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RCP Intrahospitalaria
¿Podemos salvar más vidas?
E. Patiño
Servicio de Anestesiología y Reanimación
Hospital Universitario de la Princesa
Perspectiva Histórica
1950 -1970





1956: Reversión de F.V. (Zoll)
1958: Ventilación boca-boca. (Safar)
1960: Masaje cardíaco externo (Kouwenhoven)
1966: Primeras recomendaciones (Academia Nacional Ciencias EEUU)
1973: RCP a civiles (Primeras Recomendaciones de la AHA)
1970 -2005






1992: 1ª Recomendaciones ERC
1992: ILCOR (AHA, ERC, Australia, Sudáfrica)
1997: 1ª Recomendaciones ILCOR
1998: 2ª Recomendaciones ERC
2000: Recomendaciones 2000 ERC
2005: Recomendaciones ILCOR, AHA y ERC
2
Perspectiva Histórica
3
Perspectiva Histórica
LA EVOLUCIÓN DE LA RCP EN ESPAÑA
1980 -1995




1983: Plan Nacional RCP-SEMIUC (Reconocido por el Mº Sdad.).
1985: 1ª FASE. (12 Ud. Didácticas + Manual RCP A).
1988: 2ª FASE. (Curso de Instructores en SVA + Comité RCP de la SEMIUC).
1995: 3ª FASE. (Colaboración con el ERC + Normalizar Contenidos materiales y metodología
Docente + Agencia para la formación).
1995 -2005


1999: 4ª FASE (Reconocimiento por el ERC: -SEMICYUC como escuela de formación).
2004: 5ª FASE (Refundación del Plan, Creación del Programa de emergencias y Resucitación.
Ampliación de la cartera de servicios. Renovación de programas y contenidos. Incorporación de
nuevos colectivos).
4
Epidemiología
Aproximación al problema





La PCR-IH se define como: “el cese de
la actividad mecánica
cardiaca determinado por la ausencia de pulso palpable,
respuesta y apnea”
Incidencia: 1-5 por cada 1.000 ingresos hospitalarios (0,175 / cama / año)
La supervivencia al alta es del 15-20%
En España se estima una incidencia de 20.000 PCR-IH / año
En 1997 se estimó que el coste económico generado era de 9.400 millones de
dólares y además cada paciente reanimado con éxito generó un coste adicional
de 17.700 dólares
5
Epidemiología
Diversos estudios
sugieren que
aproximadamente
el…
20 %
de las personas que fallecen
no les ha llegado todavía el momento
de
MORIR
6
Recomendaciones 2005

“THE INTERNATIONAL GUIDELINES 2005 FOR
CARDIOPULMONARY RESUSCITATION AND
EMERGENCY CARDIOVASCULAR CARE” del ILCOR
(ILCOR C2005)

Base científica única para las recomendaciones 2005 del ERC y
de la AHA

“Resucitación basada en la evidencia”
7
Recomendaciones 2005
Lo nuevo de las nuevas recomendaciones
SOPORTE VITAL BÁSICO EN ADULTOS






Reconocer una situación de PCR
Se anulan las dos respiraciones iniciales
Duración de una ventilación efectiva: 1 s
Posición de las manos para las compresiones
torácicas: en el centro del tórax
Relación compresión-ventilación: 30:2
RCP únicamente con maniobras de compresión
8
Recomendaciones 2005
Lo nuevo de las nuevas recomendaciones
SOPORTE VITAL AVANZADO EN ADULTOS (I)





RCP antes de la desfibrilación
Choque único vs tres choques
Secuencia de desfibrilación
Energía del choque
FV de grano fino
9
Recomendaciones 2005
Lo nuevo de las nuevas recomendaciones
SOPORTE VITAL AVANZADO EN ADULTOS (II)


Adrenalina
Antiarrítmico
10
Recomendaciones 2005
Lo nuevo de las nuevas recomendaciones
SOPORTE VITAL AVANZADO EN ADULTOS (III)

Neumotórax a Tensión:
-

Taponamiento cardíaco:
-

Diagnóstico difícil en la PCR, excepto en los traumatismos torácico y cirugía cardíaca
Pericardiocentesis y/o toracotomía (según etiología)
Tóxicos y sobredosificación de fármacos:
-

Diagnóstico clínico
Descompresión con angiocatéter seguida de tubo de drenaje torácico
Diagnóstico por antecedentes
Usar antídoto, si se dispone
Trombosis (cor./pulm.)
-
No hay evidencia suficiente para el uso de los fibrinolíticos en la PCR no traumática
Pueden utilizarse en la PCR por embolismo pulmonar que no responde
inicialmente a la RCP. En este caso la RCP se debe prolongar 60-90 min.
11
Recomendaciones 2005
Lo nuevo de las nuevas recomendaciones
SOPORTE VITAL AVANZADO EN ADULTOS (IV)




