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Capítulo 15
Consentimiento
informado y
capacidad para decidir
Historia del CI
1.ª ETAPA: EL CONSENTIMIENTO SIMPLE
En 1905 un médico realizó una histerectomía y ovariectomía
médicamente indicada, pero sin consentimiento previo
La enferma denunció al médico, y el juez sentenció:
"el primero y mayor derecho del ciudadano libre, que subyace a todos
los otros -el derecho a la inviolabilidad de su persona- es objeto
de universal reconocimiento, y este derecho prohíbe a un médico
o cirujano, por hábil o eminente que sea ...violar sin permiso
la integridad física de su paciente ...y operar sobre él sin su
conocimiento o consentimiento“
En 1914 un médico extirpó un tumor a una mujer anestesiada
sólo para exploración, que había rechazado previamente la
cirugía. Tras la denuncia, el juez Cardozo sentenció:
"Todo ser humano en edad adulta y sano juicio tiene el derecho a
determinar lo que se ha de hacer con su propio cuerpo; y un cirujano
que ejecuta una operación sin el consentimiento de su paciente comete
un asalto"
Historia del CI
2.ª ETAPA: EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
En 1957, se produjo una paraplejia como consecuencia de una
aortografía translumbar desafortunada, pero correctamente
indicada y realizada
El enfermo denunció al médico por no haberle informado de los
riesgos
"Un médico viola su deber hacia su paciente y es sujeto de
responsabilidades si no proporciona cualquier dato que sea
necesario para formar la base de un consentimiento inteligente
del paciente al tratamiento propuesto. ...En la discusión de los
riesgos se debe emplear una cierta dosis de discreción
consistente con la completa revelación de los hechos que es
necesaria para un consentimiento informado"
En los años 80 se desarrollaron las legislaciones nacionales sobre CI
En España fue reconocido por la Ley General de Sanidad de 1986
Concepto de consentimiento informado
Es la aceptación autónoma de una
intervención médica, o la elección entre
cursos alternativos posibles
Aceptación de una intervención médica por un
paciente en forma libre, voluntaria y consciente;
después de que el médico le ha informado de la
naturaleza de la intervención, con sus riesgos y
beneficios, así como de las alternativas posibles,
también con sus riesgos y beneficios respectivos
Límites del consentimiento informado
LOS MÉDICOS
No tienen obligación de realizar intervenciones
dañinas o médicamente inútiles
LA SOCIEDAD
Puede establecer límites a las intervenciones
posibles, por razones de justicia distributiva
LAS NORMAS DE BUENA PRÁCTICA MÉDICA
Una vez que el paciente acepta una intervención,
la lex artis establece cómo debe ser realizada
Obligatoriedad del consentimiento
EN PRINCIPIO, ES OBLIGATORIO SIEMPRE
Pero la obligación de obtenerlo
explícitamente puede ser mayor o menor
según el caso
1 Más aconsejable cuanto mayores sean los
riesgos de la intervención
2 Más necesario cuanto menor, o más dudosa,
la proporción entre el beneficio y el riesgo
3 Más exigible cuanto menos urgente sea el
tratamiento y cuanto más experimental
Situaciones en que no es obligatorio el CI
1 URGENCIA
Peligro inmediato y grave para el enfermo, en el que no hay
tiempo, o no es posible conseguir su autorización
2 RENUNCIA DEL PACIENTE A RECIBIR INFORMACIÓN
3 PACIENTES SIN CAPACIDAD PARA DECIDIR
Pero la capacidad admite grados
4 TRATAMIENTOS EXIGIDOS POR LA LEY
Casos que presentan un riesgo para la salud pública
5 PRIVILEGIO TERAPÉUTICO DEL MÉDICO
Si la información puede empeorar bastante la enfermedad
6 POSIBILIDAD DE CORREGIR UNA ALTERACIÓN INESPERADA
EN EL CURSO DE OTRA INTERVENCIÓN PROGRAMADA
Condiciones que debe reunir el paciente
1 DISPONER DE INFORMACIÓN SUFICIENTE
No toda la información que puede dar un médico es
necesaria para el consentimiento
2 COMPRENDER LA INFORMACIÓN ADECUADAMENTE
Hasta llegar a adquirir una percepción realista
3 ENCONTRARSE LIBRE PARA DECIDIR DE ACUERDO CON
SUS PROPIOS VALORES
Es fácil influir indebidamente en la decisión de un enfermo
4 SER CAPAZ PARA TOMAR LA DECISIÓN EN CUESTIÓN
Corresponde al médico responsable determinar si el
paciente es capaz o no para tomar la decisión en cuestión
1. Información suficiente
Se deben dar las informaciones necesarias para
tomar la decisión en cuestión
 Pero sólo es necesario suministrar la información que puede influir
en las decisiones razonables del sujeto
 Una lista interminable con todos los riesgos posibles sólo sirve
para atemorizar al paciente y puede hacer irracional su decisión
CRITERIOS DE SUFICIENCIA DE LA INFORMACIÓN:
1 La práctica médica habitual:
Es la información que suelen dar los profesionales
2 La persona razonable:
O información que necesitaría cualquier persona razonable
3 Las peculiaridades del enfermo en cuestión
También llamado “criterio subjetivo”
Es la información que requiere la peculiaridad del paciente
Contenido de la información
1 Descripción de la intervención y de los objetivos que
se persiguen con ella.
