Download Implicaciones anestésicas del Síndrome de Apnea

• APNEA: interrupción de la ventilación ≥ 10 segundos
CENTRAL: suspensión del esfuerzo inspiratorio
OBSTRUCTIVA: persiste el esfuerzo inspiratorio
MIXTA: inicialmente detención del esfuerzo inspiratorio  persiste a pesar de que se
reanude el esfuerzo respiratorio
• HIPOPNEA:Un
evento respiratorio que dura ≥ 10 segundos con al menos un 30 % de
reducción en los MovimientosToraco-Abdominales o en flujo de aire en comparación con el
basal, y con una desaturación de Oxígeno de al menos un 4%.
• SAOS:
Síndrome caracterizado por obstrucciones de la via aérea alta periódicas,
parciales o completas durante el sueño.
DESPERTARES
DESATURACIÓN O2
HIPERCAPNIA
DISFUNCIÓN CARDIOVASCULAR
-Hipersomnolencia
-Agresividad
-Distracción
ÍNDICE DE APNEA/HIPOPNEA (IAH/h):
APNEA + HIPOPNEA
IAH =
HORAS SUEÑO
Valores Normales:
-IAH ≤5/h
-IAH ≤ 10/h (edades avanzadas)
IAH>10 clínicamente significativo
IAH>15 umbral mínimo de enfermedad cuando
no hay síntomas.
ALTERACIONES DE LA
RESPIRACIÓN
DURANTE EL SUEÑO
SAOS
FRECUENCIA:
-Ancianos
-Obesos
24%
9%
4%
2%
IAH
Saturación O2
LEVE
5-19
80-89%
MODERADO
20-49
70-79%
≥50
≤69%
SEVERO
A.SIGNOS Y SÍNTOMAS CLÍNICOS QUE SUGIEREN LA POSIBILIDAD DE SAOS:
A.1.CARACTERÍSTICAS FÍSICAS PREDISPONENTES:
≥2
a. IMC 35 Kg/m2 ( 95 percentil para la edad y sexo)
b. Circunferencia del cuello 43 cm en varones y 40 cm en mujeres
c. Malformaciones craneofaciales que afecten la vía aérea
POLISOMNOGRAFÍA
d. Obstrucción nasal anatómica
e. Amígdalas cercanas o tocándose en la línea media
A.2.HISTORIA DE OBSTRUCCIÓN APARENTE DE LA VÍA AÉREA DURANTE EL SUEÑO
(≥ 2, si vive solo ≥ 1):
a. Ronquido (lo suficientemente alto como para ser oído con la puerta cerrada)
b. Ronquido frecuente
c. Pausas respiratorias observadas durante el sueño
d. Despertares durante el sueño
e. Despertares frecuentes durante el sueño (arousal)
f. Vocalización intermitente durante el sueño*
g. Quejas de los padres de agitación nocturna, dificultad para dormir, o esfuerzos
respiratorios importantes durante el sueño*.
A.3. SOMNOLENCIA:(≥ 1):
a. Somnolencia y fatiga frecuentes a pesar de un adecuado sueño.
b. Quedarse dormido fácilmente en un ambiente tranquilo (viendo la TV, leyendo,
conduciendo, paseando) a pesar de un sueño adecuado.
c. Los padres o profesores comentan que el niño se duerme durante el día, se distrae
fácilmente, es agresivo o tiene dificultad para concentrarse*.
