de accidentes,
lesiones o complicaciones
evitables, producidos como
consecuencia de la atención en
salud recibida.
OBJETIVOS DE UNA POLITICA DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE
• Direccionar
política de una
atención en salud segura.
• Disminuir el riesgo en la atención
en salud.
• Prevenir la ocurrencia de eventos
adversos en los procesos de
atención en salud.
SEGURIDAD DEL PACIENTE
MODELO EXPLICATIVO
Es fundamental la búsqueda de las
causas que originaron el evento
adverso:
El análisis causal, análisis de la ruta
causal o de la causa raíz, para que se
puedan definir e identificar las barreras
de seguridad.
EVENTO ADVERSO
DEFINICION
Lesión o muerte causada al
paciente durante cualquier
fase de su atención por
parte del equipo de salud,
generalmente prevenibles y
no relacionado
directamente con su
patología o condición
clínica.
CARACTERIZTICAS
• 1. Debe haber lesión, bien
sea temporal o permanente.
• 2. Debe estar asociado a
errores por parte del equipo
tratante o la organización.
• 3. No estar asociado a la
patología o riesgos
inherentes al diagnóstico o
manejo del paciente.
10 BUENAS PRÁCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES
PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
TODOS LOS SERVICIOS
1. Programa de
seguridad del
paciente.
4. Seguridad en la
utilización de
medicamentos.
2. Monitorización
de la seguridad
del paciente.
5. Correcta
identificación del
paciente
3. Detectar,
prevenir y
reducir el riesgo
de infecciones
10 BUENAS PRÁCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES
PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
TODOS LOS SERVICIOS
6. Mejorar la seguridad en
los procedimientos
quirúrgicos
9. Garantizar la
atención segura del
binomio madre - hijo
7. Procesos para la
prevención y
reducción de la
frecuencia de caídas
8. Prevención de
escaras o ulceras por
presión (decúbito
.
10. Prevenir complicaciones
asociadas a la disponibilidad y
manejo de sangre y componentes
y a la transfusión sanguínea
A. PLANEACIÓN
ESTRATÉGICA DE LA
SEGURIDAD
Política
formal de
Seguridad del
Paciente
Acorde a los Lineamientos para la implementación de la
política de seguridad del paciente en la República de
Colombia
1. Programa de
seguridad del
paciente.
Referente y/o
un equipo
para la gestión
de la
seguridad de
pacientes
institucional
Asignado por el
representante legal
B. FORTALECIMIENTO DE LA
CULTURA INSTITUCIONAL
Programa de
capacitación y
entrenamiento del
personal en
seguridad del
paciente y
principales riesgos
de la atención de la
institución
1. Programa de
seguridad del
paciente.
Cobertura del 90% del
personal asistencial, lo cual es
exigible a los dos años de la
vigencia de la presente norma.
C. MEDICIÓN, ANÁLISIS,
REPORTE Y GESTIÓN DE LOS
EVENTOS ADVERSOS
Procedimiento
para el reporte
de evento
adverso
1. Programa de
seguridad del
paciente.
Incluye la gestión para generar
barreras de seguridad que
prevengan ocurrencias de
nuevos eventos adversos
D. PROCESOS SEGUROS
Definición
Indicadores de
seguimiento a
riesgos
Según características de la
institución y los
lineamientos definidos en el
Sistema de Información para
la Calidad
Acciones para
intervenir los
riesgos identificados
A partir de la
información aportada
por los indicadores de
seguimiento a riesgos.
1. Programa de
seguridad del
paciente.
Se evalúa el efecto de
las acciones realizadas
para la minimización
de los riesgos
Se retroalimenta el
proceso
D. PROCESOS SEGUROS
1. Programa de
seguridad del
paciente.
Definidos y documentados los procedimientos, guías clínicas de
atención y protocolos de enfermería, de acuerdo con los
procedimientos más frecuentes en el servicio, e incluyen
actividades dirigidas a verificar su cumplimiento.
D. PROCESOS SEGUROS
1. Programa de
seguridad del
paciente.
Procedimiento para el desarrollo o adopción de guías de práctica clínica:
En primera medida las que expida el Ministerio de Salud y Protección
Social.
