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Las variaciones en la práctica
médica y la calidad
asistencial
Salvador Peiró
Centro Superior de
Investigación en Salud Pública
(CSISP), Valencia.
Las
amigdalectomías y el
descubrimiento de la
variabilidad
La historia moderna de la variabilidad comienza con el estudio de
amigdalectomías de Glover en la Inglaterra de los años 30 ...
Glover JA. The incidence of tonsillectomy in school children. Proc Royal Society Med.
1938; 31:1219-36.
Intervención subsidiada para escolares desde 1919
Realizadas por el School Medical Service.
Informes del Chief Medical Officer e historia médica escolar:
Posibilidad de estimar la probabilidad acumulada de ser intervenido según el
lugar de residencia
Posibilidad de examinar la relación entre la intervención y los resultados
(outcomes) para los pacientes
Alison J. Glover y las amigdalectomías en la Inglaterra de los
años 30
Glover JA. The incidence of tonsillectomy in school children. Proc Royal Society Med.
1938; 31:1219-36.
Panorama de variabilidad que
resulta “increíble desde la idea
convencional de que los
servicios médicos son
prescritos sobre una base de
necesidad”.
Contraste entre la consistencia
de las tasas en el tiempo en cada
área, y la variación existente
entre áreas: surgical signature
phenomenon.
Alison J. Glover y las amigdalectomías en la Inglaterra de los
años 30
Glover JA. The incidence of tonsillectomy in school children. Proc
Royal Society Med. 1938; 31:1219-36.
“... el Dr. Garrow redujo en 1929,
su primer año como médico
escolar, desde 186 (2.9% de los
niños que asistían en promedio a
la escuela) en 1928 (el promedio
de los 7 años anteriores fue de
169, 2.6%) a un promedio de 13
(0.2%) en los 8 años siguientes”
Alison J. Glover y las amigdalectomías en la Inglaterra de los
años 30 Glover JA. The incidence of tonsillectomy in school children. Proc Royal Society
Med. 1938; 31:1219-1236.
La tendencia a la reducción de
intervenciones se reprodujo a partir
de 1932 en todos los distritos…
… sin que se incrementara la
morbilidad que la intervención
pretendía reducir.
Alison J. Glover y las amigdalectomías en la Inglaterra de los
años 30 Glover JA. The incidence of tonsillectomy in school children. Proc Royal Society
Med. 1938; 31:1219-1236.
Glover utilizó
los datos de
mortalidad
para mostrar
que las
variaciones
podían estar
asociadas a
resultados
adversos
importantes
Alison J. Glover y las amigdalectomías en la Inglaterra de los
años 30 Glover JA. The incidence of tonsillectomy in school children. Proc Royal Society
Med. 1938; 31:1219-1236.
Glover analizó las controversias y desacuerdos sobre el tratamiento de los
procesos amigdalares que recogió de la revisión de la literatura y de
discusiones con colegas y consultores encontrando: “falta de conocimientos
sobre la historia natural de los procesos no tratados y un importante pero no explicitado- desacuerdo sobre los beneficios de la intervención
en la prevención de futuros malos resultados, en especial, perdidas
auditivas”.
Concluía que la variabilidad hallada ...
“… no permite ninguna explicación, excepto la de la variación
en la opinión médica respecto a las indicaciones de la
intervención.”
… y quizás no iba tan desencaminado …
Burton MJ, Towler B, Glasziou P. Tonsillectomy versus non-surgical treatment for chronic
/ recurrent acute tonsillitis. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD001802. Review.
Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2009;(1):CD001802.
Bakwin y las amigdalectomías (en New York, en 1935)
Bakwin H. Pseudoxia pediatrica. N Eng J Med. 1945; 232:691-7.
Muestra aleatoria de
escolares en New York
n=1000.
60%
OPERADOS
40%
REVISION
45% INDICACION DE
OPERACION
55%
2ª
REVISION
40% INDICACION DE
OPERACION
60%
3ª
REVISION
45% INDICACION DE
OPERACION
Sólo 65 niños con
amígdalas
Jack Wennberg y las amigdalectomías en New England,
1969-1977
Wennberg JE, Gittelsohn AM. Variations in medical care among small áreas.
Sci Am. 1982; 264:100-11.
