Download Y con la ezetimiba….

Eficacia, seguridad, adecuación y coste de
los tratamientos más prevalentes en la
comunidad
Hipolipemiantes
La Gravedad ha bajado mi pecho,
mi barriga, mi altura…
Dígame doctor,
¿por qué no ha bajado mi colesterol?
¿Qué se busca al instaurar un
tratamiento hipolipemiante?
¿En que se basan los
profesionales para elegir un
medicamento frente a otro?
¿Se debe intensificar
tratamiento para conseguir
niveles de LDL objetivos?
¿Cuánto más bajos los niveles de
LDL-colesterol o colesterol total
mejores resultados en salud,
menor mortalidad?
¿Cuánto más bajos los niveles de LDL-colesterol o colesterol
total mejores resultados en salud, menor mortalidad?
Metaanalisis Baigent
y col Lancet 2010
Relación reducción eventos tanto coronario como
vasculares/descenso LDL-c
Metaregresión de EC (E. observacional), no basados en escalar dosis,
ni en alcanzar un objetivo de LDL frente a otro.
Aproximaciones/extrapolación matemáticas en base a reducción de LDL,
pero no en alcanzar un objetivo.
El modelo no ha sido probado directamente. Análisis post hoc.
La reducción del riesgo se ha demostrado con estatinas a dosis fijas,
y no con el tratamiento según objetivo de cLDL.
No evidencia de beneficio/daño positiva
al perseguir objetivo subiendo dosis o asociando fármacos
¿Qué recomiendan las nuevas
guías de práctica clínicas
respecto a los objetivos de LDL?
¿Qué recomiendan las guías de practica clínica?
BTA 2.0
Estatinas: dosificación
• Se recomiendan dosis fijas en prevención primaria y secundaria
(ACC/AHA, NICE, JBS, VA/DoD y SVS)
• Relación coste-efectiva más favorable (en nuestro medio):
- simvastatina intensidad baja-moderada: 10-20-40 mg/d
- atorvastatina intensidad alta (SCA): 80 mg/d (40 mg/d si intolerancia)
Intensidad alta
Intensidad moderada
. Def ↓ c-LDL ≥30%
. Def ↓ c-LDL ≥50%
. Evidencias ↓ eventos CV
. No evidencias eficacia
morbimortalidad CV (salvo SCA)
. > tasa abandonos por efectos
adversos
No se justifica uso
generalizado (salvo en SCA)
vs
. Mejor perfil seguridad
. Resultados positivos
clínicamente relevantes
(incluída mortalidad total)
Se recomiendan en la mayoría
de los casos
(p. primaria y secundaria)
BTA 2.0
Estatinas disponibles en España
Dosis equivalentes y coste-tratamiento-año
Intensidad baja
(↓ c-LDL <30%)
Fluvastatina
Intensidad moderada
(↓ c-LDL 30-50%)
10 mg
60,09 €
Atorvastatina
20 mg
65,18 €
40 mg
130,23 €
20 mg
32,59 €
40 mg
51,10 €
Pitavastatina
1 mg
271,01 €
2 mg
372,04 €
20 mg
106,24 €
40 mg
212,48 €
10 mg
53,06 €
Rosuvastatina
Simvastatina
10 mg (b)
12,38 €
20 mg
120,05 €
Intensidad alta
(↓ c-LDL ≥50%)
40 mg
240,12 €
60 mg
360,18 €
80 mg (b)
480,24 €
80 mg
260,45€
Lovastatina
Pravastatina
(a)
4 mg
557,93 €
5 mg
246,38 €
10 mg
338,28 €
20 mg (b)
20,60 €
40 mg (b)
28,29 €
20 mg
507,35 €
c-LDL: colesterol LDL
(a) Fuente: Servicio de Prestaciones Farmáceuticas. Servicio Andaluz de Salud. Octubre, 2015.
(b) Relación coste-efectiva más favorable en nuestro medio
(c) Presentación autorizada pero no comercializada (AEMPS).
40 mg (c)
1.014,70 €
¿Qué dicen las guías sobre
hipolipemiantes NO estatinas?
¿Qué dicen las guías sobre
los hipolipemiantes NO estatinas?
Pero, si no alcanza reducción porcentual esperada
no tolera, ¿qué hago?
• Adherencia
• Causas secundarias: patologías,
medicamentos
• Medidas no farmacológicas
Reducir dosis
estatinas
Ezetimiba
Omega 3
Niacina
No han
demostrado
reducción
morbi-mortalidad
Adición medicamento
Cambiar de
hipolipemiante demuestre
estatinas
reducción eventos CV
Fibratos
Resinas
Resumen
• Las estatinas en quienes están indicados
son fármacos altamente recomendables.