Cada institución establecerá procedimientos en los cuales la guía que
adopte o desarrolle, esté basada en la evidencia.
DIM
D. PROCESOS SEGUROS
1. Programa de
seguridad del
paciente.
Protocolos para el manejo de gases medicinales
que incluya atención de emergencias, sistema de
alarma respectivo y periodicidad de cambio de
los dispositivos médicos usados con dichos
gases.
D. PROCESOS SEGUROS
1. Programa de
seguridad del
paciente.
• Protocolo que permita detectar, prevenir y
disminuir el riesgo de accidentes e incidentes de
carácter radiológico.
• Protocolo para el manejo de la reanimación
cardiopulmonar, con la revisión del equipo y control
de su contenido, cuando el servicio requiera éste
tipo de equipos.
• Protocolo para la socialización, manejo y seguridad
de las tecnologías existentes en la Institución y por
servicio.
PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
TODOS LOS SERVICIOS
1. Programa de
seguridad del
paciente.
4. Seguridad en la
utilización de
medicamentos.
2. Monitorización
de la seguridad
del paciente.
5. Correcta
identificación del
paciente
3. Detectar,
prevenir y
reducir el riesgo
de infecciones
2. Monitorización
de la seguridad
del paciente.
• En protocolo de venopunción: acciones para prevenir las
flebitis infecciosas, químicas y mecánicas.
• En protocolo de manejo de colocación y mantenimiento de
sondas vesicales
2. Monitorización
de la seguridad
del paciente.
• Definición Procesos de Auditoria para el
Mejoramiento de la Calidad de Atención en Salud
con el fin entre otros, de realizarle seguimiento a
los riesgos en la prestación de los servicios.
• Indicadores de mortalidad, morbilidad y eventos
adversos, los cuales son utilizados para su gestión.
2. Monitorización
de la seguridad
del paciente.
•Se reportan los eventos de obligatoria notificación
al Sistema de Vigilancia Epidemiológica.
•Se reportan los indicadores de calidad y el nivel de
monitoreo del SOGC y/o los solicitados por la
Superintendencia Nacional de Salud en los plazos
definidos.
EVENTOS ADVERSOS
1. Pacientes con neumonías broncoaspirativas en pediatría o UCI
neonatal
2. Pacientes con úlceras de posición
3. Distocia inadvertida
4. Shock hipovolémico post - parto
5. Maternas con convulsión intrahospitalaria
6. Cirugía en parte equivocada o en paciente equivocado
7. Pacientes con hipotensión severa en post - quirúrgico
8. Pacientes con infarto en las siguientes 72 horas post – quirúrgico
9. Entrega equivocada de un neonato
10. Robo intra – institucional de niños
11. Fuga de pacientes siquiátricos hospitalizados
12. Suicidio de pacientes internados
13. Consumo intra - institucional de sicoactivos
14. Caídas desde su propia altura intra – institucional
15. Retención de cuerpos extraños en pacientes internados
EVENTOS ADVERSOS
16. Quemaduras por lámparas de fototerapia y para electrocauterio
17. Estancia prolongada por no disponibilidad de insumos o medicamentos
18. Flebitis en sitios de venopunción
19. Ruptura prematura de membranas sin conducta definida
20. Revisión de reemplazos articulares por inicio tardío de la rehabilitación
21. Luxación post - quirúrgica en reemplazo de cadera
22. Accidentes postransfusionales
23. Asalto sexual en la institución
24. Neumotórax por ventilación mecánica
25. Asfixia perinatal
26. Deterioro del paciente en la clasificación en la escala de Glasgow sin
tratamiento
27. Secuelas post - reanimación
28. Pérdida de pertenencias de usuarios
29. Pacientes con diagnóstico que apendicitis que no son atendidos
después de 12 horas de realizado el diagnóstico
PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
TODOS LOS SERVICIOS
1. Programa de
seguridad del
paciente.
4. Seguridad en la
utilización de
medicamentos.
2. Monitorización
de la seguridad
del paciente.
5. Correcta
identificación del
paciente
3. Detectar,
prevenir y
reducir el riesgo
de infecciones
3. Detectar,
prevenir y reducir
el riesgo de
infecciones
•Protocolo de lavado de manos explícitamente
documentado e implementado, en los 5 momentos:
1. Antes del contacto directo con el paciente.
2. Antes de manipular un dispositivo invasivo a pesar del
uso de guantes.
