Download Antibióticos en Infecciones dentales

Uso de antibióticos en la
infección odontogénica
Microbiología de la infección
odontogénica
Selección y utilización de
antibioterapia en la patología
bucodental.
Javier Muñoz Gutiérrez
Noviembre, 2009
Infección odontogénica
La infección odontogénica es el tipo de infección más
frecuente en la cavidad oral
50% adultos presentan gingivitis
30% periodontitis
Urgencias odontológicas
25% absceso periapical
11% pericoronaritis
7-14% periodontitis
10% del total de prescripciones de antibióticos en la
comunidad
Afectación a órganos vecinos (sinusitis)
Relación con enfermedad cardiovascular, pulmonar,
diabetes mellitus y alteraciones de la gestación
Infección odontogénica
Etiopatogenia
Primaria
Causas dentarias y peridentarias:
caries y enfermedad periodontal
Secundaria
Yatrogénicas: procedimientos
odontológicos
Traumáticas: traumatismos agudos,
bruxismo
Infección odontogénica
Cuadros clínicos
Caries
Pulpitis
Reversible
Irreversible
Necrosis pulpar
Absceso periapical
Infecciones
periodontales
Gingivitis
Periodontitis
Pericoronaritis
Infección odontogénica
PLACA DENTAL
Concepto ampliado a biofilms en todas las superficies orales
Comunidad microbiana compleja en una matriz de polímeros de origen
bacteriano y salivar
> 700 géneros bacterianas (aunque sólo aparecen 100-200 en cada
individuo)
La placa es, por tanto, rica y diversa, y contiene numerosos
microambientes con gran variedad de gradientes en nutrientes,
oxígeno, potencial redox y Ph.
La placa dental también difiere dependiendo de la localización y la
edad.
Placa madura
comunidad muy compleja y extremadamente dinámica
Características de la infección
odontogénica
Infección polimicrobiana
Aerobios sólo
6%
Anaerobios sólo
50%
Aerobios + anaerobios
44%
• Fusobacterium nucleatum
• Prevotella intermedia
• Porphyromonas gingivalis
• Porphyromonas endodontalis
• Peptostreptococcus
• Estreptococos grupo viridans
•Actinomyces
• Eikenella corrodens
Prieto-Prieto J, Calvo A. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004
Etiología
Bacterias predominantes
Caries
Streptococcus mutans
Actinomyces spp
Lactobacillus spp
Gingivitis
Campylobacter rectus
Actinomyces spp
Prevotella intermedia
Streptococcus anginosus
Periodontitis
Porphyromonas gingivalis
Bacteroides forsythus
Actinobacillus actinomycentemcomitans
Prevotella intermedia
Fusobacterium nucleatum
Absceso periapical
Peptostreptococcus micros
Prevotella oralis
Prevotella melaninogenica
Streptococcus anginosus
Porphyromonas gingivalis
Pericoronaritis
Peptostreptococcus micros
Porphyromonas gingivalis
Fusobacterium spp
Patógenos implicados.
Resistencias antimicrobianas
Producción de -lactamasas en pacientes con
periodontitis
Aumento en los últimos años de las resistencias de
varias especies de estreptococos del grupo viridans
a -lactámicos, macrólidos y clindamicina
La prevalencia de resistencia de los estreptococos
orales a los macrólidos se ha visto incrementada de
forma importante en los últimos años
Patógenos implicados.
Resistencias antimicrobianas
Estreptococos del grupo viridans:
 prevalencia de resistencia a penicilina: 10-15%.
 prevalencia de resistencia a macrólidos: 35-70%.
 prevalencia de resistencia a clindamicina: 15%.
Eikenella corrodens:
Resistente a metronidazol.
Resistente a clindamicina y macrólidos.
Resistente a cefalosporinas de 1ª y 2ª generación.
Aracil B et al. J Antimicrob Chemother 2001;48:592-4
Rodríguez-Avial I et al. Rev Esp Quimioter 2001;14:275-80
Resistencias de Streptococos Grupo
Viridans a los macrólidos y lincosamidas
70
60
50
40
%
30
20
10
0
Eritromicina
Azitromicina
Niños
Adultos
Clindamicina
Miocamicina
Sintomáticos
Aracil B et al. J Antimicrob Chemother 2001;48:592-4.