d. El niño tiene dificultad para despertarse a las horas habituales*2
B.POLISOMNOGRAFÍA:
SEVERIDAD SAOS
IAH ADULTOS
IAH NIÑOS
NADA
0-5
0
LEVE
6-20
1-5
MODERADO
21-40
6-10
>40
>10
SEVERO
A. SEVERIDAD DEL SAOS BASADA EN POLISOMNOGRAFÍA
(o indicadores clínicos si el estudio del sueño no es posible). Puntuación (0-3):*
- nada……………………………………………………………………..............................................0
- leve……………………………………………………………………...............................................1
- moderado…………………………………………………………………………………………….....2
- severo…………………………………………………………………………………………...……... 3
B. INVASIVIDAD DE LA CIRUGÍA Y ANESTESIA: Puntuación (0-3):
-cirugía superficial bajo anestesia locorregional sin sedación………………………………….…..0
-cirugía superficial bajo sedación moderada o anestesia general………………………………….1
-cirugía periférica con epidural o raquianestesia (como mucho sedación moderada) …………..1
-cirugía periférica con anestesia general…………………………………………………………….. 2
-cirugía de la vía aérea con sedación moderada……………………………………………………..2
-cirugía mayor con anestesia general………………………………………....………………………3
-cirugía de la vía aérea con anestesia general…………………………………….…………………3
C.NECESIDAD DE OPIOIDES POSTOPERATORIOS: Puntuación (0-3):
-nada………………………………………………………………………………………..…………….0
-dosis bajas orales………………………………………………………………………..……………. 1
-altas dosis orales, parenteral o neuroaxial………………………………………………..…………3
D. ESTIMACIÓN DEL RIESGO PERIOPERATORIO: Puntuación (0-6):
PUNTUACIÓN GLOBAL= puntuación A + > puntuación de B ó C
Puntuación 4  RIESGO OPERATORIO AUMENTADO
“
5 Y 6  RIESGO OPERATORIO MUY AUMENTADO
1.- HISTORIA CLÍNICA
2.- ENTREVISTA CON PACIENTE Y FAMILIARES
3.- EXAMEN FÍSICO
4.- ESTUDIOS DE SUEÑO
5.- Rx CABEZA Y CUELLO*
INVASIBILIDAD
CIRUGIA
SEVERIDAD SAOS
RIESGO QUIRÚRGICO
ANALGESIA
POSTOPERATORIA
CARACTERÍSTICAS ASOCIADAS A SAOS:
ASOCIACIÓN CIERTA:
ASOCIACIÓN POSIBLE:
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
IMC
HTA
Medidas anormales cabeza
circunferencia cuello
saturación O2 sueño
Dificultad manejo vía aérea
Malformaciones congénitas:
-S.Down
-Anomalias craneoencefalicas
5. Enfermedades:
-DB mellitus
-Parálisis cerebral
CRITERIOS DE Dx DE PRESUNCIÓN DE SAOS EN
AUSENCIA DE ESTUDIO DE SUEÑO:
-
IMC ( NIÑOS: IMC > percentil 95 en función de la edad)
circunferencia del cuello
Ronquidos
Anormalidades congénitas de la vía aérea
somnolencia diaria
Incapacidad para visualizar el paladar blando
Hipertrofia amigdalina
Apneas durante el sueño
EVALUACIÓN PREOPERATORIA:
– ¿DÓNDE?:
-CONSULTA ANESTESIA
-CIRUJANO
– ¿CÓMO?:
-HISTORIA CLÍNICA:
-Vía aérea difícil en anestesia previa
-Problemas cardiovasculares
-Estudios de sueño
-Defectos congénitos y adquiridos
-ENTREVISTA AL
PACIENTE Y FAMILIA
-Ronquidos
-Apneas
-Despertares
-Cefaleas matutinas
-Somnolencia diurna
-EXAMEN
FÍSICO Y PSÍQUICO:
-Vía aérea
-Características nasofaríngeas
-Circunferencia del cuello
-Tamaño amígdalas
-Volumen lengua
MANEJO BASADO EN
CRITERIOS CLÍNICOS
¿SAOS?
-ESTUDIO DE SUEÑO
-EXAMINAR VÍA AÉREA
-INICIAR TTO SAOS
PREVIO A CIRUGÍA
MANEJO BASADO EN
CRITERIOS CLÍNICOS
EVALUACIÓN
PREOPERATORIA
RETRASAR CIRUGÍA
1.
2.
3.
4.