Probabilidad de haber sido amigdalectomizado a los 25 años en función del distrito
de residencia
Distrito con la tasa mas elevada
(>60%)
Media de todos los distritos
(25%)
Distrito con la tasa mas baja
(<10%)
Wennberg y las amigdalectomías en New England, 1969-1977
Bloor MJ, Venters GA, Samphier ML. Geographical variation in the incidence of
operations on the tonsils and adenoids: an epidemiological and sociological
investigation. J Laryngol Otol. 1976; 92:791-801;883-95.
Wennberg y las amigdalectomías en New England, 1969-1977
Wennberg JE, Gittelsohn AM. Variations in medical care among small áreas. Sci Am.
1982; 264:100-111.
La retro-información sobre la
variabilidad en tasas redujo
las más elevadas hasta
valores similares a la media
de todos los distritos
Morrisville
Media de todos los
distritos
Distrito con la tasa
mas baja
1969
1977
Comparaciones internacionales a principios de los años 80
McPherson K, Wennberg JE, Hovind OE, Clifford P. Small-area variations in the use of common
surgical procedures: an international comparison of New England, England, and Norway. N Eng
J Med. 1982; 307:1310-1314.
Intervenciones que varían
mucho entre países y dentro
de cada país.
Intervenciones que varían
poco dentro de cada país y
entre países.
La amigdalectomía en el Sistema Nacional de Salud (2002)
80
10
20
30
40
50
60
70
3,3 8,6 7,2 13,2 14,9
0
Tasa x 10.000 <15 años
(excepto bronquiolitis: tasa x1.000 <1 año)
90
Oterino de la Fuente D, Castaño E, Librero J, Peiró S, Bernal-Delgado E, Martínez N, et
al. Variaciones en hospitalizaciones pediátricas por procedimientos quirúrgicos y
diagnósticos seleccionados. Atlas Var Pract Med Sist Nac Salud. 2006; 2(1): 101-16
ASMA
OTIT
GSTR
IRVA
URIN
BRQO
ADNO
AMIG
HING
ORPX
APEN
Las lecciones de la amigdalectomía:
Las variaciones en la realización de “intervenciones sanitarias”
entre territorios vecinos pueden ser enormes, y porcentajes muy
diferentes de la población recibirán o no determinados cuidados
médicos según su lugar de residencia: la geografía es destino
quirúrgico.
Las variaciones reflejan la existencia de problemas (de
información) en la toma de decisiones clínicas: la incertidumbre (y
a veces la ignorancia) es la base de los estilos de práctica
diferenciales entre territorios.
Las variaciones pueden tener implicaciones en los resultados
clínicos: más no siempre es mejor.
Las variaciones en la
práctica médica en el
Sistema Nacional de
Salud: magnitud e
impacto
Las variaciones en la práctica médica: definición
Variaciones sistemáticas,
en las tasas estandarizadas de utilización de un procedimiento (médico
o quirúrgico, diagnóstico, terapéutico o preventivo) o un servicio
sanitario,
a un determinado nivel de agregación geográfica de la población:
municipios, áreas sanitarias, regiones, …
En los estudios de varaciones las “intervenciones” se contabilizan en el
lugar de residencia del paciente (no en el del centro sanitario donde se
realizó la intervención).
Caracterizan la experiencia de utilización de servicios de la población
que reside en un territorio concreto (antes que las características de un
centro sanitario).
El conjunto de hospitalizaciones en 65-79 y 80+ años (2006)
Tasas de admisión en personas de 65-79 y 80+ años por 1.000 hab. del
respectivo grupo.
0
100
200
Tasa por 1.000
300 400 500
600
700
800
>550/1000h/año
65-79 (todos)
80+ (todos)
115/1000h/año
Variaciones en intervenciones de cirugía general (2006; 65+ años)
70
60
40
50
P95:66,0/10.000/año
P5: 17,1/10.000/año
0
10
20
30
Tasa por 10.000
80
90 100
Tasas de intervenciones de hernia inguinal en personas de 65+ años por
10.000 hab.
Tasa cruda: 42,4/10.000 (n=26.599) [P5: 10.898; P95: 41.925].
Variaciones en intervenciones de cirugía general (2006; 65+ años)
60
50
40
P95: 51,6/10.000/año
18,3/10.000/año
0
10
20
30
Tasa por 10.000
70
80
90 100
Tasas de intervenciones de colecistectomía en personas de 65+ años por
10.000 hab.
Tasa cruda: 33,2/10.000 (n=21.428) [P5: 11.847; P95: 33.314].