Sensibilidad antimicrobiana de aislamientos
en pericoronaritis y abscesos periapicales
Streptococcus grupo viridans, enterococos
100%
80%
60%
40%
Resist
20%
Ind
0%
Er
itr
om
ic
in
a
Te
tr
ac
ic
lin
A
a
m
ox
ic
A
ili
m
na
ox
/c
la
vu
M
la
et
n
ro
ni
da
zo
C
lin
l
da
m
ic
in
A
a
zi
tro
m
ic
in
a
Sens
Brescó-Salinas Met al. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006
Sensibilidad antimicrobiana de aislamientos
en pericoronaritis y abscesos periapicales
Bacteroides, Porphyromonas, Prevotella
100%
90%
80%
70%
60%
Res is t
50%
Ind
40%
Sens
30%
20%
10%
E
ri
tr
om
ic
in
a
Te
tr
ac
ic
li n
a
A
m
o
xi
ci
lin
A
m
a
o
x/
cl
av
ul
an
M
et
ro
ni
d
az
o
C
l
lin
da
m
ic
in
a
A
zi
tr
om
ic
in
a
0%
Brescó-Salinas Met al. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006
Sensibilidad antimicrobiana de aislamientos
en pericoronaritis y abscesos periapicales
Actinomyces actinomycetemcomitans
Bacilos gram positivos
100%
90%
80%
70%
60%
50%
Resist
40%
Ind
30%
Sens
20%
10%
0%
it
Er
m
ro
l
a
a
a
in
zo
in
ina
lan
l
c
l
i
i
ci n
a
u
c
i
c
i
d
i
v
m
i
c
a
n
la
om
ox
tra
/c
ro
itr
nd
t
m
x
e
i
l
z
e
A
o
T
C
A
M
Am
na
ici
Brescó-Salinas Met al. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006
Porcentaje de cepas resistentes en el
período
1996-2000 en el Hospital de Bellvitge
Antibiótico
Porphyromonas
spp
23 -38%
Prevotella spp
0-3%
0-3%
Clindamicina
7-24%
12 -27%
Metronidazol
0-2%
0-7%
Penicilina
Amoxicilina/ácido
clavulánico
49-59%
Liñares F, Martín-Herrero JE. Avances Odontoestomatología 2003.
Sensibilidad antimicrobiana de
aislamientos en periodontitis
100
90
80
70
Amox/clavulan
60
%
Amoxicilina
Metronidazol
50
40
Tetraciclina
30
Clindamicina
20
Azitromicina
10
0
S
I
R
Streptococcus
mitis
S
I
R
Streptococcus
oralis
S
I
R
S
I
R
Streptococcus Streptococcus
spp
sanguis
Maestre JR, Bascones A, Sánchez P et al. Rev Esp Quimioterap 2007
Sensibilidad antimicrobiana de
aislamientos en periodontitis
100
90
80
70
Amox/clavulan
Amoxicilina
Metronidazol
Tetraciclina
Clindamicina
60
50
40
30
20
10
0
S
I
R
Prevotella
buccae
S
I
R
Prevotella
denticola
S
I
R
Prevotella
intermedia
Maestre JR, Bascones A, Sánchez P et al. Rev Esp Quimioterap 2007
Sensibilidad antimicrobiana de
aislamientos en periodontitis
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Amox/clavulan
Amoxicilina
Metronidazol
Tetraciclina
S
I
R
Fusobacterium
nucleatum
S
I
R
Clindamicina
Veillonella
spp.
Maestre JR, Bascones A, Sánchez P et al. Rev Esp Quimioterap 2007
Patógenos implicados. Resistencias
Peptostrep
spp
Prevotella
spp
Porphyromonas
spp
Estrept.
orales
Penicilina G
+
+
+
+
Amoxicilina
+
+
+
+
Amox/Clav
+
+
+
+
Clindamicina
+
+
+
+
Metronidazol
+
+
+
O
Macrólidos
+
+
+
+
+
O
+
>80% de cepas sensibles
<30% de cepas sensibles
30-80% de cepas sensibles
Bascones et al. Med Oral 2004;9:363-76.
Actualización en
Farmacoterapia en Odontología
Microbiología de la infección
odontogénica
Selección y utilización de
antibioterapia en la patología
bucodental
Antibioterapia en las infecciones
odontogénicas
Pocos estudios clínicos efectuados para analizar la
efectividad del tratamiento antimicrobiano.
