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CODIGO:
GUÍA DE ATENCIÓN
CIE–10:
INDUCCION DEL
TRABAJO DE PARTO
FECHA:
2009
DEFINICIÓN
La inducción del trabajo de parto se define como el inicio de contracciones uterinas provocadas por
factores externos, farmacológicos o no farmacológicos, antes del comienzo espontáneo de la actividad
uterina, con el objetivo médico de conseguir un parto vaginal.
INDICACIONES
En general la inducción del trabajo de parto esta indicada cuando los beneficios que la interrupción del
embarazo traen para la madre y el feto, superan los riesgos de la continuidad del embarazo y la
inducción misma. Para tomar la decisión de inducir actividad uterina se deben tener en cuenta varios
factores: si el feto esta vivo o muerto, si la causa de la inducción es electiva o de urgencia. Además,
estos parámetros deben estar basados en la precisión de la edad gestacional, en la determinación de
la madurez pulmonar y la capacidad de la institución para atender la primera causa de
morbimortalidad secundaria a la inducción del trabajo de parto, la prematurez iatrogénica.
Desde el punto de vista práctico, las indicaciones y contraindicaciones,
maternas y fetales, relativas y absolutas.
se pueden subdividir en
Indicaciones Más Frecuentes Para Inducción Del Trabajo De Parto En Nuestro Medio
Absolutas
Relativas
MATERNAS
- Trastornos hipertensivos del embarazo
- HTA crónica mas preeclampsia sobreagregada
- Diabetes gestacional
- Enfermedades crónicas
FETALES
- Isoinmunización
- Embarazo prolongado
- Restricción del crecimiento intrauterino
- Óbito fetal
OVULARES
- RPM
- Oligohidramnios inexplicable
- Corioamnionitis
- HTA crónica
- Macrosomía fetal
- Malformaciones congénitas
Adquiere importancia el conocimiento de las contraindicaciones si se tiene en cuenta que la inducción
del trabajo de parto se ha visto relacionado con mayor número de cesáreas que cuando hay inicio de
trabajo de parto espontáneo.
Contraindicaciones Para La Inducción Del Trabajo De Parto
Absolutas
Relativas
MATERNAS
- Herpes genital activo
- Desproporción cefalopélvica
- Enfermedades crónicas severas
- Carcinoma cervical
- Gran multípara
- Sobredistensión uterina
FETALES
- Presentaciones distócicas
- Sufrimiento fetal agudo
- Macrosomía fetal
- Gastrosquisis
RELACIONADAS CON EL ÚTERO O LA PLACENTA
-
Prolapso del cordón
Placenta previa central total
Insuficiencia uteroplacentaria
Histerotomía vertical
Miomectomía
- Placenta de inserción baja
- Sangrado vaginal no explicado
- Cesárea anterior
- Rup de M. en embarazo a termino
- Cirugía ginecológica previa
MADURACIÓN CERVICAL
El éxito o fracaso de la inducción está determinado en gran medida por el estado del cérvix; para
efecto de su evaluación se utiliza el índice de Bishop.
Las evidencias actuales consideran que la maduración cervical es favorable para una inducción de
trabajo de parto cuando el puntaje de Bishop es mayor o igual a 6. Esta condición se ha asociado con
menos inducciones fallidas, menor morbimortalidad materna y fetal, menos días de hospitalización,
menores costos médicos y disminución en número de cesáreas.
METODOS DE MADURACION CERVICAL E INDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO.
Los métodos que pueden promover la maduración cervical también pueden producir actividad uterina
y convertirse en inductores por sí mismos. Estas técnicas son farmacológicas y no farmacológicas.
En la mayoría de los casos para lograr una maduración efectiva y rápida se deben combinar diferentes
métodos.
Métodos de maduración cervical e inducción del trabajo de parto mas frecuentes
No farmacológicos
Amniorresis
Amniotomía
Farmacológicos
Oxitocina
Prostaglandina E2 (Prepidil)
Prostaglandina E 1 (Cytotec)
Mifepristone (RU-486)
Onapristone
AMNIORRESIS
Método no farmacológico que consiste en la separación digital de las membranas corioamnióticas de la
pared del cérvix y la región baja del segmento uterino.
AMNIOTOMÍA
Método no farmacológico que consiste en la ruptura artificial de membranas corioamnióticas utilizando
pinzas de Allis o ganchos de plástico. Tiene como ventajas la efectividad para la inducción de trabajo
de parto, y la determinación de las características del líquido amniótico. Y tiene como desventajas, el
prolapso de cordón, lesión fetal y la ruptura prolongada de membranas.
Contraindicaciones de amniotomía temprana: Infección materna con VIH (+),
activo,Hepatitis viral.
herpes genital
MÉTODOS FARMACOLÓGICOS
Oxitocina
La oxitocina aumenta la intensidad y frecuencia de las contracciones, aumenta la contractilidad del
mioepitelio mamario, y actúa como antidiurético y vasopresor.
A medida que el embarazo transcurre se incrementa la respuesta a la oxitocina, por lo que se
requiere menor dosis de oxitocina en un embarazo a término que en un pretérmino así:
12 semanas
100 mU/min
20 semanas
30 mU/min
30 semanas
4 mU/min
36-40 semanas
2 mU/min
Las presentaciones comerciales son: Pitosín (natural) en ampollas de 10 y 5 U, Syntocinon (sintético)
ampollas de 10 y 5 U. La vía recomendada es la endovenosa.
El esquema de uso sugerido es el siguiente:
1. Firma y consentimiento informado por parte de la paciente, sobre la indicación, riesgos y
complicaciones.
2. Se realizan maniobras de Leopold y un tacto vaginal, a fin de precisar presentacion y puntuar el
cuello según el índice de Bishop. <6: Maduración, O Inducción con Misoprostol. >6: inducción con
oxitocina.