• No se ha evidenciado un valor concreto
de LDL-colesterol objetivo.
• Las guías recomiendan
el uso de estatinas a dosis fijas.
• No aconsejan el uso de fármacos
distintos a las estatinas
¿Y de todo esto con qué nos quedamos?
Y con la ezetimiba….
¿y con ezetimiba?
ENHANCE-1 2008
Ezet 10/placebo 2
años
SEAS-2 2008
ezeti/simvastatina
(10/40 mg)/ placebo 4
años
720 pacientes con
hipercolesterolemia
1.873 pacientes con
estenosis aórtica
asintomática levemoderada
No significativo
grosor de la arteria carótida
íntima-media.
Sin datos de mortalidad
No significativo variable principal
combinada,
No reducción
mortalidad CV ni total
No ha demostrado beneficio neto en prevención primaria
SHARP-3 2011
ezeti/simvastatina
(10/20 mg)/ /placebo
5 años
9.270 pacientes con IRC
No se sabe si incluye:
•Prevenc primaria
•Enfermedades
cardiovasculares
asociadas
•IAM, revascularizac
coronaria
Reducción eventos combinados,
13,4 % frente a 11,3 %;
RA=2.1% (0.43% anual)
No reducción
mortalidad CV ni total
¿ y con ezetimiba?
IMPROVE-IT
2015
Simva 40/
simva40+ezetimiba 10
N=18114
Inclusión:
hospitalizados SCA
10 días
34.7% vs 32.7%
Tras SCA reducción eventos
combinados en el límite de la
significación estadística
(muerte por causa CV, IAM, angina
inestable, revascular coronaria)
HR=0,93%
RAR=2%
NNT 50 a 6 años
NNT 300 al año
¿ y con ezetimiba?
IMPROVE-IT
2015
Simva 40/
simva40+ezetimiba 10
tras SCA a los 7 años
¿ y con ezetimiba?
IMPROVE-IT
2015
Simva 40/
simva40+ezetimiba 10
tras SCA a los 7 años
Las diferencias son clínicamente
irrelevantes según los criterios de los
propios investigadores que diseñaron el
protocolo inicial del estudio.
Comparador no ha sido atorvastatina 80 mg.
La duración del ensayo cambió de 2.5 a 7 años
con un incremento de la muestra en 80%.
La FDA recomienda que se prohíba a la compañía farmacéutica difundir el
mensaje de que la adición de ezetimiba a la simvastatina puede disminuir la
incidencia de episodios cardiovasculares.
Resumen
Las estatinas en quienes están indicados
son fármacos altamente recomendables.
No se ha evidenciado un valor concreto
de LDL-colesterol objetivo.
Las guías recomiendan
el uso de estatinas a dosis fijas.
No aconsejan el uso de fármacos
distintos a las estatinas
¿Y de todo esto con qué nos quedamos?
¿Las estatinas son seguras?
¿Las estatinas son seguras?
Mialgias, miopatia, rabdomiolisis
Artralgias, artritis
Diabetes
Aumento
significativo de transaminasas (ALT y AST) y CK.
Cáncer
Daños hepáticos
Prurito, Alteraciones
erupciones cutáneas
cognitivas
Contraindicaciones
Embarazo/Lactancia
Alopecia
Hepatopatía activa
Cefaleas, parestesias, insomnio
Problemas gastrointestinales: diarrea, dispepsia, flatulencia,
reflujo, etc
¿Las estatinas son seguras?
Dormuth y col 2014
2 años PS
DM
Alta intensidad/Baja intensidad
rosuvastatina ≥10 mg
atorvastatin ≥20 mg
simvastatin ≥40 mg
glucemia en ayunas > 5.6 mmoL/L
=100 mg/dL
IMC> 30 Kg/m2
TG ↑
HTA
Sattar y col 2010
Metanalisis
13 placebo. 4 años
DM
DM:Estatinas>placebo
Hidrófilas(prava,
rosu)=lipófilas(simva, atorv, lovast)
¿Las estatinas son seguras?
Baigent y col 2005
Cáncer: no es el objetivo del
estudio
No diferencias con placebo,
tipo cáncer o con el tiempo
¿Las estatinas son seguras?
Naci y col 2013
Metaanálisis
135 ensayos
1.3 años
Mialgias, DM
Aumento
TSTCK
Aumento
Menos
abandonos
No diferencias
relevantes
entrefluvast
estatinas ni
Relación
con
Pravastatina
/atorv,aumento
con dosis
Simvastatina
/rosu o ator
Fluvastatina/otras
dosis:
Simvastatina
/atorv, fluvast
Cáncer
Pravastatina
No diferencias
con estatinas
placebo/atorv,
ni/ator
entre
estatinas
Rosuvastatina
fluvast
Abandonos,
↑TST, ↑CK
ni dosis
¿Las estatinas son seguras?