MONITORIZACIÓN
ESTABILIZACIÓN
EVALUACIÓN
CONTROL DE HIPERGLUCEMIA – CONVULSIONES - TEMPERATURA
−
−
Tratar hipertermia
En pacientes en coma postparada por FV extrahospitalaria, se
recomienda una hipotermia de 32°-34°, durante 12-24h. Que
probablemente también sea útil en la PCR hospitalaria o de otro
origen
12
Novedades de una ciencia joven

La ILCOR C2005: evaluación de la evidencia científica
como cimiento de las Recomendaciones

Nuevo proceso de actualización que culminará en 2010

Creciente interés de la comunidad científica a pesar de
las dificultades para investigar en resucitación
13
Novedades de una ciencia joven
Resucitación 2008
“ El tiempo de retraso en la DF tiene una
influencia importante en la supervivencia
del PCR-H por FV/TVSP”
14
Novedades de una ciencia joven
Resucitación 2008
“ El protocolo de estudio de Bobrow ofrece clara mejoría en los resultados de supervivencia respecto
al establecido en las recomendaciones internacionales”
“La AHA recomienda la realización de compresiones torácicas sin ventilaciones tanto para
ciudadanos legos como para profesionales de los SEM”
“El ERC matiza: la realización únicamente de compresiones torácicas para aquellos reanimadores
que no saben, es mucho más adecuada que no realizar ninguna maniobra …”
15
Novedades de una ciencia joven
Resucitación 2008
“ La mortalidad es mayor durante la noche y
en los fines de semana, siendo el ritmo más
frecuente la asistolia”
“Si la atención durante la noche fuese similar
a la del día se salvarían dos vidas por
hospital y año”
16
Novedades de una ciencia joven
Resucitación 2008
“ La estrategia es ineficiente en términos de
salud pública”
17
Novedades de una ciencia joven
Resucitación 2008
“ En el estudio de Buist, la creación de un equipo de
intervención rápida especializada
intrahospitalario logró evitar un 50% de las PC”
18
Novedades de una ciencia joven
Resucitación 2008
“ Un 31% de los casos de muerte súbita idiopática
se asocia a la presencia de repolarización
temprana”
19
Novedades de una ciencia joven
Resucitación 2008
“ La asociación de adrenalina y vasopresina no
mejora la supervivencia”
20
Novedades de una ciencia joven
Resucitación 2008
“ La RCP con SVEC es un método de
resucitación razonable para pacientes que sufren
PC refractaria; se necesitan más estudios para
confirmar la utilidad de esta técnica”
21
Novedades de una ciencia joven
Resucitación 2008
“ ILCOR: Declaración de Consenso sobre el
Síndrome post-paro cardiaco”



Objetivo: mejorar el pronóstico de los pacientes que recuperan la circulación
espontánea.
El síndrome post-paro cardiaco se caracteriza por lesión cerebral, disfunción
miocárdica e inflamación sistémica
Estas guías permiten optimizar los cuidados y previenen la retirada prematura de
los mismos antes de establecer el pronóstico a largo plazo
22
Novedades de una ciencia joven
Resucitación 2008
El ILCOR ha aprobado recientemente un
signo universal para indicar la presencia de un
DESA
23
Realidad actual a nivel internacional


Incidencia: 1-5/1.000 ingresos
Ritmo inicial documentado
-

Localización:
-

54,9% UCI
32,2% unidades monitorizadas
Supervivencia al alta: 15-20% (0-42%)
-

70% Asistolia (35%) / PEA(32%)
25-35% FV/TVSP
FV/TVSP: 36%
Asistolia /PEA: 11%
El 70% de los supervivientes presenta buena evolución
neurológica
EL 61,9% DE LAS PCR-IH SE CONSIDERAN
POTENCIALMENTE EVITABLES
24
REALIDAD DEL HOSPITAL
DE LA PRINCESA
M. A. Santos, F. Ramasco
Servicio de Anestesiología y Reanimación
RCP en el Hospital de la Princesa




