Download Acceso vascular

Rol de Enfermería en la
HEMODIALISIS:




Prevención de las infecciones.
Acceso vascular.
Eficacia dialítica.
Bio-seguridad.
Rol de Enfermería en la
HEMODIALISIS:

Los beneficios de .un inicio planificado
del han sido descritos ampliamente.





EDTNA ERCA J 2002 28 (6) 49-55
Nephro.Nurs. J 2002 28 (1) 643-6
Nephro. News&Issues 2001 15 (10) 17-9
European Best practice guidelines of HD 2002 (17-7)
Si no planifica bien las complicaciones son
más caras y “cuesta vidas”:


graves complicaciones.
Aumento de costos.
Objetivos de la Consulta de Enfermería :





.
Control de la Anemia.
Planificación del Acceso Vascular.
Apoyo psicológico.
Consejo dietético.
Evitar hospitalizaciones.
Rol de Enfermería en la HdC

Valoración adecuada del peso del paciente.


Impacto directo en el objetivo peso-seco.
Identificación de eventos inter-diálisis.




: Antes de iniciar la sesión de Hd.
Vómitos.
Cefaleas.
Fiebre ...
Exploración acceso vascular.


Cambios perímetro miembro.
Orificio salida catéter.
Rol de Enfermería en la HdC:




Prevención de las infecciones.
Acceso vascular.
Eficacia dialítica.
Bio-seguridad.
Rol de Enfermería en la HdC
: Durante la sesión de Hd:
Prevención de las infecciones (1):




Infecciones relacionadas con el acceso vascular:
 Catéter en vena central.
 Fístula arterio-venosa.
 Injerto.
Infecciones víricas.
Procesos relacionados con la contaminación del
tratamiento de aguas
Otras Infecciones.
Prevención de las Infecciones (2)



: Acceso Vascular:
Origen del 50-80% de las bacteriemias en
diálisis.
Causa primaria de mortalidad en diálisis.
PREVENCIÓN:
 formación de los profesionales.
 educación a los pacientes.
 seguimiento estricto de las recomendaciones



lavado de manos.
manipulación estéril.
lavado de la zona.
Prevención de las Infecciones (3)

: Acceso Vascular:
Catéteres: su implantación debe considerarse
una técnica quirúrgica (campo y preparación).
 la tasa de infección depende:
 tiempo de permanencia.
 localización del catéter
 tunelización ó no del catéter.
Prevención de las Infecciones (4)
: Acceso Vascular:
Tratamiento infección catéter:






antibióticos iv.
realizar cultivos siempre (muestras de vena
periférica antes de iniciar antibioticoterapia).
retirada del catéter si persiste la clínica 36
horas.
si el orificio esta limpio puede usarse el mismo.
en pacientes inestables extraer catéter siempre.
aplicación estricta de las recomendaciones.
Prevención de las Infecciones (5)
: Acceso Vascular:
Recomendaciones manipulación catéteres :

Los tapones del catéter y líneas deben empaparse
en povidona yodada durante 3-5 minutos y esperar
a que se sequen antes de abrirlos.

La luz del catéter debe mantenerse estéril.

Nunca dejaremos el catéter abierto al aire, siempre
pondremos una jeringa o tapón.

El paciente llevará gorro y mascarilla durante la
conexión y desconexión.

El personal deberá llevar guantes estériles, gorro y
mascarilla, para la conexión y desconexión.
Prevención de las Infecciones (6)
: Acceso Vascular:
Infecciones en accesos definitivos: FAV/Injertos.
 Tratamiento:

antibioticoterapia profiláctica: inútil
mupirocina: erradicar portadores nasales Staphylococcus Aureus.
profilaxis antibiótica antes de manipulación quirúrgica.
siempre cultivos.
infección extensa de injerto: antibióticos + extirpación
infección injerto nuevo: antibióticos, no siempre extirpación.
diferenciar eritema en injerto nuevo: inflamación quirúrgica.
después de la extracción: el injerto nuevo en zona nueva.

retraso tratamiento: importante causa de morbi / mortalidad.