3,
7
2,
7
3,
7
3,
6
2,
7
5,
1
16,9 42,8
0
10
20
Tasa por 10.000
30 40 50 60 70
80
90 100
Variaciones en intervenciones de cirugía general (2006; 65+ años)
Hernia Colecis- Hernia Mastec- Cancer Apendi- Liberac.
Inguin. tectomía Abdom. tomia Colorec. cectomía. Adher.
Hemor.
Variaciones en intervenciones de cirugía general (2006; 65+ años)
Correlaciones bivariables entre las tasas estandarizadas de 8
intervenciones quirúrgicas.
te_hh
100
50
0,44
te_co
0,49
0,45
te_ha
0,45
0,34
0,23
te_ma
0,55
0,32
0,28
0,39
0
50
0
60
40
20
0
40
20
te_cr
0
15
te_ap
10
5
0
20
10
0,24
0,39
0,21
0,55
0,23
0,42
0,24
te_adh
0,27
0
20
10
te_hem
0,27
0
0
50
1000
50
1000
500
20
40
600
20
400
5
10
15 0
10
20
Variaciones en gasto hospitalario por habitante y área de residencia (2002)
Peiró S, Bernal-Delgado E, García-Petit J, et al. Determinantes del gasto hospitalario
poblacional: estancia media, complejidad de los pacientes y tasas de hospitalización. Presup
Gasto Publ. 2007; 49:167-85.
Gasto por habitante en cada área de salud
700
600
500
400
300
200
100
0
Gasto hospitalario por
habitante (2002)
estandarizado por
edad/sexo
Md: 376 €
P25-75: 339-419 €
P5-95: 277-495 €
RV5-95: 1,78
Variaciones en gasto hospitalario por habitante y área de residencia (2002)
Peiró S, Bernal-Delgado E, García-Petit J, et al. Determinantes del gasto hospitalario
poblacional: estancia media, complejidad de los pacientes y tasas de hospitalización. Presup
Gasto Publ. 2007; 49:167-85.
Estancia media
700
500
600
300
500
200
100
0
600
r2= 0,30
500
400
0
0,01
400
2
4
6
8
10
12
14
500
400
400
300
300
200
200
100
r2=
0
100
r2= 0,02
.4
.6
.8
1
1.2
1.4
1.6
1.8
2
300
200
100
0
0
40
gasto por ingreso
700
600
700
Gasto habitante
Gasto habitante
600
Peso AP-DRG
700
80
120
Ingresos 1000 hab.
160
200
0
r2= 0,07
0 1000
3000
5000
7000
9000
Las preguntas que plantean las variaciones en la práctica
médica:
¿La accesibilidad a un procedimiento diagnóstico o un tratamiento
adecuado (con beneficios que superan a los riesgos) es distinta según el
lugar donde vive?
¿La probabilidad de sufrir un procedimiento innecesario (con mayores
riesgos que beneficios) y tener un resultado adverso debido al mismo, es
diferente según el servicio al que acuda?
¿Qué coste de oportunidad tienen para la sociedad los recursos que son
utilizados de forma innecesaria?
¿Cuál es el valor marginal de los recursos extra destinados a multiplicar
por n la tasa de intervenciones (o fármacos, o ingresos, o derivaciones, ...)
respecto al área vecina?.
Las variaciones en la
práctica médica y la
calidad de la asistencia
Variaciones en el uso de atención efectiva
Aros F, Cuñat J, Loma-Osorio A, et al. Tratamiento del infarto agudo de miocardio en España
en el año 2000. El estudio PRIAMHO II. Rev Esp Cardiol. 2003;56(12):1165-73
Variabilidad en
el uso de 4
tratamientos
índice en el
IAM entre los
hospitales de
los estudios
PRIAMHO I y
PRIAMHO II
Las VPM en atención efectiva …
Reflejan problemas de calidad en la toma de
decisiones clínicas por SUBUTILIZACIÓN de
tecnologías o intervenciones de eficacia
demostrada.
Las territorios con las tasas más bajas podrían
tener peores resultados para pacientes y
poblaciones.
Variaciones en atención sensible a las preferencias de los pacientes
Para muchas decisiones no existe una alternativa claramente asociada
a una mejora de la calidad de vida o la supervivencia: equilibrios entre
diferentes tipos de resultados (tiempo de supervivencia, alivio del
dolor o preservación funcional)
Muchas decisiones clínicas se encuentran en un área gris: la
decisión óptima para un individuo concreto puede no ser obvia y
personas sensatas escogen de manera diferente.
