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« Procedimientos endoscópicos
en pacientes con tratamiento
anticoagulante y/o
antiagregante »
Reunión de la Sociedad Canaria de
Patología Digestiva
21 de Febrero de 2006
Introducción
• En la práctica clínica diaria es frecuente
enfrentarse a la situación de indicar un
procedimiento endoscópico, en pacientes
con trastornos de la coagulación.
• Los datos publicados entorno al riesgo
de realizar exploraciones endoscópicas
en pacientes con tratamiento
anticoagulante y/o antiagregante, son
limitados.
• La ASGE recoge en guías clínicas el
manejo endoscópico en pacientes
anticoagulados o antiagregados, en
referencia a los siguientes aspectos:
– Hemorragia digestiva aguda.
– Riesgo de sangrado durante procedimientos
electivos.
– El riesgo de eventos tromboembólicos
asociado a la interrupción de la
anticoagulación.
Hemorragia digestiva aguda en el
paciente anticoagulado
• Riesgo de hemorragia GI con
anticoagulación en pacientes con historia
previa de sangrado: 30% a 3 años vs. 5%
en aquellos sin antecedentes de
sangrado.
• Mayor riesgo:
– INR supera el rango terapéutico.
– Uso concomitante de aspirina.
• Patología ulcerosa gastroduodenal suele
ser el origen más frecuente.
RECOMENDACIONES
Revertir la anticoagulación.
• Valorar riesgo de eventos tromboembólicos vs. mantenimiento de la
hemorragia activa.
• Individualizar el grado de reversión.
– INR supraterapéutico puede ser tratado con la infusión de plasma
congelado.
» INR entre 1.5-2.5 permite realizar endoscopia
diagnóstica/terapéutica con éxito.
» No usar vitamina K.
Reintroducir el tratamiento anticoagulación.
• Seguro a los pocos días de realizado el procedimiento endoscópico.
– Serie de 27 pacientes:
• Un caso de TEP/ Ningún caso de resangrado.
– Si necesario rápida reintroducción plantear uso Heparina.
Endoscopia electiva
en el paciente anticoagulado
• El riesgo de sangrado varía en función
del procedimiento realizado, así como
del tipo y grado de anticoagulación.
• La probabilidad de ocurrencia de evento
tromboembólico, una vez interrumpida o
revertida la anticoagulación, se relaciona
con el proceso subyacente por el que se
indicó la misma.
SEGÚN LA ASGE:
Procedimientos de alto riesgo
(riesgo de sangrado 1-6%)
Procedimientos de bajo riesgo
(riesgo de sangrado <1%)
Gastroscopia y colonoscopia con
polipectomía
Gastroscopia y colonoscopia
endoscópica con/sin biopsias
Electrocoagulación con láser
CPRE diagnóstica
Esfinterotomía endoscópica
Colocación de stent biliar sin
esfinterotomía
Dilatación estenosis benignas o
malignas, neumática o con bujías
Ecoendoscopia
PEG
Enteroscopia
Ecoendoscopia-PAAF
SEGÚN LA ASGE:
Situaciones de alto riesgo
Situaciones de bajo riesgo *
Fibrilación auricular asociada a
enfermedad valvular
Trombosis venosa profunda
Válvula mecánica en posición
mitral
Fibrilación crónica o paroxística
no asociada a enfermedad
valvular
Válvula mecánica + evento
tromboembólico previo
Válvula biológica
Válvula mecánica en posición
aórtica
* Riesgo absoluto de eventos tromboembólicos cuando la anticoagulación se
interrumpe entre 4-7 días se estima en 1-2 por 1000 pacientes.
• El riesgo de eventos tromboembólicos:
– En pacientes con prótesis valvular metálica es
variable en función:
• Tipo de válvula y posición.
• Fibrilación auricular concomitante o evento embólico
previo, aumenta el riesgo.
• El rango terapéutico del INR se sitúa entre 3.0 y 4.0.
– En pacientes con FA asociada miocardiopatía
dilatada, a valvulopatía o evento embólico previo el
riesgo es más elevado.
• Rango terapéutico del INR es 3.0.