Prevención de las Infecciones (7)
: Acceso Vascular:
Preparación de la piel para acceso permanente:
 Localizar y palpar zona de punción.
 Lavar zona acceso con jabón antibacteriano,
ej: clorexidina.
 Aplicar alcohol al 70% ó povidona al 10% con
movimientos circulares y frotando.
Prevención de las Infecciones No








relacionadas con el AV.
infecciones del tracto urinario:
 poliquistosis renal.
 vejiga neurogena.
 diabéticos.
infecciones tracto respiratorio.
Tuberculosis
hepatitis A.
hepatitis B.
hepatitis C.
gripe.
SIDA.
Rol de Enfermería en la HdC
: Acceso Vascular (1).
Elementos claves para el éxito de un AA.VV.:

Cuidadosa selección del miembro, arteria y vena.

Protección de punciones.
Realización en el momento adecuado.
Información al paciente de su importancia.
Cuidados adecuados para favorecer su maduración.
Tiempo de maduración.
Estrategia de punción adecuada, (incluida asepsia).
Monitorización de complicaciones.






Rol de Enfermería en la HdC
: Acceso Vascular (2).
Estrategia de punción (plan del aa.vv.):
 Exploración antes de puncionar.
 Rotación puntos de punción ?.
 Optimizar la zona de fácil accesos, evitar pseudoaneurismas y favorecer la hemostasia.
 Correcta tunelización.
 Material adecuado.
 ASEPSIA: (infecciones responsables pérdida 20%).



Factores predisponentes: hematomas y pseudoaneurismas.
Profilaxis antibiótica rutinaria: ineficaz y peligrosa.
Mupirocina nasal para erradicar portadores S. Aureus.
Rol de Enfermería en la HdC
: Acceso Vascular (3).
Monitorización de complicaciones:
 Subidas silentes de presión venosa:


estenosis : trombosis: 80% perdida de AA.VV.
El test debe realizarse a flujos de 200 a 250 ml/min,
durante los primeros 15´, tres anotaciones (predice las
estenosis en más del 80% de los casos).



Autoexploración.
Información al paciente sobre su importancia.
Premura en la corrección/tratamiento.
Manejo
del Acceso Vascular
Parte 1
Estudio de los centros de diálisis
Parte 2
Estudio prospectivo individual
de los pacientes.
Evolución de las complicaciones en
el periodo estudiado.
INCLUIDOS:
1380 pacientes
19.2 %
15.6 %
11.0 %
(213 pts)
(150 pts)
Fallecidos Perdida AV
(263 pts)
COMPLICACIONES
Complicaciones informadas
200
180
160
140
Numero
complicaciones
por paciente
489 complicaciones informadas
rango: 1-20
media: 1.8 (2.0)
80
120
100
60
60
40
20
0
Number of complications per centre
80
Number of complications
263 pacientes (19.2%)
con
complicacion(s)
40
20
0
numero de
complicaiones
por centro
rango: 0-76
en 0-60% de pts
Complicaciones
n = 489
complicaciones
39 % cirugia
38% hospitalizacion
media 6.2 dias
rango 1-64 dias
RESULTADOS:
29% perdida AV
56 % mismo AV
26 % cateter temporal
3 % cambio tratamiento
Complicaciones
Otros:
dolor
hematoma
Aumento
gasto
cardiaco
...
otro
Sindrome robo
trombosis
aneurisma
PV elevada
25%
Problemas flujo
12%
15%
sangrado
13%
estenosis
14%
infección
Características centros
complicaciones
Centro en hospital
no
trombosis,
infección
sangrado
estenosis
% con complicaciones
si
Tamaño centro
< 50
50-100
infección
problemas flujo
101- 200
> 200
Paciente/enfermera
infección
problemas flujo
<4
4-7
>7
0
5
10
15
20
25
Aumento:
trombosis
infección
n=922
n=374
>1 AV temporal
0
5
10
15
20
25
30
n=792
n=546
> 1 AV permanente
0
5
10
15
20
25
30
% con complicaciones
Acceso Vascular
Injertos:
rectos: 37%
anillado: 63%
82% of cateteres
son tunelizados
Catheter
Other
13,0%
AV Graft
9,6%
Considerando
unicamente el 1er
AV (n= 792):
AV favi: 88%
AV injertos: 4%
Cateteres: 8%
76,7%
67% of AV
localizados
en la parte
izda del cuerpo
AV Fustula
Conclusiones 1
De los 1380 pacientes observados 1 año:
•19.2% tuvieron AV complicaciones.
De las 489 complicaciones observadas:
•40% fueron trombosis / estenosis.
•14% fueron infecciones.
Conclusiones 2
•Las fistulas nativas comparadas con los
injertos y los cateteres presentaron una
tasa de complicaciones mas baja y una tasa
de supervivencia mas elevada.
•Las fistulas en el codo comparadas con las
realizadas en el brazo y antebrazo
presentaban una tasa mas elevada de
complicaciones.
Conclusiones 3
La tasa de complicaciones esta
significativamente influenciada por
Caracteristicas del centro
• tamaño
• ratio paciente/enfermera
• Caracteristicas de los pacientes
• nivel de hematocrito
• historia del AV de los pacientes
• tiempo de maduracion
Conclusiones 4
Tasa de complicaciones significativamente influenciada por
Tecnica de diálisis para fistula/injerto.
• presión venosa
• tecnica de punción
• agujas
Tecnica de diálisis para catéteres.
• comparando luz unica y doble
• diametro
•Asepsia manipulación.
Rol de Enfermería en la HdC
: Eficacia dialitica(2).
Urea:






molécula pequeña.
fácilmente medible.
constituye el 90% del nitrógeno de desecho.
es un excelente marcador de la toxicidad “urémica”.
su nivel plasmático depende del aclaramiento y de
la tasa de generación.
su aclaramiento fraccional se correlaciona con la
morbi/mortalidad de los pacientes en diálisis.
Rol de Enfermería en la HdC





: Eficacia dialitica(3).
la forma convencional de cuantificar la dosis es la
estimación de la diferencia entre la concentración de
urea pre y post diálisis.
también se puede recoger todo el ultrafiltrado que ha
pasado por el dializador (mas de 100 litros) y medir
la urea que contiene, esto es muy preciso pero poco
practico.
una eliminación inadecuada, siempre supondrá una
diálisis inadecuada, aunque exista un nivel
plasmatico bajo de salida.
URR o tasa de reducción de urea
Kt/V: cantidad de plasma aclarado de urea dividido
por el volumen de distribución de la urea.
Rol de Enfermería en la HdC
: Eficacia dialitica(4).
Diálisis adecuada (estándares):
 flujo sanguíneo igual o superior a 300ml/min.
 baño de bicarbonato, libre de pirogenos.
 control volumétrico de ultrafiltración.
 dializador con membrana permeable y
compatible
 tasa de reducción de urea >65%
 ingesta proteica 1.1-1.2g/kg
Rol de Enfermería en la HdC



: Eficacia dialitica(5).
Baño de bicarbonato, libre de pirogenos.
Dializador con membrana permeable y
compatible
Control volumétrico de ultrafiltración.

Los nuevos monitores de diálisis incorporan:
 detectores de recirculación.
 litros de sangre aclarada durante la sesión.
 mediciones de aclaramiento on line.
 variaciones de Na del baño.
 variaciones de temperatura.
 detectores de hemoglobina
 ordenadores.
Rol de Enfermería en la HdC
: Eficacia dialitica(6).
Flujo sanguíneo igual o superior a 300ml/min:




el flujo será de la menos 4 veces el peso corporal y
en todo caso superior a 250 ml/min, deseablemente
de 300-400 mil/min.
para flujos superiores a 300 ml/min, deberían
usarse agujas de 14g y líneas cortas.
los flujos sanguíneos elevados permiten una mayor
eliminación de urea pero no de moléculas mayores.
dado que no todos los accesos pueden ofrecer
flujos elevados, siempre nos aseguraremos que
estos no se consiguen a costa de recirculación
excesiva.
Rol de Enfermería en la HdC
: Eficacia dialitica(7).
Recirculación:
 Pulmonar (inevitable): aclaramiento del
dializador / gasto cardiaco, ↓la cantidad de
diálisis administrada y es mas elevada en los
pacientes con gasto cardiaco bajo.
 Acceso vascular: volumen de sangre de
retorno que vuelve a entrar en el dializador
sin entrar en el sistema circulatorio, tiene
gran impacto en la ↓ de dosis de diálisis
administrada.
Rol de Enfermería en la HdC
: Eficacia dialitica(8).
Extracción de muestras:
importantísima su extracción adecuada.
 su extracción inadecuada puede alterar todas las
determinaciones e incluso la prescripción del tratamiento.
 siempre especificar como se ha extraído.
 las muestras post diálisis especificar el momento exacto de
la extracción.
 efecto rebote: su mayor efecto se produce en los primeros
30 minutos post diálisis.
 varia de un paciente a otro, pero es constante en cada
paciente.
 puede alterar el Kt/V en hasta el 30%
 es superior en pacientes hemodinamicamente inestables.
Rol de Enfermería en la HdC


: Eficacia dialitica(9).
como deben extraerse:
 siempre con aguja y jeringa limpia.
 la muestra prediálisis siempre de la aguja arterial sin purgar
y antes de conectar las líneas.
 cuando se extraiga de un catéter extraeremos antes 20cc de
sangre de la rama arterial con la rama venosa pinzada.
 la muestra postdiálisis se extraerá evitando la recirculación.
 la muestra post se extraerá: al finalizar la diálisis y antes de
la devolución del circuito:
muestra post diálisis:
 bajaremos la bomba a 50mil/min durante 30 segundos y
haremos la extracción, con esto haremos desaparecer el
efecto de recirculación del acceso.
 la recirculación cardiopulmonar no existe cuando el
acceso vascular utilizado es un catéter central.
Rol de Enfermería en la HdC

: Eficacia dialitica(10).
Dosis administrada insuficiente debido a:






flujo sanguíneo bajo.
funcionamiento del dializador inadecuado.
flujo del baño de diálisis inferior al indicado.
programación incorrecta del monitor de
diálisis.
finalización prematura del tratamiento.
extracción de muestra prediálisis después de
iniciar el tratamiento.
Rol de Enfermería en la HdC




: Eficacia dialitica(13).
Dosis adecuada:
 cantidad de diálisis recomendada para el correcto
tratamiento de los pacientes con IRCT, de forma
que el paciente se beneficie de todas las ventajas
del tratamiento
Dosis recomendada=Dosis mínima.
Dosis prescrita: dosis que se ha valorado
requiere el paciente.
Dosis recibida: dosis real.
Guia Nutricional Europea
para el paciente renal adulto.
Hemodiálisis
Estrategia
Energia
35 kcal/kg IBW
Consejos positivos.
Proteinas
1.0 – 1.2 g/kg IBW
Evitar malnutrición.
Fosforo
1000 – 1400 mg(32 –
45 mmol)
Incorporar otros
alimentos.
Potasio
2000 – 2500 mg(50 –
65
Trucos de cocción.
Sodio
mmol)1800 – 2500
mg(80 – 110 mmol)
Identificar al cociner@
Liquidos
500ml + volumen de
orina excretado
Educar la sed.
Rol de Enfermería en la HdC

: Bio-seguridad (1):
Seguridad de los monitores.:







detectores de recirculación.
litros de sangre aclarada durante la sesión.
mediciones de aclaramiento on line.
variaciones de Na del baño.
variaciones de temperatura.
detectores de hemoglobina
ordenadores.
Rol de Enfermería en la HdC

: Bio-seguridad (2):
Hemolisis:

Accidente grave, causas químicas y fisicas.