2 Molestias y riesgos significativos por su frecuencia
o por su gravedad
No es obligatorio mencionar los riesgos muy leves, ni los
que, no siendo graves, son extremadamente infrecuentes
3 Beneficios esperables, y su probabilidad aproximada
4 Alternativas factibles, si las hay
Pudiendo excluir los tratamientos experimentales o inútiles
5 Curso espontáneo que tendría el padecimiento, y las
consecuencias de dejarlo sin tratar
6 Opiniones y recomendaciones del médico
2. Comprensión adecuada
EL OBJETIVO DE LA INFORMACIÓN ES:
Que el enfermo adquiera una impresión
realista sobre su propio estado, y realice una
evaluación auténtica de las alternativas que se
le ofrecen
EL MÉDICO DEBE ASEGURARSE DE QUE EL
PACIENTE COMPRENDE Y ELABORA LA
INFORMACIÓN
Debe invitarle a hacer preguntas que mejoren
la comprensión del paciente, y que aseguren al
médico que esa comprensión se ha producido
3. Libertad para decidir
HAY TRES FORMAS DE INFLUIR EN LA DECISIÓN
1 PERSUASIÓN:
Uso exclusivo de argumentos razonables
Es aceptable
2 MANIPULACIÓN:
Uso de medios no puramente persuasivos, sin llegar
a la amenaza ni a la restricción física
Es, en principio, inaceptable
3 COACCIÓN:
Uso de amenazas o ejecución de daños
Es siempre inaceptable
4. Capacidad para decidir
EXISTE CAPACIDAD PARA DECIDIR CUANDO
SE POSEE UN CONJUNTO DE APTITUDES:
1
Aptitud para darse cuenta de la situación y de las
expectativas razonables
2
Aptitud para comprender la información relevante
3
Aptitud para deliberar sobre las opciones que se
ofrecen, de acuerdo con los objetivos personales
y con los valores propios
4
Capacidad para comunicarse, verbalmente o no,
con el personal sanitario
Confusiones en la determinación
de la capacidad
a) Confundir “competencia legal” con capacidad
para tomar decisiones clínicas
•
•
La competencia legal se tiene o no se tiene.
Pero la capacidad decisoria admite grados.