3. Acceso venoso con un cateter # 18.
4. Hidratación con 500 a 1000 cc de cristaloides.
5. Se realiza una dilución de oxitocina equivalente a 5 unidades en 500 ml de cristaloides (10 mU/cc)
6. Esta mezcla se debe ADMINISTRAR CON BOMBA DE INFUSIÓN inicialmente a razón de 2 mU/min.
(12 cc/h).
7. Cada 40 - 60 min, se incrementará la dosis en 2 m U/min, (12 cc/h, ver tabla), hasta obtener
contracciones de 30-60 segundos de duración, con una peridiocidad de 3 en 10 minutos y adecuada
intensidad.
8. En este momento se realizará el monitoreo (prueba de estres)
9. si al alcanzar las 10 horas de inducción, no se ha logrado la respuesta deseada, se interrumpirá la
infusión y se administrarán solo cristaloides a mantenimiento (80 cc/h). La paciente recibirá alimento
y se dejará en reposo por 6-8 h, al cabo de las cuales se realizará la segunda inducción.
10. Recordar que siempre se debe colocar líquidos basales para mantener hidratada la paciente; la
inducción se puede colocar en “Y”
11. La siguiente inducción se inicia con una dosis cercana a la máxima del día anterior
12. La dosis máxima de Oxitocina es de 40 mu/minuto
Se definirá Inducción fallida, si luego de 3 inducciones que siguen el esquema, no ocurre actividad
uterina suficiente, en esta circunstancia debe considerarse la posibilidad de llevar a cesarea.
NUNCA COMBINAR PROSTAGLANDINAS O SUS ANÁLOGOS (MISOPROSTOL) CON OXITOCINA.
La infusión de oxitocina de dosis bajas continuas (1 a 4 mU/min ) ha demostrado ser efectiva en la
maduración cervical.
Entre las complicaciones y efectos adversos tenemos: hiperestimulación uterina, parto precipitado,
ruptura uterina, abruptio de placenta, sufrimiento fetal, hipotensión, intoxicación hídrica.
PROSTAGLANDINAS
Las prostaglandinas ejercen su acción sobre el útero y el cérvix causando maduración cervical, y en
altas dosis contracciones uterinas. La maduración cervical es mediada por el efecto de las
prostaglandinas sobre el colágeno, dermatan sulfato, ácido hialurónico, condroitín sulfato, y el agua
que conforman el cérvix.
Entre las preparaciones intravaginales se encuentran: dinoprestone gel 0,5 mg (Prepidil), PGE2
(Cervidil) aprobados por la FDA para maduración cervical.
El misoprostol (Cytotec, Cityl) es un análogo de la PGE1, aprobado por la FDA como tratamiento de
úlcera gástrica asociada al uso de AINES por vía oral, aun no para maduración cervical, sin embargo,
su uso es frecuente y hasta el momento no hay evidencias de efectos teratogénicos o carcinogénicos.
Las tabletas de misoprostol contienen 200 microgramos. Por vía oral se absorbe rápidamente y se
convierte en su metabolito activo, el ácido misoprostólico, con un pico en plasma a los 30 min. Si la
administración es intravaginal el pico es menor y aparece hasta 1 a 2 horas después, sin embargo, la
exposición total al medicamento aumenta, y la concentración sérica suele ser mas prolongada.
Esto determina que hasta el momento no se sepa cual es la dosis mínima intravaginal que se debe
utilizar para maduración cervical y que no se presenten los efectos indeseables como el síndrome de
hiperestimulación uterina (taquisistolia o hipersistolia uterina, con cambios en el ritmo cardiaco fetal,
como desaceleraciones persistentes, taquicardia o variabilidad reducida a corto plazo).
Ensayos clínicos sugieren que el misoprostol es tan efectivo como la PGE2 para maduración cervical e
inducción de parto.
El misoprostol no está recomendado en pacientes con cesárea previa o cirugía uterina previa, dada la
posibilidad de ruptura uterina.
La dosis de misoprostol recomendada para uso en embarazos a término es de: 25 a 50 mcg c/4h
intravaginal, máximo 200 mcg al día. Preferiblemente usar en Bishop menor de 6.
De todo lo anterior, deducimos que el método ideal sería combinar dosis adecuadas de
prostaglandinas y oxitocina, iniciando con el misoprostol, seguido de oxitocina.
DOSIS DE OXITOCINA
5 UNIDADES EN 500 CC
MU/MINUTO CC/HORA
1
6
2
12
3
18
4
24
5
30
6
36
7
42
8
48
9
54
10
60
MU/MINUTO
11
66
12
72
13
78
14
84
15
90
16
96
17 102
18 108
19 114
20 120
CC/HORA
MANEJO DE ENFERMERÍA:
Lea bien la orden médica y sígala estrictamente. Y explique a la paciente con términos claros - Prepare
el equipo para instalar líquidos endovenenosos con bomba de infusión - Instale primero a la paciente
los líquidos sin mezclar el medicamento - Controle el goteo según tabla anterior - Proceda a mezclar
el medicamento - Retifique de nuevo el goteo - Coloque el rótulo con datos completos - Registre en la
hoja de tratamientos de la historia clínica - Controle las contracciones en duración, frecuencia,
intensidad y realice el registro - Controle los signos vitales principalmente presión arterial y pulso
regístrelos - Valore si la paciente presenta hipertensión, hipotensión, cefalea disminución de la
fetocardia, y Contracciones intensas y sostenidas sin periodo de relajamiento - Dar información a la
familia en forma clara - Solicitar apoyo psicológico según la necesidad de la usuaria - Informar
cambios al médico o especialista.
Elaboró:
Revisó:
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