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Tratamiento quirúrgico de las
metástasis pulmonares:
Cuáles? Cuándo? Cuántas?
Adrián Gilardoni
Departamento de Cirugía Torácica
Instituto de Oncología Angel H. Roffo
Universidad de Buenos Aires
42 Congreso Argentino de Medicina Respiratoria
10 al 13 de Octubre de 2014.
Mar del Plata, Sheraton Hotel, Argentina
En esta presentación
Cuáles?
Cuándo?
Cuántas?
Aquellas cuya ubicación sea
exclusiva pulmonar (excepción mts.
colorrectal)
No exista tratamiento
qt/rt efectivo. Factibilidad
de R0.
No es condición de resección el
número de mts si se deja R0.
Introducción
Representan una particular
manifestación de las metástasis
sistémicas de los tumores primarios
malignos.
Introducción
Pacientes con metástasis resecados
tienen larga sobrevida
Promedio 30% a 5 años
Introducción
Muchos pacientes con enfermedad
metastásica se presentan como
irresecables por metástasis
extratorácicas.
Introducción
Un pequeño grupo de pacientes
portadores de metástasis pulmonares
se presentan como candidatos a
resecciones pulmonares.
Historia
1927, Edwards primera resección atípica
por metástasis de sarcoma de pierna 6
años después de amputación.
1933, Churchill realizó lobectomía por
metástasis sincrónica de un tumor renal.
1944, Blalock publicó una serie de 4
neumonectomías por metástasis.
Ugo Pastorino,MD, and Tom Treasure, MD. Journal of Thoracic Oncology. Vol 5, Number 6, Suplement 2,
June 2010.
Síntomas
Cerca del 5% de los pacientes con
metástasis pulmonares presentan
síntomas:
–Disnea
–Dolor
–Tos
–Hemoptisis
•FUNDAMENTOS DE LA RESECCION CURATIVA
DE METASTASIS PULMONARES.
Indicaciones quirúrgicas
Criterios originales
•
•
•
•
Metástasis única
Tumor primario tratado radicalmente
Ausencia de recidiva local
Sin otras metástasis distinta de la
pulmonar
• Presunción firme de resección completa
•FUNDAMENTOS DE LA RESECCION CURATIVA
DE METASTASIS PULMONARES.
Indicaciones quirúrgicas
Criterio amplio actual
• Metástasis única o múltiple pulmonar exclusiva
• Tumor primario controlado o controlable
• Evaluación de la capacidad pulmonar funcional apta para la
resección planeada
• Ausencia de otro método efectivo para tratar las metástasis
•FUNDAMENTOS DE LA RESECCION CURATIVA
DE METASTASIS PULMONARES.
Contraindicaciones quirúrgicas
• Metástasis pulmonar irresecable
• Tumor primario no controlado
• Capacidad pulmonar funcional no apta para la resección
planeada
• Enfermedad extratorácica no controlable
•FUNDAMENTOS DE LA RESECCION CURATIVA
DE METASTASIS PULMONARES
• 30-40 % de los pacientes con enfermedad
extrapulmonar desarrollarán metástasis
pulmonares.
• En 20 % de ellos las metástasis pulmonares son
exclusivas.
•FUNDAMENTOS DE LA RESECCION CURATIVA
DE METASTASIS PULMONARES
• Evitar los riesgos locales de las metástasis
pulmonares (neumotórax, hemotórax,
infeccciones, obstrucción bronquial)
• Prevenir metástasis producidas por las metástasis
pulmonares (son focos de producción de
nuevas metástasis)
Estadificación
Estadío I:
• Intervalo libre de enfermedad mayor a 36
meses
• Presencia de una única metástasis
Estadío II: Un solo factor de riesgo
Estadío III: Los dos factores de riesgo
Estadío IV: Enfermedad irresecable
Ugo Pastorino, MD, Patricia McCormack,MD, FACS, and Robert Ginsberg, MD. A NEW STAGING PROPOSAL FOR PULMONARY METASTASES CHEST SURGERY CLINICS OF
NORTH AMERICAVolumen 8 – number 1 – february 1998.
Cuáles?
Osteosarcomas.
Más del 80% de los pacientes presentan metástasis
pulmonares luego del tratamiento del tumor primario.
Resección conservando parénquima pulmonar
Cuáles?
Sarcoma de partes blandas.
Presentan recidivas locales y metástasis pulmonares
Cuáles?
Metástasis de cáncer colorrectal.
Si además presenta metástasis hepática, primero
tratar ésta y luego las lesiones pulmonares.
A 3 años la sobrevida es de 60% en contraposición
con los no operados con un 30%
Cuáles?
Metástasis de cáncer de mama.
Generalmente se realiza tratamiento sistémico ya que
se considera una enfermedad diseminada
Pacientes muy seleccionados llegan a la cirugía
Cuáles?
Metástasis de cáncer de testículo.
Son pasibles de tratamiento curativo si se deja al
paciente libre de tejido tumoral
Cuáles?
Metástasis de cáncer de testículo.
El tratamiento quirúrgico indicado cuando persisten
focos torácicos que no han respondido al tratamiento
sistémico, o bien que lo han hecho en forma parcial.
Cuáles?
Metástasis de cáncer de testículo.
Los nódulos residuales pulmonares pueden carecer
de tejido tumoral y ser sólo fibrosis y necrosis.
La exéresis en estos casos serviría para demostrar la
efectividad del tratamiento sistémico.