Ensayos clínicos sobre efectividad de distintos
antibióticos de calidad muy pobre.
Algunos estudios descriptivos sobre tasas de
resistencia de los gérmenes de la cavidad oral,
principalmente de Streptococcus del grupo viridans.
La elección del tratamiento antimicrobiano se basa
en consensos.
Es necesaria más investigación en Atención
Primaria.
Tratamiento de la infección
odontógena
Tratamiento odontológico/quirúrgico
Tratamiento sistémico de soporte:
Dolor, inflamación y fiebre
Hidratación
Glucemia
Etc.
Tratamiento antibiótico sistémico
Tratamiento de la infección
odontógena
¿Hay que tratar siempre con
antibióticos las infecciones
odontógenas?
NO
Uso de antibióticos en infecciones
odontogénicas
Evidencias disponibles
Manejo del absceso apical agudo
Revisión sistemática (8 ensayos clínicos, 531 pacientes)
Efectividad del tratamiento antibiótico junto con
incisión+drenaje, pulpectomía, extracción, frente a otro
antibiótico o a placebo
No diferencias significativas entre diferentes
antibióticos
OR 0.73, 95% CI: 0.32, 1.69 para ausencia de
infección
OR 1.21, 95% CI: 0.59, 2.51 para ausencia de dolor
No beneficios del tratamiento antibiótico frente a
placebo
Matthews D C et al. Journal of the Canadian Dental Association 2003
Uso de antibióticos en infecciones
odontogénicas
Evidencias disponibles
Tratamiento de la pulpitis irreversible
Revisión sistemática Colaboración Cochrane (de 35
ensayos sólo se incluyó 1, con 40 pacientes)
Ensayo bien realizado, pero con poco poder estadístico
La administración de penicilina no reduce
significativamente la percepción del dolor, la percepción a
la percusión o la cantidad de medicación analgésica
Aunque el dolor del absceso apical agudo es el resultado
de un proceso infeccioso, la infección es localizada y aun
en este estadio terminal de la pulpitis irreversible el uso
de antibióticos como tratamiento único o concomitante
sigue siendo dudoso.
Keenan JV, Farman AG, Fedorowicz Z, Newton JT. Antibióticos para la pulpitis
irreversible (Revisión Cochrane traducida). En:
La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 1
Uso de antibióticos en infecciones
odontogénicas
Evidencias disponibles
Tratamiento de la periodontitis
Revisión sistemática (25 ensayos, 1392
pacientes)
Objetivo: comparar tratamiento mecánico solo o
asociado a antibioterapia (espiramicina,
amoxicilina+metronidazol, metronidazol)
El uso de antibióticos puede mejorar los
resultados en la reducción de la profundidad de
los sacos periodontales y en la ganancia del nivel
de inserción
Herrera D, et al. Journal of Clinical Periodontology 2002
Tratamiento antimicrobiano
No siempre suficiente (necesidad de
tratamiento odontológico/quirúrgico)
Adaptado a cada paciente y situación
Generalmente empírico
De amplio espectro como corresponde a la
infección polimicrobiana y mixta
Dosis y posología
¿Cuándo está indicado el
tratamiento antimicrobiano?
Infecciones endodóncicas de origen pulpar:
No está indicado el tratamiento antiomicrobiano
En inmunodeprimidos o indicación de profilaxis Rec C
Gingivitis:
Gingivitis leve: tratamiento local que elimine la placa y
desinfecte los surcos gingivales
Gingivitis ulcerativa necrosante: antibioterapia
sistémica + desbridamiento Rec C
Bascones A, et al. Med Oral 2004
¿Cuándo está indicado el
tratamiento antimicrobiano?
Absceso periapical:
No beneficios del tratamiento antibiótico frente a placebo Rec B
Antibióticos sistémicos + drenaje quirúrgico y desbridamiento Rec C
Absceso periodontal:
Drenaje y desbridamiento.
Antibióticos si hay diseminación local o sistémica
Rec C
Matthews D C et al. Journal of the Canadian Dental Association 2003
Bascones A, et al. Med Oral 2004
¿Cuándo está indicado el
tratamiento antimicrobiano?