… el problema de la asimetría de información médico-paciente
Domenighetti G, Casabianca A, Gutzwiller F, Martinoli S. Revisiting the most informed
consumer of surgical services. The physician-patient. Int J Technol Assess Health Care.
1993; 9:505-13.
Asimetrías de información y de capacidad de decisión entre médico y paciente: El
índice DOME de consumo “adecuado” de servicios médicos
2,0
1,5
1,0
Amigdalect.
Apendect Legrado
Histerect
Herniorrafia Hemorroid Colecistect.
Las VPM en atención sensible a las preferencias de los
pacientes …
… también implican problemas de calidad en la
atención de salud …
… y reflejarían problemas en la toma de
decisiones por incapacidad para incorporar
las preferencias de los pacientes (tanto por
SOBRE como por SUBUTILIZACIÓN).
Los INSTRUMENTOS DE AYUDA A LA
DECISIÓN y las técnicas de “DECISIONES
COMPARTIDAS) pueden ser útiles en estos
casos.
Variaciones en “atención sensible a la oferta”
Relación entre tasas
de ingresos y
capacidad instalada
en la atención
“sensibles a la oferta”
en población
Medicare.
Variaciones en “atención sensible a la oferta”
Las VPM en atención sensible a la oferta …
BENEFICIO
… reflejan problemas en la toma de decisiones
clínicas, sobre todo por SOBREUTILIZACION y
pueden implicar mayor gasto sanitario y riesgos
para los pacientes, sin beneficios en términos de
salud.
Parte plana de la curva
Más es mejor
Más es peor
CANTIDAD
… Pongamos un ejemplo:
Tu JV, Pashos CL, Naylor CD, et al. Use of cardiac procedures and outcomes in elderly
patients with myocardial infarction in the United States and Canada. N Engl J Med. 1997;
336:1500-5.
… y un segundo ejemplo: los trabajos de E. Fisher
Fisher ES, Wennberg DE, Stukel TA, et al. The implications of regional variations in
Medicare spending. Part 2: health outcomes and satisfaction with care. Ann Intern Med.
2003;138:288-98.
Fisher ES, Wennberg DE, Stukel TA, et al. The implications of regional variations in
Effective
Care:
Ratio of Part
Rates1:in the
Highest
vs Low
est Spending
Regions
Medicare
spending.
content,
quality,
and accessibility
of care. Ann Intern
Preference-Sensitive
Care: Ratio
ofQuintiles
Rates in Highest
vs
Low2003;
est
Med.
138(4):273-87.
Relative
0 .5Risk of
1 .0Death
0Spending
1across
.5 Regions
2 .0
2of
.5 Spending
3 .0
$ 3,922
Supply-Sensitive
Care:
Highest
vs
Low est Spending Regions
0 .9 5
1 .0 0
1 .0 5
1 .1 0
0 .5
1 .0 0
1 .5
2 .0
2 .5
3 .0
$ 4,439
Acute MI
0 .5
1 .0 0
1 .5
2 .0
2 .5
3 .0
Reperfusion in 1 2 hours for Hip
AMIFracture
Q1
$ 4,940
Physician Visits
Q2
Aspirin at admission
$ 5,444
Procedures
after
AMI
Q3
Office
Visits
Aspirin at discharge
$ 6,304
Q4Inpatient Visits
Angiography
ACE Inhibitor at discharge
Q5
Initial cases
Inpatient
Specialist
Angiography
among
approp.
Beta Block er at admission
Coronary Angioplasty Consultations
Beta Block er at discharge
Q1 Procedures
Colorectal
and
Coronary Artery
BypassTests
Surgery
Q2
Electrocardiogram
Cancer
Q3
CT / MRI Brain
Major Surgery
Q4
General PopulationCholecystectomy
Pulmonary
Q5 Function Test
Mammogram, Women 6 5 -6 9
Electroencephelogram (EEG)
Cataract Ex traction
Pap Smear, Women 6 5 + Hernia Repair
Hospital
Utilization
Q1
Myocardial
Flu shot during past
year
Discharges
Total Hip Replacement
Q2
Infarction
Pneumococcal Immuniztation
Total
Inpatient
Days
Total Knee Replacement
Q3
Inpatient
Days
Q4 in ICU or CCU
Back
Surgery
Low er in High Spending Regions Higher
Q5 in High Spending Regions
Carotid Endarterectomy
Proc. Last 6 months of life
Feeding Tube Placement
Increased
Decreased
RiskHigher
Low er in High Spending
Regions
in HighRisk
Spending Regions
Emergency
Intubation
Evidencias, situación
clínica de los pacientes
y tipo de “variabilidad”
Tipos de tecnología y situación clínica de los pacientes
Espallargues M. Necesidades y priorización. Jornada sobre artroplastias: perspectivas
clínicas, de gestión y de investigación en servicios sanitarios. Ministerio de Sanidad y
Consumo y Red IRYSS. Madrid, 2 de junio 2005.