– En pacientes con TVP, el tratamiento se mantiene
un máximo de 6 meses.
• La interrupción por cortos períodos de tiempo no aumenta
el riesgo.
• Se aconseja postponer procedimientos electivos.
RECOMENDACIONES
Procedimientos de bajo
riesgo
Procedimientos de alto
riesgo en pacientes con
bajo riesgo
Procedimientos de alto
riesgo en pacientes con
alto riesgo
No es necesario ajustar
anticoagulación.
Suspender tratamiento
3-5 días antes
Suspender tratamiento
3-5 días antes
Si INR > rango terapéutico,
evitar procedimientos
electivos
INR preprocedimiento
(electivo)
Heparina intravenosa
cuando INR < rango
terapéutico
INR seguro < 1.4
INR seguro < 1.4
Heparina intravenosa
• Debe suspenderse 4-6 horas antes y reintroducirse 26 horas después de realizada la exploración.
• Introducir anticoagulante oral esa misma tarde-noche.
• Solapar con anticoagulante oral durante 4-5 días o
hasta alcanzar rango INR deseado.
¡Atención!
• Riesgo de hemorragia tras esfinterotomía
endoscópica, si se reintroduce la anticoagulación en
los 3 primeros días (10-15%).
• Tras polipectomía (pólipos sésiles de gran tamaño)
persiste durante al menos 2 semanas.
Heparinas de bajo peso molecular
(HBPM)
• Tendencia actual en el uso de HBPM como
tratamiento "puente“, en pacientes con
anticoagulación crónica que precisan
someterse a procedimientos invasivos.
– Se asume que su eficacia es similar a la de la
heparina tradicional en la prevención de
eventos tromboembólicos.
– Estudios de coste-eficacia: disminuye el
coste del procedimiento, al permitir el uso
ambulatorio.
Heparinas de bajo peso molecular
(HBPM)
Hemorragia digestiva aguda:
– Valorar riesgo-beneficio de revertir o interrumpir
tratamiento.
– Efecto anticoagulante revertido a las 8 horas de
administrado la última dosis (corta vida media).
Infusión de sulfato de protamina i.v.
• Endoscopia electiva:
– Sólo tratamiento con HBPM.
– Como tratamiento puente en aquellos con
anticoagulantes orales.
RECOMENDACIONES
HBPM como puente a la anticoagulación oral
Procedimientos
de bajo riesgo
Procedimientos
de alto riesgo
No modificación
•
•
•
•
•
•
Comenzar una vez interrumpida la anticoagulación
(3-5 días antes)
Dosis ajustada en función del peso, cada 12 horas.
Administrar la última dosis 8-12 horas antes.
Individualizar reinicio (8-12 h. después o 24 horas)
No precisa monitorización.
Contraindicado en embarazadas portadoras de
prótesis valvulares cardíacas metálicas.
Manejo de los fármacos
antiagregantes
• Aspirina (AAS) y otros AINEs:
– No incrementan el riesgo de sangrado tras
la realización de endoscopias con toma
biopsias, polipectomías o esfinterotomías.
– En ausencia de sangrado previo, no
contraindica su realización.
• Dipiridamol:
– En ausencia de sangrado previo, no
contraindica su realización.
– Incluso en asociación con la aspirina.
Manejo de los fármacos
antiagregantes (nuevos)
• Clopidogrel o ticlopidina.
– Hemorragia aguda:
• Interrumpir. Se puede plantear transfusión de
plaquetas para reversión.
– Endoscopia electiva.
• Bajo riesgo: No modificación.
• Alto riesgo: Interrumpir 7-10 días antes.
Reiniciar al día siguiente.
– Doble antiagregación con aspirina: pasar a agregación
con un sólo fármaco previamente (preferiblemente
AAS).
Manejo de los fármacos
antiagregantes (nuevos)
• Inhibidores de la glicoproteína
IIb/IIIa.
– No suele plantearse procedimientos
electivos.
– Hemorragia aguda: debe interrumpirse.
• Efecto de duración variable.
– Eptifibatide y tirofiban: 4 horas.
– Abciximab: más de 24 horas.
• Revertir con transfusión de plaquetas o
desmopresina.