 EL NIVEL DE CAPACIDAD DEBE SER TANTO MAYOR
CUANTO MÁS IMPORTANTE SEA LA DECISIÓN
b) Usar criterios de capacidad inadecuados:
•
•
Es inadecuado fijarse en la racionalidad que a nuestro
juicio tiene la decisión final del paciente
Tampoco debe usarse exclusivamente el diagnóstico
psiquiátrico para declarar capaz o incapaz a un sujeto
 PARA EVALUAR CAPACIDAD SE DEBE TENER EN
CUENTA EL PROCESO DECISORIO QUE REALIZA
EL PACIENTE
Escala flexible para juzgar la capacidad
1.ª Requisitos de capacidad mínimos:
– Para consentir a tratamientos efectivos o muy
recomendables
– Para rechazar tratamientos ineficaces
2.ª Requisitos de capacidad medios:
– Para consentir o rechazar tratamientos
discutibles o muy gravosos para el enfermo
3.ª Requisitos de capacidad máximos:
– Para consentir o solicitar tratamientos ineficaces
o experimentales
– Para rechazar tratamientos efectivos o muy
recomendables
Formularios de consentimiento
Cada institución sanitaria debe
elaborar sus propios formularios,
que el enfermo debe firmar
• Es aconsejable que mencionen sólo las
informaciones que una persona
razonable puede necesitar para tomar
su decisión
• Pero, desafortunadamente, suelen ser
meras listas de todas las
complicaciones posibles
Utilidad de los formularios
LOS FORMULARIOS PUEDEN SER ÚTILES PARA:
a) Ofrecer una garantía adicional al derecho a participar
en la toma de decisiones
b) Asegurar que el paciente dispone de la información
necesaria
c) Documentar el consentimiento, ofreciendo alguna
protección legal (que no es definitiva), a los
profesionales frente a posibles denuncias
PERO NO DEBEN REEMPLAZAR A LA AUTÉNTICA
COMUNICACIÓN
• El consentimiento es un proceso que se da dentro
de la relación médico-paciente
• Y no puede ser sustituido por un formulario
Principios que fundamentan
el consentimiento informado
El consentimiento informado no debe ser visto
sólo como requisito legal, sino como un ideal
al que tender
 Está basado en principios y tiene
consecuencias beneficiosas
EL PRINCIPIO DE AUTONOMÍA
Reconoce la libertad y capacidad de autogestión
EL PRINCIPIO DE BENEFICENCIA
Puesto que el bien del enfermo puede ser entendido de diversas
maneras, debe ser el propio enfermo quien determine cuál es.
EL DEBER DE LEALTAD
Veracidad y libertad forman parte de toda relación humana auténtica
y, con mayor motivo, de la relación clínica
Consecuencias beneficiosas
del consentimiento (I)
PARA EL PACIENTE
1 Le protege de resultados no deseados por él
2 Alivia temores injustificados, y corrige ideas
erróneas
3 Recibe educación sanitaria en el momento más
oportuno
4 Puede planificar y adaptarse mejor a los
problemas futuros
PARA LA RELACIÓN CON EL PACIENTE
1 Produce mayor acercamiento y confianza
2 Disminuye recelos y alivia temores
3 Evita el engaño y la coacción
Consecuencias beneficiosas
del consentimiento (II)
PARA LA MEDICINA
1 Fomenta la racionalidad
2 Revela los juicios de valor
3 Introduce una mentalidad más probabilista
PARA EL MÉDICO
1 Antes de la intervención, le alivia de la carga
de decidir
2 Después de la intervención menos quejas
y consultas irrelevantes
3 Menos reproches y denuncias en caso de
complicación
4 El paciente informado es más activo,
comprometido y cooperador
Decisiones en pacientes incapaces
Se deben tener en cuenta, en el
siguiente orden:
1.º Las instrucciones previas del paciente
2.º Las peticiones de su sustituto legítimo
Formas típicas de instrucciones previas
1 Sobre preferencias terapéuticas (Instruction
directive)
2 Para designar un sustituto (Proxy directive)
3 Para ambas cosas (Combined directive)
Decisiones en sustitución
Para los pacientes incapaces que no hayan dejado
instrucciones previas, el médico debe identificar un
sustituto que generalmente será el familiar más allegado
La persona que efectúe una decisión de sustitución deberá
guiarse por los siguientes criterios, en orden de prioridad:
1.º Juicio substitutivo:
Intentar reproducir la decisión que hubiera tomado el
enfermo
2.º Juicio del mejor interés objetivo del enfermo
En caso de conflicto irresoluble entre la decisión de un
sustituto y la del equipo médico se puede recurrir a los
COMITÉS DE BIOÉTICA, y a los JUECES
Concepto de instrucción previa
Son declaraciones de preferencias terapéuticas y/o
de la autorización que se otorga a una tercera
persona para tomar decisiones, anticipándose a
situaciones en las que se puede dejar de ser capaz
para decidir
Se deben utilizar en un contexto de planificación
anticipada de tratamientos
Los primeros escritos de este tipo se llamaron
Living will (o testamento vital)
Actualmente se llaman así los documentos avalados
por testigos, que suelen seguir modelos patrocinados
por ciertas organizaciones
Historia de las IP
1. PERÍODO PRELEGISLATIVO (anterior a 1976)
1967: Euthanasia Society of America propuso el "living will" para
suspender tratamientos mantenedores de funciones vitales
Pero los primeros intentos legislativos fracasaron
2.