PRESIÓN POSITIVA CONTINUA VÍA AÉREA (CPAP)
VENTILACIÓN NO INVASIVA A P POSITIVA (NIPPV)
PRESIÓN POSITIVA VÍA AÉREA A DOBLE NIVEL (BiPAP)
DISPOSITIVOS ORALES/AVANCES MANDIBULARES
MEDICACIÓN PREOPERATORIA
PÉRDIDA DE PESO PREOPERATORIA
RECOMENDACIONES:




CPAP --si no se puede  NIPPV
DISPOSITIVOS ORALES
AVANCES MANDIBULARES si es factible
PÉRDIDA DE PESO
Manejo según los protocolos de Vía Aérea Difícil
Considerar si debe practicarse cirugía ambulatoria o no
1.- ELECCCIÓN DE LA TÉCNICA ANESTÉSICA
2.- MANEJO DE LA VIA AÉREA
3.- MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE
1. ELECCIÓN DE LA TÉCNICA ANESTÉSICA:
ANESTESIA LOCAL
BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO
RAQUIANESTESIA Y EPIDURAL
ANESTESIA REGIONAL
+
ANESTESIA GENERAL
ANESTESIA GENERAL
2. MANEJO VÍA AÉREA:
-EXTUBAR CUANDO ESTÉ COMPLETAMENTE DESPIERTO
-COMPROBAR
DESPERTAR
REVERSIÓN
BLOQUEO
MUSCULAR
ANTES
DE
-NO EXTUBACIÓN NI RECUPERACIÓN EN DC SUPINO DC LATERAL
DERECHO
-USO DE CPAP O DISPOSITIVOS ORALES SI EL PACIENTE LOS USABA
PREVIAMENTE
-ANESTESIA GRAL CON VÍA AÉREA SEGURA >SEDACIÓN PROFUNDA
-ANESTESIA GRAL CON VÍA AÉREA SEGURA (cirugía VRS)>SEDACIÓN
PROFUNDA/SUPERFICIAL
- ANESTESIA GENERAL CON VÍA AÉREA SEGURA vs SEDACIÓN MODERADA
3. MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE:
-MONITORIZACIÓN CO2 EN SEDACIÓN MODERADA/PROFUNDA
1.ANALGESIA
2.OXIGENACIÓN
3.POSICIÓN DEL PACIENTE
4.MONITORIZACIÓN
La depresión postoperatoria puede ocurrir en
postoperatorio cuando el patrón de sueño se reestablece
el
3er/4º
día
FACTORES
DE
RESPIRATORIA:
RIESGO
DE
1.- ADMINISTRACIÓN DE OPIOIDES
2.- ADMINISTRACIÓN DE SEDANTES
3.- LUGAR E INVASIBILIDAD DE LA CIRUGÍA
4.- SEVERIDAD DEL SAOS
DEPRESIÓN
1. ANALGESIA:
-LAS TÉCNICAS ANALGÉSICAS REGIONALES Y RAQUÍDEAS SIN OPIOIDES
LAS RAM FRENTE A LOS OPIOIDES SISTÉMICOS.
-LA UTILIZACIÓN DE AINES LAS RAM FRENTE A OPIOIDES.
-AÑADIR INFUSIÓN BASAL DE OPIOIDES A UNA PERFUSIÓN CONTINUA LA
INCIDENCIA DE HIPOXEMIA.(intentar prescindir de ellas)
-SEDANTES (BZD,barbitúricos) riesgo de depresión respiratoria y obstrucción vía
aérea.
-OPIOIDES EPIDURALES vs OPIOIDES iv/im.
-ANALGESIA OPIOIDE EN PERFUSIÓN vs ANALGESIA OPIOIDE iv/im.
-EVITAR INFUSIÓN BASAL DE OPIOIDES LAS RAM.
2. OXIGENACIÓN:
-
-
-
ADMON DE O2 POSTEXTUBACIÓN NIVELES Sat.O2:
Administrar lo necesario para que la Sat. Arterial de O2 sea aceptable.
Administrar de forma discontinua si los pacientes pueden mantener su
Sat. Basal de O2 respirando aire ambiente.
CPAP/NIPPV TAN PRONTO COMO SE PUEDA SI EL PACIENTE LO
USABA PREVIAMENTE.(La compliance aumenta si el paciente trae su
propio equipo al hospital)
PACIENTES QUE RECIBIERON CPAP/NIPPV EN POSTOPERATORIO
DEBEN TENER EL DISPOSITIVO MIENTRAS ESTÉN INGRESADOS.