El tipo de atención no puede definirse sin tener en cuenta la situación
(severidad) de los pacientes:
15
10
Puntuación global en la escala
WOMAC de 989 pacientes (12
hospitales) en lista de espera de
artroplastia de cadera y rodilla
5
0
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
66
72
78
Desde 0 el mejor estado a 96 el peor estado
84
90
96
Tipos de tecnología y situación clínica de los pacientes
Espallargues M. Necesidades y priorización. Jornada sobre artroplastias: perspectivas
clínicas, de gestión y de investigación en servicios sanitarios. Ministerio de Sanidad y
Consumo y Red IRYSS. Madrid, 2 de junio 2005.
Centro=D
Centro=A
Centro=F
Centro=B
25
25
25
Centro A
Centro B
25
Centro D
Centro F
20
20
20
15
15
10
10
5
5
0
20
ARTROPLASTIA
CADERA
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
66
72
78
84
90
96
15
10
10
5
5
0
0
0
ARTROPLASTIA
RODILLA
15
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
66
72
78
84
90
0
0
96
6
12
Centro=H
Desde 0 el mejor estado a 96 el peor estado
Desde 0 el mejor Centro=G
estado a 96 el peor estado
24
30
36
42
48
54
60
66
72
78
84
90
96
6
12
18
24
Centro I
20
20
15
15
15
10
10
5
5
36
42
48
54
60
66
72
78
84
90
96
84
90
96
25
Centro H
20
30
Desde 0 el mejor Centro=K
estado a 96 el peor estado
25
Centro G
0
Desde 0 el mejor Centro=I
estado a 96 el peor estado
25
25
18
Centro K
20
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
66
72
78
84
90
0
96
6
12
Centro=L
Desde 0 el mejor estado a 96 el peor estado
18
24
30
36
42
48
54
60
66
72
10
25
Centro L
15
15
10
10
5
5
0
84
90
96
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
66
72
78
Desde 0 el mejor estado a 96 el peor estado
84
90
96
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
66
72
78
Desde 0 el mejor estado a 96 el peor estado
0
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
66
4 5 ,0
7 0 ,0
72
78
84
90
96
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
66
72
84
90
96
78
Desde 0 el mejor estado a 96 el peor estado
Tamaño de8la
muestra por centros:
0 ,1
7 1 ,4
0
5
Desde 0 el mejor estado a 96 el peor estado
0
0
10
0
78
Centro M
20
15
5
Centro=M
Desde 0 el mejor estado a 96 el peor estado
25
20
5 7 ,0
6 2 ,5
5 5 ,0
7 6 ,5
5 9 ,0
6 2 ,5
WOMAC
5 3 ,5
0
0
WOMAC
5 1 ,6
A: 150
G: 19
L: 146
B: 46
H: 23
M: 186
D: 45
I: 8
F: 50
K: 316
Tipos de tecnología y situación clínica de los pacientes
15
Sensible a las
preferencias de
los pacientes
10
Atención
efectiva
Sensible a
la oferta
5
0
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
66
72
78
Desde 0 el mejor estado a 96 el peor estado
84
90
96
Tasasdeartroplastiaderodillaenmayoresde65añosen
111áreasdesaluddelSistemaNacionaldeSalud.Año2002
Los juicios médicos como “prueba diagnóstica”
N
ecesidadintervención
+
Juicio + 1
8
82
1
00
M
édico - 1
2
9888
9900
30
9970
1
0000
S
ensibilidad:60,0%
;E
specificidad:99,2%
N
ecesidadintervención
+
Juicio + 1
6
4
20
M
édico - 1
4
9966
9980
30
9970 1
0000
S
ensibilidad:53,3%
;especificidad:99,9%
Tipos de tecnología y situación clínica de los pacientes
15
10
5
0
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
66
72
78
Desde 0 el mejor estado a 96 el peor estado
84
90
96
En resumen …
Las diferencias en el umbral a partir del cual se interviene suponen la
asignación de diferentes utilidades marginales a una misma
intervención para una condición similar.