PERÍODO LEGALIZADOR (desde 1976 hasta 1991)
Casos legales famosos sobre retirada de tratamientos vitales
movilizaron la opinión pública
Quinlan, 1976; Conroy, 1985; Cruzan,1990
Los jueces insistieron en la necesidad de conocer las
preferencias previas de los afectados
1976: Primera Natural Death Act en California
1991: Ley federal de autodeterminación del paciente. Patient Self
Determination Act
3.
PERÍODO POSTLEGISLATIVO (desde 1991)
Esfuerzos para difundir, perfeccionar y ampliar el contenido de las IP
Promoción de una planificación anticipada de tratamientos (Advance Care
Planning) que pretende satisfacer las preferencias para un máximo de
situaciones y de tratamientos posibles
Justificación de las IP
Son un intento de extender el principio
de autonomía a los enfermos incapaces
El derecho a imponer directivas anticipadas
es algo diferente al derecho al
consentimiento informado
Ambos derechos se fundamentan en el
principio de autonomía
Pero tienen presupuestos y justificaciones éticas
diferentes
Fundamento ético de las IP
1. AUTONOMÍA
Reconocimiento de la libertad para elegir la forma
de morir y controlar la asistencia médica futura
2 RESPETO A LAS PERSONAS
Asumiendo sus opciones personales
3. BENEFICENCIA
Realizar el mayor bien del enfermo puede consistir
en respetar sus opciones vitales
4. LEALTAD
Respetar promesas y compromisos
Consecuencias beneficiosas
1. PARA EL PACIENTE
 Disminuir temor a situaciones inaceptables (indignidad, sufrimiento...)
 Aumentar la autoestima y comprometerse con opciones de valor
2. PARA LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE
Aumentar la comunicación, cooperación y confianza
3. PARA EL MÉDICO
 Orientación y ayuda ante decisiones difíciles
 Protección contra reclamaciones y denuncias
4 PARA LOS FAMILIARES
Alivio ante decisiones dudosas o potencialmente culpabilizadoras
5. PARA LA SOCIEDAD
Ahorro de recursos sanitarios escasos
Evaluación de su utilización e impacto
La mayoría de investigaciones empíricas no
han demostrado un impacto significativo
sobre la toma de decisiones
Las decisiones médicas son las mismas que se
habrían tomado en ausencia de instrucciones
previas
Son poco utilizadas por los pacientes y por
los médicos
A pesar de todos los esfuerzos, el porcentaje de
pacientes que han formulado una IP es, y
probablemente será siempre, pequeño. (En EE.UU.,
menor de un 20%)
Los intentos de aumentar su impacto
Se han intentado promover con propuestas
cada vez más elaboradas y ambiciosas:
1. Primera generación de directivas anticipadas
Para rechazar tratamientos en situaciones extremas
2. Segunda generación
Para detallar tratamientos concretos que se rechazan o exigen
en situaciones específicas
3. Tercera generación
Para declarar valores a tener en cuenta, y realizar una
planificación anticipada de tratamientos
Motivos de escaso impacto
1. ¿Los médicos son contrarios a ellas, o se resisten a
ponerlas en práctica?