Más efectos adversos que
placebo pero beneficios
en cuanto a reducción de
muerte y ACV
Finegold y col
2014
Metanálisis
(14 PP+ 15 PS)
¿Las estatinas son seguras?
Finegold y col
2014
Metanálisis
(14 PP+ 15 PS)
Más efectos adversos que
placebo pero beneficios
en cuanto a reducción de
muerte , IAM, ACV
¿Las estatinas son seguras?
Limitaciones
Finegold y col
2014
Metanálisis
(14 PP+ 15 PS)
Mayoría estudios con estatinas
baja intensidad
Análisis de estatinas en global
pero no por tipo /dosis
Más efectos adversos
las de alta intensidad
¿Las estatinas son seguras?
Resultados contradictorios.
Estudios cohortes-serie de casos
Se requieren más estudios
Mejor diseño
¿Las estatinas son seguras?
Situaciones que requieren reducción dosis
•
•
•
•
•
•
•
•
IR, IH
Intolerancia previa a estatinas
Alteraciones musculares
↑TST 3>LSN
Interacciones
>75 años: ¿deprescripción?
ictus hemorrágicos previos
ascendentes asiáticos
:
¿Las estatinas son seguras?
Anum y col
2004
Metanálisis 33
≥65 años: morbi-mortalidad CV relación colest total
(no significativa mortalidad CV en mujeres ni mortalidad por
todas la causas en los dos sexos)
≥ 80 años: relación inversa entre morbi-mortalidad y
colesterol total
Tikhonoff y col
2005
>65 años
Se equipara la mortalidad CV en pacientes con:
↓LDL-c y ↑LDL-c
Mayoría
estudios no
incluyen
>65 años
¿Las estatinas son seguras?
P secundaria: reducir dosis y valorar riesgo-beneficio
P primaria: valorar riesgo-beneficio
Deprescripción: muchas comorbilidades, discapacidad física-cognitiva,
situación terminal o baja esperanza de vida.
SCORE
Población Europea bajo
riesgo
REGICOR
Población cataluña
¿Las estatinas son seguras?
Todos los medicamentos tienen sus beneficios y sus riesgos
Muchos efectos adversos se relacionan con altas dosis y ciertas
situaciones también se relacionan más con la aparición de eventos
adversos (Ej. edad>75 años)
La DM que puede aparecer con el uso de la estatinas es más frecuente
en personas predispuestas (factores de riesgo) pero parece
compensarse con la reducción de eventos cardiovasculares
El desarrollo de cáncer no se puede confirmar
Los efectos adversos a nivel cognitivo requieren más estudios pues son
contradictorios los resultados
En >75 años no está tan claro el uso de estatinas en prevención
primaria y altas dosis, necesitando reevaluación constante en esta
población
¿Rosuvastatina en prevención primaria
y en prevención secundaria?
¿Rosuvastatina en prevención primaria y en
prevención secundaria?
SIEMPRE COMBINADA CON DIETA y cuando la respuesta a otros tratamientos no
farmacológicos no ha sido adecuada.
- Tratamiento de la HIPERCOLESTEROLEMIA:
PRIMARIA (IIa) ó DISLIPEMIA MIXTA (IIb)
-Prevención de EVENTOS CARDIOVASCULARES (CV) en
pacientes de ↑ RIESGO de sufrir un primer evento CV.
NO TIENE INDICACIÓN APROBADA PARA PREVENCIÓN SECUNDARIA TRAS
HABER SUFRIDO UN EVENTO CARDIOVASCULAR
Fuente: Ficha técnica de Rosuvastatina. AEMPS.
http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm
¿Rosuvastatina en prevención primaria y en
prevención secundaria?
¿Qué dicen las GPC?
• ESC/EAS (2011)
Se recomienda el uso precoz e intensivo de estatinas.
En la bibliografía aportada la estatinas comparadas son atorvastatina
de rosuvastatina
80mg frente: placebo,Estudios
pravastatina
40mg
prevención secundaria:
Simvastatina 80mg frente
a simvastatina
Objetivo:
reducción20 mg
LDL-c, PCR
• ACC/AHA (2013) Corta duración
(12 sem)
Iniciar tratamiento con
estatina de
alta intensidad: atorvastatina 80 mg o
No resultados
morbi-mortalidad
rosuvastatina 20 mg.
Sin embargo...en la bibliografía en la que se basa compara: atorvastatina
80mg frente: placebo, simvastatina 20mg, pravastatina 40mg
• NICE (2014)
Comenzar tratamiento con atorvastatina 80 mg.
¿Rosuvastatina en prevención primaria y en
prevención secundaria?