3. Detectar,
prevenir y reducir
el riesgo de
Cinco momentos. . . .
infecciones
3. Después del contacto con líquidos o excreciones
corporales, mucosas, piel no intacta o vendaje de heridas.
4. Después del contacto con el paciente.
5. Después de entrar en contacto con objetos (incluso
equipos médicos que se encuentren alrededor del
paciente).
3. Detectar,
prevenir y reducir
el riesgo de
infecciones
Procedimientos, guías o manuales que orientan la
medición, análisis y acciones de mejora para:
1. Educar al personal asistencial y a los visitantes en
temas relacionados con la prevención de las infecciones.
2. La aplicación de precauciones de aislamiento
universales.
3. Normas de bioseguridad en los servicios, con
especificaciones de elementos y barreras de protección,
según cada uno de los servicios y el riesgo identificado.
3. Detectar,
prevenir y reducir
el riesgo de
infecciones
4. Uso y reuso de dispositivos médicos.
5. Manejo y gestión integral de los residuos
generados en la atención de salud y otras
actividades.
6. Asepsia y antisepsia en relación con: planta
física, equipo de salud, el paciente, Instrumental y
equipos.
3. Detectar,
prevenir y reducir
el riesgo de
infecciones
Cuenta con protocolo de:
1. Limpieza y desinfección de áreas
2. Superficies
3. Manejo de ropa hospitalaria y
4. Descontaminación por derrames de sangre
u otros fluidos corporales en los
procedimientos de salud.
3. Detectar,
prevenir y reducir
el riesgo de
infecciones
Los servicios que por su actividad requieran
material estéril, deberán contar con un manual de
buenas prácticas de esterilización de acuerdo con
las técnicas que utilicen. La Institución deberá
cumplir con la normatividad relacionada con los
procesos de esterilización expedida por el
Ministerio de Salud y Protección Social.
PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
TODOS LOS SERVICIOS
1. Programa de
seguridad del
paciente.
4. Seguridad en la
utilización de
medicamentos.
2. Monitorización
de la seguridad
del paciente.
5. Correcta
identificación del
paciente
3. Detectar,
prevenir y
reducir el riesgo
de infecciones
4. Seguridad en la
utilización de
medicamentos.
Procesos definidos de los correctos desde la
prescripción, hasta la administración de los
medicamentos. Que incluya como mínimo las
siguientes verificaciones:
1. Usuario correcto
2. Medicamento correcto
3. Dosis correcta
4. Hora correcta
5. Vía correcta
4. Seguridad en la
utilización de
medicamentos.
Procedimiento y el paquete para el
manejo de derrames y rupturas de
medicamentos, en un lugar de fácil
acceso, visible y con adecuada
señalización.
PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
TODOS LOS SERVICIOS
1. Programa de
seguridad del
paciente.
4. Seguridad en la
utilización de
medicamentos.
2. Monitorización
de la seguridad
del paciente.
5. Correcta
identificación del
paciente
3. Detectar,
prevenir y
reducir el riesgo
de infecciones
5. Correcta
identificación del
paciente
•El prestador cuenta con procesos y
procedimientos para garantizar la identificación
de todos los pacientes garantizando su custodia
y vigilancia.
•El prestador cuenta con procedimientos para
garantizar la custodia de las pertenencias de los
pacientes durante la prestación de los servicios.
6. Mejorar la
seguridad en los
procedimientos
quirúrgicos
Identificación de acciones inseguras, análisis
documental evento adverso.
7. Procesos para la
prevención y
reducción de la
frecuencia de caídas
Evidencia documental del análisis de causa del evento
adverso: Lesión por caída asociada a la atención de
salud, cuando se presente, identificando los factores
contributivos y definiendo las acciones de
mejoramiento que conduzcan a la disminución de
dicho evento adverso. El análisis se debe desarrollar en
un comité de seguridad
7. Procesos para la
prevención y
reducción de la
frecuencia de caídas
Clasificar el riesgo de caída a los usuarios que son internados en la
institución y que contemple como mínimo antecedentes de caídas
e identificación del pacientes que estén agitados, funcionalmente
afectados, que necesiten ir frecuentemente al baño o que tienen
movilidad disminuida y pacientes bajo sedación.