2. Los médicos desconocen su existencia cuando tienen
que tomar decisiones
3. Los médicos tienen dificultad para interpretar las
instrucciones previas, y para saber cuándo deben
aplicarlas
4. Los médicos pueden tener razones válidas para hacer
caso omiso de ellas
5. En peticiones negativas los médicos han superado el
imperativo tecnológico y suelen tomar las mismas
decisiones que reclaman habitualmente las
instrucciones previas
6. En el caso de peticiones positivas los médicos pueden
consideran que son fútiles
Situaciones en que se pueden desestimar
1. Cuando la situación anticipada sea distinta
de la que se presenta en realidad
2. Cuando sea contraria al ordenamiento
jurídico
 Es discutible si puede incumplir una
instrucción previa porque ésta sea
contraria a la buena práctica médica
habitual o porque generaría un gasto
desproporcionado de recursos
Médico o representantes pueden sentirse
autorizados para incumplir una IP
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Por considerarla irremediablemente ambigua o
contradictoria
Por estimar que se han producido circunstancias
nuevas que no fueron previstas por el paciente
Por juzgar que contraviene el mejor interés del enfermo
en algún aspecto, o en una medida, que éste
probablemente desconocía
Por pensar que no es lo que pediría el paciente si
todavía fuera capaz
Por estimar que solicita un tratamiento fútil
Por exigir un recurso escaso sujeto a racionamiento,
o susceptible de mejor empleo
 Pueden juzgar que el paciente no consideró
adecuadamente algún aspecto relevante de la
situación actual; o que podrían ayudarle a deliberar en
un sentido distinto, si todavía fuera capaz de decidir
Superación del imperativo tecnológico
HASTA HACE POCO, LOS MÉDICOS OBEDECÍAN EL “IMPERATIVO
TECNOLÓGICO” (Hacer siempre todo lo técnicamente posible para
prolongar la vida al máximo)
 El imperativo tecnológico llevaba a situaciones de “obstinación
terapéutica”
 Las instrucciones previas fueron gestadas cuando el “imperativo
tecnológico” reinaba en la medicina
PERO EL IMPERATIVO TECNOLÓGICO HA PERDIDO VIGENCIA
Se implantó en la Edad Moderna
Comenzó a disminuir a finales de los sesenta
Hoy existe un nuevo consenso sobre limitación terapéutica
Muchos pacientes todavía piensan que necesitan protegerse
de la antigua agresividad de los médicos; y reclaman respeto
a sus instrucciones previas
Pero sus peticiones no modifican las decisiones porque
suelen coincidir con el tratamiento que ya es habitual
Dificultades para la elaboración de IP (I)
1. Muchos pacientes no quieren hablar, ni dejar constancia
escrita de estos temas
2. No todas las personas tienen preferencias claras y
firmes. Y no todos los deseos de una persona son
igualmente importantes
3. Las preferencias pueden elaborarse sin información
suficiente y estar basadas en experiencias ajenas, o
juicios precipitados
(La bondad de las IP depende del proceso de información,
diálogo y consejo que las haya precedido)
4. Es más fácil renunciar a tratamientos que tener en
cuenta ciertos aspectos importantes para el paciente
(Sufrimiento o coste para la familia, lugar y circunstancias de la muerte...)
5. Las situaciones sanitarias futuras son complejas y
encierran factores imposibles de prever. (Las IP no resuelven
con claridad muchas de las situaciones que llegan a producirse)
Dificultades para la elaboración de IP (II)
6.
El paciente no puede saber exactamente cuáles van a ser
sus estados de ánimo y actitudes futuros, ni cómo van a
evolucionar a medida que progrese su enfermedad
(Pero las DA son "contratos uliseicos")
7.
Las preferencias de los pacientes no son muy estables,
y varían con el tiempo
8.
La revocación de una instrucción puede ser descuidada
por el paciente, cuando cambia de opinión
9.
Los sustitutos frecuentemente no toman las mismas
decisiones que habría tomado el paciente
10. Las instrucciones no suministran indicaciones claras
y relevantes para las decisiones. Requieren ser
interpretadas, y pueden dejar un gran margen de
ambigüedad
Consideraciones críticas
1. Son más útiles a unos pacientes que a otros
– Los que tienen preferencias peculiares, los que las tienen muy
claras o los que no tienen sustitutos
– Aunque las DA pueden servir a todos para estimular el diálogo
y la reflexión
2. Para la mayoría puede bastar un diálogo con los
cuidadores, que culmine en instrucciones orales
3. Es problemático hacerlas absolutamente obligatorias
– Aunque no hay buenos criterios para saber cuándo postergarlas
4. No es conveniente exigir IP para poder retirar un
tratamiento mantenedor de las funciones vitales
5. Lo que se requiere es una combinación adecuada
de todos los criterios e instrumentos de decisión:
– Protocolos y prácticas profesionales, decisores sustitutivos
e instrucciones previas
CONCLUSIONES SOBR IP
La función y utilidad de las IP todavía no han sido evaluadas ni
aplicadas convenientemente
a. Su principal valor puede ser el estímulo a la reflexión y a la
toma de conciencia de los pacientes; y la sensación de tener
un control sobre su asistencia
a. Pueden aliviar a los médicos de las decisiones difíciles, y
darles una garantía frente a las críticas y las denuncias
a. Pueden dar más seguridad a los familiares de que se ha hecho
lo que su pariente hubiera querido
Aunque no tengan impacto apreciable sobre la práctica asistencial
pueden promover una cultura médica más favorable a la autonomía
También pueden fomentar comunicación, participación y
satisfacción de los enfermos