3. POSICIÓN DEL PACIENTE:
-EN LA RECUPERACIÓN DE NIÑOS Y ADULTOS DEBE EVITARSE EL
DECÚBITO SUPINO (si es posible)
4. MONITORIZACIÓN:
-LA PULSIOXIMETRÍA CONTINUA EN REA O TELEMETRÍA DE LA MISMA LA POSIBILIDAD
DE COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS.
-LA PULSIOXIMETRÍA DEBE APLICARSE HASTA QUE LA Sat. O2 SEA > 90% DURANTE EL
SUEÑO.
-NO SIRVE DE NADA LA PULSIOXIMETRÍA MONITORIZADA INTERMITENTEMENTE O DE
FORMA CONTINUA EN LA CABECERA DEL PACIENTE SIN OBSERVACIÓN CONTINUA
-LA MONITORIZACIÓN CONTINUA DEBE PERMANECER MIENTRAS PERMANEZCA
RIESGO DEL PACIENTE.
EL
-MONITORIZACIÓN
COMPLETA (ECG,pulsioximetría,
ventilación)
EN
REA O
PULSIOXIMETRÍA EN PLANTA VIGILADA POR UNA PERSONA ENTRENADA PARA ELLO.
-PULSIOXIMETRÍA DEBE SER CONTINUAMENTE MONITORIZADA MIENTRAS LOS
PACIENTES RECIBAN TTO OPIOIDE.
FACTORES PARA INCLUIR/EXCLUIR EN CMA:
1.- Estado de su apnea del sueño
2.- Anormalidades anatómicas y fisiológicas
3.- Enfermedades coexistentes
4.- Tipo de cirugía
5.- Necesidad de opioides postoperatorios
6.- Edad del paciente
7.- Observación adecuada de familiares post-alta
8.- Tipo de anestesia
9.- Facilidades de la CMA
-CON ANESTESIA REGIONAL/LOCAL SE UTILIZAN LOS MISMOS CRITERIOS QUE
PARA PACIENTES SIN SAOS.
-NO PRACTIVAR CIRUGÍA DE LA VÍA AÉREA EN PACIENTES AMBULATORIOS.
(amigdalectomías en niños < 3 años deben ingresarse).
-Si se opta por hacer CMA :
-EQUIPO PARA VÍA AÉREA DIFÍCIL DE EMERGENCIA
-EQUIPO DE CUIDADOS RESPIRATORIOS: CPAP,nebulizadores,
ventiladores,…
-INSTALACIONES RADIOLÓGICAS:equipo de Rx portátil
-ANÁLISIS CLÍNICOS (gasometría, iones)
-TENER LA POSIBILIDAD DE HACER UN INGRESO
-PACIENTES CON ≥ 5 PUNTOS EN LA TABLA DE PUNTUACIÓN DEL SAOS NO SON
BUENOS CANDIDATOS.
-VOLVER A LA Sat.O2 DE BASE RESPIRANDO AIRE AMBIENTE.
-NO TENER HIPOXEMIAS NI OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA EN EL
DESPERTAR.
-MONITORIZACIÓN DURANTE 7h DESDE EL ÚLTIMO EPISODIO DE
OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA O DE HIPOXEMIA
-MONITORIZACIÓN DURANTE 3h MÁS QUE SUS HOMÓLOGOS SIN
SAOS ANTES DEL ALTA.
1.-COSTE ANUAL TOTAL EVALUACIÓN PREOPERATORIAS.........$ 30.000
2.-COSTE ANUAL TOTAL RECOMENDACIONES PREOPERATORIAS....$ 15.000
3.-COSTE DEL EQUIPO NECESARIO INTRAOPERATORIO..........$ 0
4.-COSTE ANUAL TOTAL RECOMENDACIONES POSTOPERATORIAS...$ 25.000
5.-COSTE PARA OFRECER UN CUIDADO ADECUADO DE LOS PACIENTES
AMBULATORIOS.........................................$ 0
6.-COSTE ANUAL PARA LLEVAR A CABO LA CMA Y ALTAS DE CMA.$ 50.000