Cuáles?
Metástasis de cáncer de testículo.
Otros pacientes a pesar de la poliquimioterapia los
nódulos residuales
1.Tienen tumor viable
2.Tienen teratomas con potencialidad para
transformarse en neoplasia.
La exéresis completa es capaz de llevar a sobrevidas
prolongadas libres de enfermedad
Cuáles?
Metástasis de cáncer de testículo.
Por no existir hasta el momento procedimiento alguno
que permita establecer con certeza antes de la
operación cuáles pacientes contienen fibrosis y
cuáles otros metástasis con teratoma o cáncer, la
exéresis debe indicarse en todo nódulo persistente
después de quimioterapia adecuada con marcadores
normales.
Cuáles?
Instituto A. Roffo
Cuáles?
Instituto A. Roffo
SUPERVIVENCIA GLOBAL
80
%
60
40 73
49
20
36
24
0
1
19
2
AÑOS
3
4
5
SUPERVIVENCIA SEGÚN TIPO HISTOLÓGICO
100
El tipo histológico de mejor
pronóstico y mayor supervivencia a 3
y 5 años fue el Germinal con 53,5 y
30,1 % respectivamente.
%
80
60
40
20
0
1
2
3
4
5
AÑOS
CARCINOMA
SARCOMA
MELANOMA
GERMINAL
SUPERVIVENCIA SEGÚN ESTADIO
120
100
Las diferencias entre curvas de supervivencia
fueron estadísticamente significativas entre E I
y cualquiera de los demás Estadios.
80
%
60
40
20
0
1
2
3
4
5
EI
100
83
42
33
33
E II
74
50
33
24
20
E III
80
48
44
25
19
E IV
22
22
22
15
7
AÑOS
SUPERVIVENCIA EN REMETASTASECTOMÍA VERSUS
OPERACIÓN ÚNICA
La curva de supervivencia para pacientes
con remetastasectomías fue mejor que la de
los sometidos a cirugía única
120
100
%
80
60
40
20
0
1
2
3
4
5
Remetastasec.
100
93,8
77
46
39
Resec. única
73
49
36
24
19
Remetastasec.
Resec. única
Cuándo?
¿Existe lesión pulmonar?
¿Es dicha lesión una metástasis?
¿Hay indicios de enfermedad extrapulmonar?
¿Es ella resecable?
¿Existe otro tratamiento efectivo no quirúrgico?
Cuándo?
¿Existe lesión pulmonar?
Cuándo?
¿Es dicha lesión una metástasis?
Diagnóstico invasivo de las metástasis pulmonares
Punción con aguja fina bajo control tomográfico
Cuándo?
¿Es dicha lesión una metástasis?
Diagnóstico invasivo de las metástasis pulmonares
Broncoscopía:
• Reconocer lesiones endobronquiales
• Tomar muestras histológicas
• Determinar la magnitud de la resección
Videotoracoscopía
Metástasis pediculada
Cuándo?
¿Hay indicios de enfermedad extrapulmonar?
PET-CT
Cuándo?
¿Es resecable?
Angiotomografía con reconstrucción 3 D y sustracción
Cómo?
Procedimientos quirúrgicos
Resecciones típicas
• Segmentectomía anatómica
• Lobectomía
• Neumonectomía (casos especiales)
Cómo?
Procedimientos quirúrgicos
Resecciones atípicas
•
•
•
•
Enucleación
Segmentectomía entre pinzas
Con sutura mecánica
Videotoracoscópica?
Cuántas?
Paciente de 23 años, sexo femenino
Antecedentes:
Resección compartimental de muslo derecho en
diciembre de 2007 por sarcoma.
En control tomográfico en mayo 2009 se detecta
imagen nodular de 5,6 mm en lóbulo inferior derecho.
Cuántas?
Se decide conducta quirúrgica
Toracotomía lateral derecha
Exploración pulmonar, se detectan dos nódulos en
LID, uno de 5 mm y otro de 2mm que se resecan.
Evolución favorable, alta al 3º día postoperatorio.
TORACOTOMIA POR TRIANGULO
DE AUSCULTACION
Toracotomía posterolateral
TAVA
Anterolateral
ABORDAJE
BILATERAL
SIMULTANEO
CLAM-SHELL
ESTERNOTOMIA
Cuántas?
La clasificación de metástasis pulmonares hace la
aclaración de una o más metástasis como factor
pronóstico de los pacientes.
Cuántas?
Hay un límite de metástasis a resecar?
Putnam, Girard, Pastorino, Robert. Todos coinciden
que la única contraindicación para la resección es si
las metástasis son irresecables.
A medida que aumenta el número de metástasis,
también aumenta el riesgo de tener micrometástasis.
Conclusiones
La resección de las metástasis pulmonares
bilaterales mayormente se realizaron a través
de toracotomía bilateral secuencial, con un
intervalo de 30 a 45 días de la primera
resección.
Comenzando por el hemitórax que presente
más dificultad por la localización de las
lesiones pulmonares.
Conclusiones
Realizar metastasectomía pulmonar en
pacientes que no se encuentra diseminación
a otros órganos.
La necesidad de explorar todo el pulmón
digitalmente hace que la VATS no sea una
alternativa que consideremos válida para
realizar metastasectomía con intención
curativa
Conclusiones
El número de metástasis no es
contraindicación de metastasectomía si se
presume en el preoperatorio que el paciente
quedará R0.