Periodontitis
Desbridamiento, eliminación del cálculo y alisado de la raíz
(eliminación de depósitos sub/supragingivales).
Irrigación subgingival
gingivales).
(desinfección
de
los
surcos
Enjuagues de clorhexidina, cepillado bicarbonato sódico y
agua oxigenada.
El uso de antibióticos puede mejorar los resultados en la
reducción de la profundidad de los sacos periodontales y en
la ganancia del nivel de inserción Rec B
Bascones A, et al. Med Oral 2004
Herrera D, et al. Journal of Clinical Periodontology 2002
¿Cuándo está indicado el
tratamiento antimicrobiano?
Pericoronaritis Rec C
Desbridamiento, drenaje e irrigación de la zona
(en algunos casos, extracción de la pieza)
Antibióticos sistémicos para evitar diseminación
Periimplantitis Rec C
Desbridamiento
Antibióticos sistémicos ± enjuagues clorhexidina
Bascones A et al. Med Oral 2004
Tratamiento antimicrobiano
Infección
Antibiótico de elección
Alternativas
Periodontitis y
gingivitis
necrosante
Amoxicilina/ác. clavulánico +
clorhexidina
Metronidazol + clorhexidina
Clindamicina +
clorhexidina
Absceso
periodontal
Amoxicilina/ác. clavulánico
Clindamicina
Absceso periapical
Amoxicilina/ác. clavulánico
Clindamicina
Pulpitis aguda
Amoxicilina/ác. clavulánico
Clindamicina
Pericoronaritis
Amoxicilina/ác. clavulánico
Clindamicina
Periimplantitis
Amoxicilina/ác. clavulánico
Clindamicina
Maestre JR. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002;20:98-101.
Tratamiento antimicrobiano
Duración del tratamiento
antibiótico
Dependiente de:
Tipo de infección.
Extensión del proceso.
Antibiótico elegido.
Habitualmente entre 5-10 días o hasta 3-4 días
después de la desaparición de las manifestaciones
clínicas.
Bascones et al. Med Oral 2004;9:363-76.
Profilaxis antibiótica frente a la
endocarditis infecciosa
¿Existe asociación procedimiento invasivo,
dental o no dental, y el desarrollo de
endocarditis infecciosa?
Oliver R, Roberts GJ, Hooper L. Penicilinas para
la profilaxis de la endocarditis bacteriana en
odontología.La Biblioteca Cochrane Plus, 2007,
Número 1
British Society for Antimicrobial Chemotherapy
(Gould et al. 2006)
American Heart Association (Wilson et al.
Circulation 2007)
Prophylaxis against infective
endocarditis
Implementing NICE guidance
2008
NICE clinical guideline 64
Profilaxis antibiótica frente a la
endocarditis infecciosa
No existe una asociación consistente entre
someterse a un procedimiento invasivo, dental o no
dental, y el desarrollo de endocarditis infecciosa
El cepillado dental diario presenta mayor riesgo de
endocarditis infecciosa que un procedimiento
odontológico debido a la exposición repetitiva a
bacteriemias con flora oral
La efectividad clínica del tratamiento antibiótico
no ha sido comprobada
La profilaxis antibiótica puede ocasionar mayor
número de muertes por anafilaxia que una
estrategia de no profilaxis antibiótica, y no es
coste-efectiva
NICE clinical guideline 64
National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008
www.nice.org.uk
Profilaxis antibiótica frente a la
endocarditis infecciosa
NICE 2008
No ofrecer profilaxis antibiótica contra endocarditis
infecciosa:
A personas a las que se les va a realizar algún
procedimiento dental
A personas a las que se les va a realizar algún
procedimiento no dental en:
Tracto gastrointestinal alto y bajo
Tracto genitourinario (procedimientos
urolólogicos, ginecológicos y obstétricos)
Infecciones respiratorias de vías altas:
procedimientos en nariz y garganta, y
broncoscopia.
Profilaxis antibiótica frente a la
endocarditis infecciosa
Guía American Heart Association
En pacientes con patología cardíaca de base
asociada a alto riesgo de endocarditis
infecciosa, la profilaxis de la misma
durante procedimientos odontológicos es
razonable, incluso aunque la efectividad de
esta práctica sea desconocida (Class IIa,
LOE B).
Wilson et al. Circulation 2007 116(15):1736-54