8. Prevención de
escaras o ulceras por
presión (decúbito)
Evidencia documental del análisis de causa del evento
adverso: lesión por presencia de úlceras por presión,
identificando los factores contributivos y definiendo las
acciones de mejoramiento.
8. Prevención de
escaras o ulceras por
presión (decúbito)
Protocolo para la minimización de riesgos de aparición de
úlceras por presión o escaras desarrollado o adoptado por la
institución y actualizado con la periodicidad que defina la
institución, pero dicha actualización no debe ser superior a los
cinco años.
Debe incluir esquemas de movilización de pacientes en riesgo,
cuidados de la piel con soluciones adecuadas, valoración
permanente del estado de la piel y condiciones de higiene
Medición semestral de adherencia al protocolo para la
minimización de riesgos de úlceras por presión o escaras de
los usuarios y documentación de acciones de mejora si aplica
9. Garantizar la
atención segura del
binomio madre - hijo
Evidencia documental del análisis de causa del evento adverso:
lesión por inadecuada atención de la gestante en el control prenatal,
parto o puerperio (incluye la mortalidad materna) o al recién
nacido, cuando se presente, identificando las acciones inseguras, los
factores contributivos y definiendo las acciones de mejoramiento
que conduzcan a la disminución de dicho evento adverso. El análisis
se debe desarrollar en un comité de seguridad
Guía o protocolo para la atención prioritaria a la gestante sin
exponerla a demoras injustificadas y a trámites administrativos
innecesarios.
Medición semestral de adherencia a la guía o protocolo para la
atención prioritaria de las gestantes y documentación de acciones de
mejora.
9. Garantizar la
atención segura del
binomio madre - hijo
Guías clínicas debe incluir la obligatoriedad de registrar el partograma
Medición semestral de adherencia a las guías clínicas
Medición mensual de la completitud del kit de emergencias obstétricas
10. Prevenir complicaciones asociadas
a la disponibilidad y manejo de sangre
y componentes y a la transfusión
sanguínea
Evento Adverso y Reacción adversa asociada a la
disponibilidad y uso de sangre y componentes sanguíneos.
Protocolo o guía para la gestión segura de la sangre y los
componentes sanguíneos desarrollado o adoptado por la
institución.
TODOS LOS SERVICIOS
PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
◦ Respeto a diversidad cultural.
◦ Manual de bioseguridad.
◦ Procedimiento para remisión de
pacientes.
◦ Procedimientos bajo sedación (protocolos
de sedación y manejo de emergencias,
seguimiento a riesgos, lista de chequeo en
historia clínica, protocolo para atención
pacientes particulares)
TODOS LOS SERVICIOS
HISTORIA CLINICA Y REGISTROS ASISTENCIALES
TODOS LOS SERVICIOS
HISTORIA CLINICA Y REGISTROS ASISTENCIALES
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Procedimientos historia clínica, entrada y salida.
Unificación información.
Sin restricción uso medios magnéticos.
Garantía custodia, confidencialidad y seguridad.
Contenidos mínimos y de diligenciamiento.
Procedimiento consentimiento informado.
Registro programas Protección Específica y
Detección Temprana (carné materno, historia
clínica perinatal simplificada, recién nacidos
pretérmino y de bajo peso, asesoría VIH)
TODOS LOS SERVICIOS
HISTORIA CLINICA Y REGISTROS ASISTENCIALES
◦ Programa de Crecimiento y Desarrollo




Historia clínica unificada control niño sano.
Curvas crecimiento.
Escala abreviada del desarrollo.
Prueba desarrollo cognitivo.
◦ Planificación Familiar (Consentimiento informado)
◦ Sistema de pesaje y registros de control de
generación de residuos.
TODOS LOS SERVICIOS
INTERDEPENDENCIA
• Mayor especificidad para cada servicio.
GRACIAS
POR SU ATENCION
MARIO RICARDO CAMPAÑA ORTEGA
PROFESIONAL ESPECIALIZADO
SUBDIRECCION DE CALIDAD Y ASEGURAMIENTO
[email protected]
[email protected]