33 casos Marzo-Noviembre 2002
Activación del sistema de emergencia
mediante el aviso de “parada” en el medio
intrahospitalario
No incluidos los falsos avisos
Formulario de recogida de datos “estilo
Utstein”
26
Localización de las PCR
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
17
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27
Presenciadas / No presenciadas
15
18
Presenciadas
No presenciadas
28
Causa inmediata
15
10
15
5
6
6
3
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29
Ritmo inicial
3
Desconocido
Ritmo eficaz
2
Bradicardia
2
4
DEM
9
FV/TV
13
Asistolia
0
5
10
15
30
Intervalos de tiempo
Mediana
Rango
Parada-Aviso equipo RCP 3 min
0-10 min
Aviso-Llegada equipo RCP 3 min
0-9 min
Parada-Inicio RCP
3,5 min
0-10 min
Aviso-Inicio RCP
1 min
(-10)-7 min
Parada-Desfibrilación*
9 min
1-18 min
* Ritmo inicial FV/TV
31
Supervivencia RCP
Hospital de la Princesa
Nº casos
Retorno circulación
Supervivencia 24 horas
Supervivencia al alta
Porcentaje
11
35,5%
7
23,3%
2-5
6,6-16,6%
32
Supervivencia inmediata
Ritmo inicial
Nº Casos
Porcentaje
FV/TV
4/9
44,4%
Asistolia
3 / 14
23,1%
DEM
1/4
25,0%
Bradicardia
1/3
33,3%
Ritmo eficaz
1/2
50,0%
33
Conclusiones RCP
Hospital de la Princesa







Supervivencia inmediata: 35,5 %
Supervivencia a las 24 horas: 23,3 %
Supervivencia al alta: 6,6-16,6%
Intervalo inicio RCP: 3,5 min
Intervalo hasta la desfibrilación: 9 min
Reanimaciones fútiles: 9 pacientes (29 %)
En 2 casos se suspenden las maniobras de
resucitación ya iniciadas porque se da la orden
de no RCP
34
Cadena de supervivencia

A pesar de los intentos de mejora de la respuesta a la
PC el pronóstico continua siendo PÉSIMO
Rápida
activación
SEM

RCP precoz
Desfibrilación
precoz
Inicio precoz
RCP avanzada
Existe la evidencia de que pueden disminuirse la
mortalidad y las secuelas mediante la optimización de la
”CADENA DE SUPERVIVENCIA HOSPITALARIA”
35
Evidencia científica de oportunidad
de mejora
Chan PS et al. “Delayed time to defibrillation after in-hospital cardiac arrest” N.
Eng. J. Med 2008; 358: 9-17
<< El estudio de Chan muestra que cuando la PC se debe a
FV/TVSP la DF es el principal determinante de la supervivencia
y debe llevarse a cabo en los tres primeros minutos >>
Peberdy MA et al. “Survival fron in-hospital cardiac arrest during nights and
weekends” JAMA 2008; 299: 785-792
<< La supervivencia al alta de los pacientes que sufren una PCR-IH
es menor durante la noche y los fines de semana >>
36
Evidencia científica de oportunidad
de mejora
Herlitz et al. “Characteristics and outcome among patientes suffering from in-hospital
cardiac arrest in relation wether the arrest took place during office hours” Resuscitation
2002; 53: 127-133
<< La aplicación precoz incluso en el primer minuto de la RCP
avanzada mejora la supervivencia del 14-33% >>
Gombotz H et al. “In-hospital cardiac resuscitation outside the ICU by nursing staff
equipped with DESA” Resuscitation 2006; 70: 416-422
<< Se demuestra la eficacia de la actuación de la enfermería en la
RCP y en el manejo de DESA >>
37
Evidencia científica de oportunidad
de mejora
Buist M et al. “Association between clinically abnormal observations and subsequent inhospital mortality” Resuscitation 2004; 62: 137-141
<< Determinadas herramientas de monitorización (SaO2, nivel de
conciencia, FR) pueden predecir la mala evolución de los
pacientes >>
Smith GB et al. “Review and performance evaluation of aggregate weighted “track and
trigger” systems” Resuscitation 2008; 77
<< Los distintos modelos de valoración y alarma del estado de
pacientes hospitalizados son útiles si contienen suficientes
parámetros fisiológicos para detectar pacientes en riesgo
(frecuencia cardiaca y respiratoria) >>
38
Evidencia científica de oportunidad
de mejora
Kellet J et al. “Derivation and validation of score based on hypotension, oxygen
saturation, low temperature, ECG changes and loss of independence (HOTEL) that
predicts early mortality between 15 min and 1 hour after admission to an acute medical
unit.” Resuscitation 2008; 78: 52-58
<< El estudio HOTEL demuestra la utilidad de una escala en
predecir la mortalidad de pacientes hospitalizados>>
Buist et al. “Six year audit of cardiac arrests and medical metropolitan teaching hospital
emergency team calls in an Australian outer” BMJ 2007; 335: 1210-1212
<< En un hospital australiano se lograron evitar el 50% de las PC
mediante la creación de un equipo de intervención rápida
especializado >>
39
Evidencia científica de oportunidad
de mejora
Dane FC et al. “In-hospital resuscitation: association between ACLS training and survival
to discharge.” Resuscitation 2000; 47: 83-87
<< El entrenamiento de las técnicas de soporte vital del personal
sanitario titulado genera un beneficio indiscutible mejorando las
tasas de supervivencia>>
40
Evidencia científica de oportunidad
de mejora - Conclusión