Rosuvastatina no tiene indicación en ficha técnica en
prevención secundaria (igualmente tampoco la tiene
atorvastatina)
Sin embargo hay más estudios en prevención secundaria
realizados con atorvastatina de 80 mg que demuestran su
eficacia (están referenciados en las diferentes GPC).
Los estudios en prevención secundaria con rosuvastatina tienen
poca duración (12 sem) y su objetivo no es reducción de
morbi-mortalidad, sino LDL-c.
Se necesitan más estudios que evidencien reducción
morbimortalidad en prevención secundaria con
rosuvastatina
CONCLUSIONES
1.
La prevención sigue siendo lo más importante.
2.
Las medidas no farmacológicas no se deben de abandonar y hay
que reforzarlas.
3.
El colesterol-LDL no lo es todo: el objetivo es la reducción de
eventos cardiovasculares y muerte. (LDL-c es objetivo intermedio)
4.
Una estatina tiene diferente potencia según la dosis, siendo
equipotentes diferentes dosis de distintas estatinas
CONCLUSIONES
6.
Ezetimiba no demuestra beneficios en morbi-mortalidad ni en
prevención primaria ni en prevención secundaria.
7.
No está claro que la combinación ezetimiba-estatinas reduzca
reacciones adversas.
8.
Rosuvastatina
no
ha
demostrado
morbimortalidad prevención secundaria.
beneficios
en
Boletin para el paciente
Gracias
Video: la consulta
https://www.youtube.com/watch?v=BWAr_PBTSe8
https://www.youtube.com/watch?v=fDrVK5QC4HM
En prevención secundaria
¿no puedo reducir la dosis de
estatina?
En prevención secundaria
¿no puedo reducir la dosis de estatina?
Mantenimiento tratamiento con estatinas
• No sólo descenso LDL-colesterol: antioxidantes,
antiinflamatorias, antitrombóticas
• No hemos encontrado ningún estudio diseñado para saber
hasta cuando mantener el tratamiento hipolipemiante:
Inicio:
Riesgo cardiovascular
Retirada, reducción dosis:
E adversos
Interacciones
>75 años
En prevención secundaria
¿no puedo reducir la dosis de estatina?
Mayores 65 años en prevención secundaria
PROVE-IT-TIMI 22
2005
Atorv 80 mg/
pravast 40 mg
PS
Beneficio reducción
eventos
>70 años
SAGE
2007
Atorv 80 mg/
pravast 40 mg
PS
Beneficio reducción
eventos/mortalidad
65-85 años
TNT
2008
Atorva 80 mg/
Atorva 10 mg
PS
Reducción eventos CV
> 65 años
¿Las estatinas para todas las
hipertrigliceridemias?
¿Las estatinas para todas las hipertrigliceridemias?
Hipertrigliceridemias
La mayoría son secundarias a:
- obesidad,
- sedentarismo,
- diabetes,
- fármacos o
- alcohol,
El tratamiento etiológico, junto con la modificación
dietética, hace que pocas veces sea necesario el uso de
fármacos.
¿Las estatinas para todas las hipertrigliceridemias?
Clasificación de dislipemias según Fredrickson
Tipo
Lipoproteína
aumentada
Lípidos
aumentados
I
Quilomicrones
Triglicéridos (TG)
IIa
LDL
Colesterol (Col)
IIb
LDL y VLDL
Col y TG
III
VLDL y residuos de
quilomicrones
TG y Col
IV
VLDL
TG
V
Quilomicrones y
VLDL
TG y Col
Indicaciones
FT estatinas
Beers MH, Porter RS, Jones TV, Kaplan JL, Berwits M. El manual de Merck de Diagnóstico y
tratamiento. Madrid: Elsevier. 2007.
¿Las estatinas para todas las hipertrigliceridemias?
Tratamiento hipertrigliceridemia
• ↑cLDL y TG <200 mg/dl (2,26 mmol/l)
ESTATINAS
• ↑cLDL y ↑TG (200-400 mg/dl-2,26-4,52 mmol/l) y/o
↓cHDL
ESTATINAS
• ↑cLDL y ↑TG (>400 mg/dl-4,52 mmol/l) y/o ↓cHDL
FIBRATOS
• ↑TG
FIBRATOS
¿Las estatinas para todas las hipertrigliceridemias?
¿Las estatinas para todas las hipertrigliceridemias?
Muchas hipertrigliceridemias son secundarias a obesidad,
fármacos o alcohol entre otros y el tratamiento etiológico
junto con dieta puede ser suficiente.
Las hipertrigliceridemias se tratan con fibratos.
En caso de hipertrigliceridemia (<400 mg/dL) en combinación
con hipercolesterolemia las estatinas serían de elección.