Baño diálisis.
Calor.
Traumas.
Siempre grave:


Hiperpotasemia.
Pancreatitis.
Rol de Enfermería en la HdC
: Bio-seguridad (2):
Protocolo anti-hemolisis:



Comprobación pauta e integridad del circuito
antes de iniciar sesión HD.
Sujeción líneas incluido segmento agujas de
forma visible y evitando acodamientos.
En los primeros 30´ de iniciada la sesión, otra
enfermera revisa todo el circuito y firma todos
los apartados revisados.
“Hemodiálisis de calidad (HdC)”



“Es aquel tratamiento de hemodiálisis en el
que de forma segura y confortable para el
paciente, se han conseguido los objetivos
prefijados”.
Hemodiálisis de calidad = hemodiálisis
segura.
Hemodiálisis de calidad =




Alcanzado objetivos de UF y depuración.
Sin riesgos evitables para el paciente.
En ausencia de vómitos y cefaleas.
Optimizando el tiempo del paciente.
Rol de Enfermería en la HdC
: Tiempo de diálisis(1):
EBPG para HD:



Dosis estándar aún si el Kt/V se puede
alcanzar antes, el esquema debe ser 3 x 4.
El nº de sesiones semanales y el tº debe
aumentarse en pacientes con inestabilidad
hemodinamica y ancianos.
Frecuencia = Fisiología.
Rol de Enfermería en la HdC
: Tiempo de diálisis(2):
Esquemas actuales:
 HD corta diaria: con igual nº de horas semanales,
↑ 3-6% la eficacia en pequeñas y medianas
moléculas.
 HD largas diarias con flujo bajo = aumenta
sustancialmente la eficacia en todos los solutos.
 3 sesiones semanales largas con flujo bajo = misma
eficacia en pequeños solutos y superior en
medianas moléculas y β2-m.
 Diaria noctura.
La duración de la sesión tiene impacto en la
eliminación de moléculas de tamaño medio para un
mismo Kt/V.
Rol de Enfermería en la HdC
: Tiempo de diálisis(3):
Causas de reducción del tiempo real de diálisis:
 utilización de relojes personales.
 no descontar minutos de interrupción de tto.
 desconexión antes de tiempo por problemas
de turnos.
 exigencia del paciente de desconexión.
 inicio de la sesión después de lo previsto.
 anotación incorrecta del tiempo inicial
Rol de Enfermería en la HdC
: Tiempo de diálisis(4):
Interrupción anticipada de la sesión de diálisis:

55% causas médicas:



70% calambres.
48% vómitos.
15% hipotensión sintomática.
Rol de Enfermería en la HdC
: Tiempo de diálisis(5):
Impacto en la morbilidad y en la
mortalidad:
 Estudios cortos en Unidades
aisladas.
 Se esperan resultados de estudios
grandes.


Sesiones de 5 y 5`30 horas.
Dialisis diarias nocturnas 6-7 noches 8-10h.
Experiencia de Tassin.
Rol de Enfermería en la HdC
: Tiempo de diálisis(6):
“Calidad de vida y menor coste, ¿principales ventajas
de la HD diaria?”
Simposio del XXXI Congreso de la SEN.






“La hemodiálisis diaria aumentará la supervivencia
del paciente”.
“En 5 años la hemodiálisis diaria será la técnica
estándar.”
“El paciente tiene derecho a elegir diálisis nocturna
ó diurna.”
“El futuro de la hemodiálisis diaria será brillante.”
“La diálisis diaria es un nuevo reto para la
especialidad”.
“Al final puede que la hemodiálisis diaria no sea tan
cara.”
Estándares de Calidad en HD crónica.






Identificar áreas clave.
Elaborar protocolos actuación.
Determinar parámetros a registrar y medir.
Establecer % de variación a conseguir.
Comparar datos con otros centros por medio
de “bench-marking” y/ó búsquedas
bibliográficas.
Analizar tendencias.