Para el funcionamiento adecuado de la de cadena de
supervivencia es necesario que se implique todo el
personal del Hospital

Las dos intervenciones determinantes en la tasa de
supervivencia al alta son:
Rápida
activación
SEM
RCP precoz
y de calidad
Desfibrilación
precoz
Inicio precoz
RCP avanzada
41
Evidencia científica de oportunidad
de mejora - Conclusión

La optimización de la cadena de supervivencia hospitalaria puede
lograrse mediante estrategias dirigidas a:






Detección y tratamiento precoz de situaciones
susceptibles de desencadenar una PC
Reconocimiento precoz de la PC por enfermería
Aplicación precoz y adecuada del SVB
DF temprana y empleo de la DESA por personal
de enfermería fuera de las áreas de críticos
Inicio rápido y adecuado del SVA
Instauración de cuidados postresucitación de
calidad con traslado asistido e ingreso temprano
en área de críticos
42
Plan de mejora

Nuestros hospitales no responden a las recomendaciones internacionales y tendrían
problemas para acreditarse si se les aplicaran los estándares de la JOINT
COMMISSION for the ACCREDITATION of HEALTH CARE
ORGANIZATIONS






No tienen definida una política para las “órdenes de no
resucitación”
No tienen definidos la política, procedimientos y procesos para la
aplicación de la RCP
No existen mapas de riesgo para distribuir los equipamientos
Los programas de entrenamiento del personal están
insuficientemente desarrollados
No existe una revisión de los resultados para identificar
oportunidades de mejora
No existe un registro que permita seguir la evolución anual de los
resultados
43
Plan de mejora - Medidas

OBJETIVO: Mejorar la Supervivencia

MEDIDAS:

Generales:





1. Establecer un Comité interdisciplinario de RCP
2. Establecer un Equipo de coordinación de RCP
3. Definir la Política de indicaciones de RCP y de “órdenes de No
RCP”
4. Documentar y crear un registro de las PC Normalizado de acuerdo
con el estilo UTSTEIN
Prevención:

Evaluar la implementación de escalas sencillas de gravedad para la
detección precoz de enfermos en riesgo
44
Plan de mejora - Medidas

MEDIDAS:

Inicio de la RCP avanzada en menos de 4 minutos desde la detección de
la PC




Intervalo Colapso – DF <= 3 ± 1 minuto


1. Organización adecuada
2. Formación continuada del personal sanitario
3. Equipos normalizados estratégicamente distribuidos y mantenidos
Instaurar programas de DF temprana y evaluar la necesidad de introducir
DESA
Periodo Postresucitación



1. Establecer una sistemática para el transporte intrahospitalario
2. Ingreso temprano en área de críticos
3. Instauración de cuidados postresucitación de calidad
45
Plan de mejora – Comité RCP

PROPÓSITO: Disminuir las muertes prematuras y las minusvalías que ocasionan las
PCR-IH

DEBE ANALIZAR, PLANIFICAR Y EVALUAR LA POLÍTICA DE
RESUCITACIÓN DEL CENTRO







1. Evaluar la problemática de la PCR-IH
2. Elaborar mapas de riesgo
3. Evaluar el sistema de alerta de parada y el modelo de respuesta a los situaciones
críticas
4. Impulsar la prevención mediante la detección temprana y mejora de la respuesta
a urgencias internas
5. Normalizar el equipamiento de RCP y emergencias
6.Implementar un sistema adecuado para medir intervalos de tiempo en respuesta
a la PC
7. Proponer la distribución del equipamiento de acuerdo con las necesidades
potenciales de los enfermos
46
Plan de mejora – Comité RCP









8. Proponer mejorar el programa de entrenamiento y formación continuada del
personal sanitario y efectuar su seguimiento
9. Elaborar las Guías de RCP del Hospital
10. Implementar el PROGRAMA DE DF TEMPRANA del Área de Salud
11. Promover la práctica de las “órdenes de no resucitación”
12. Normalizar la recogida de información de RCP de acuerdo con el Estilo
Utstein
13. Impulsar el desarrollo de una base de datos central para la evaluación periódica
de los resultados
14. Colaborar con el Programa de Transplante del Hospital
15. Evaluar periódicamente los resultados de acuerdo con unos estándares
definidos previamente
16. Proporcionar información periódica de los resultados de los diferentes
servicios
47
Plan de mejora
Equipo de coordinación de RCP






Asumir la responsabilidad de la formación
Coordinar la ejecución de los objetivos del Comité
Colaborar con los dispositivos de Atención Primaria
Dirigido por un Coordinador
El equipo contará con un Coordinador de Enfermería
Se necesita 1 profesional por cada 750 trabajadores de
plantilla del área clínica
48
Plan de mejora - Equipamiento de RCP
¿CARROS DE REANIMACIÓN O CAJAS DE SORPRESA?
49
Plan de mejora - Equipamiento de RCP
Unidad
Carro
Situación
Fungible
Desfibrilador Medicación
Planta 10ª
Planta 9ª
Planta 8ª
Planta 7ª
Planta 6ª
Planta 5ª
Planta 4ª
Planta 3ª
Planta 1ª
1
2
3
3
4
3
4
4
Control
Control
Control
Control
Control
Control
Control
Control
TAC
RMN
Rx Vasc.
Hemodin.
Estándar
Estándar
Estándar
Estándar
Estándar
Estándar
Estándar
Estándar
Propio
Propio
Propio
Propio
Si (1)
No
No
No
No
Si (6)
No
No
No
No
Si
Si
Estándar
Estándar
Estándar
Estándar
Estándar
Estándar
Estándar
Estándar
Propio
Propio
Propio
Propio
50
Plan de mejora - Equipamiento de RCP
Unidad
Carro Situación
Consulta 0
Consulta -1
Endoscopias 1
Diálisis
Qno-Rea 4ª
Qno-Rea 5ª
Qno-Rea 8ª
Ergometría
Ecocardio
Urología
Alergia
H. D. Onco
H. D. Infec
Bronc/Qno
Pasillo
Q1y2, Rea
Q1,Q2,Rea
Q2,Q4,Rea
Fungible Desfibrilador Medicación
Propio
Propio
Propio
Propio
Propio
Propio
Propio
Estándar
Propio
Propio
Propio
Si (1)
Si (1)
No
No
Si (1)
No
Si (1)
Si (1)
Si (2)
Si (3)
Si (3)
Propio
Propio
Propio
Propio
Propio
Propio
Propio
Estándar
Propio
Propio
Propio
51
Plan de mejora – Estilo Utstein

La ausencia de una metodología unificada para la comunicación
de resultados ha dificultado el estudio de la PC y eficacia de las
técnicas de resucitación

“Estilo Utstein” para la comunicación de resultados en la PCREH, PCR-IH o pediátrica y recomendaciones concretas para la
investigación de laboratorio en resucitación

Este modelo ha sido ampliamente utilizado, pero aun así no se
ha logrado la elaboración de grandes registros nacionales

2004: versión simplificada y actualizada del ESTILO UTSTEIN
52
53
54
Plan de mejora – Órdenes de No resucitación

Es esencial identificar en las órdenes de tratamiento a los pacientes en los que la RCP
no está indicada

Cuando un paciente sufre una PC y en las órdenes no aparezca la “no indicación de
RCP”, está deberá iniciarse inmediatamente aunque el médico que asuma la dirección
de la asistencia, pueda decidir su suspensión

La RCP debe iniciarse siempre que se diagnostique una PC EXCEPTO que:




La aplicación de RCP vulnere el derecho de autonomía del paciente
La aplicación de RCP no es acorde con los principios de beneficencia y no maleficencia
La aplicación de RCP se opone a la justicia conmutativa
La RCP debe suspenderse cuando:


Se compruebe la existencia de una contraindicación previa
El médico responsable considere la PC IRREVERSIBLE
55
“La existencia de un equipo
especializado en la atención de la
parada cardiorrespiratoria no debe
implicar la despreocupación del
resto del personal sanitario”
56
“La eficacia de la RCP depende
de la ORGANIZACIÓN DE UN
SISTEMA o PLAN DE ACCIÓN y
no sólo de la habilidad o capacidad
de los profesionales sanitarios”
57
“La ciencia consiste en sustituir el saber que parecia seguro
por una teoría, o sea, por algo problemático”
José Ortega y Gasset
58
Muchas Gracias
Back up
FV de grano fino
61
62