Los recursos empleados en los pacientes tratados en un área –y que
no habrían sido tratados en otra– tendrían teóricamente un mejor
empleo alternativo, lo que permitiría mejorar a alguien sin empeorar a
otros.
Las VPM sugieren que la atención sanitaria, además atención
adecuada, contiene un importante componente de: 1) subutilización
de atención efectiva, 2) sobreutilizaciòn de atención sensible a la
oferta y 3) sub y sobreutilización de atención sensible a las
preferencias.
Estrategias de política y
gestión clínica y
sanitaria frente a las
VPM
Un marco explicativo para las variaciones en la práctica médica
FACTORES DE LA
POBLACIÓN
MODULADORES DE LA
DEMANDA
DEMANDA DE ASISTENCIA POR EL
PACIENTE
Innovación tecnológica, evidencia
disponible, diseminación y
promoción, ...
DECISION MÉDICA
sobre la NECESIDAD
de un SERVICIO
GASTO
SANITARIO
RESULTADOS
CLÍNICOS
Sistemas de pago/incentivos al médico,
revisión de la utilización, formación, actitud
científica y experiencia,…
FACTORES DE LA OFERTA
Volumen de la oferta instalada, sistemas de
financiación, gestión, productividad, revisión
de la utilización, ...
Estrategias de gestión clínica y sanitaria frente a las VPM
Intentar reducir la incertidumbre y la ignorancia
Más investigación clínica y más y más rápida diseminación
(Colaboración Cochrane)
Evaluación de la efectividad y costo-efectividad de las tecnologías
médicas previa a su incorporación a la cartera de servicios de los
Sistemas de Salud (Agencias de evaluación de tecnologías, …)
Incorporación de técnicas de garantía/mejora de calidad y de
reducción de la variabilidad: Gestión de procesos, de enfermedades
Guías de práctica clínica, Trayectorias clínicas, …
Estrategias de gestión clínica y sanitaria frente a las VPM
Intentar reducir la utilización (pese a la incertidumbre)
Control de los recursos (volumen) y de los precios
Desarrollo de sistemas de pago capitativos
Barreras a la utilización: copagos, visados, …
Pago prospectivo por proceso (GRD): control de precio, no cantidad
Perfiles de comparación de proveedores en utilización, costes y
resultados (Profiling, Benchmarking) asociados o no a incentivos
(P4P).
Intervenciones de feed-back, revisión de utilización, audit, ...
Estrategias de gestión clínica y sanitaria frente a las VPM
Tomando decisiones bajo incertidumbre
Toma de decisiones compartida con los pacientes y estrategias “con el
paciente”: shared decisión making, aids decisión, patient centered
care, …
www.atlasvpm.org
Grupo VPM-SNS: Andalucía: Aguado Romeo MJ, Buzón Barrera ML (Agencia de Evaluación de
Tecnologías Sanitarias de Andalucía), Perea-Milla E, Rivas F, Jiménez Puente A (Hospital
Costa del Sol de Marbella, Servicio Andaluz de Salud), Rodríguez del Águila MM (Hospital
Virgen de las Nieves de Granada, Servicio Andaluz de Salud), Diez A, Goicoechea J (Servicio
Andaluz de Salud), Márquez Calderón S (Consejería de Salud-Secretaría General de Salud
Pública y Participación, Junta de Andalucía), Aragón: Bernal-Delgado E, Librero J, Martínez
Lizaga N, Moliner Lahoz J, Pradas F, Ridao M, Seral M (Instituto Aragonés de Ciencias de la
Salud), Abad JM, Beltrán Peribañez J (Departamento de Salud del Gobierno de Aragón).
Asturias: Suárez García FM (Consejería de Sanidad y Servicios Sociales, Asturias).
Canarias: Domínguez Trujillo C, Fiuza Pérez D, Yánes López V, Alonso Bilbao JL (Servicio
Canario de Salud). Cantabria: Romero G, Rodríguez Cundin P (Consejería de Sanidad y
Servicios Sociales). Cataluña: Allepuz A, Tebe C, Oliva G (Agència d'Avaluació de
Tecnologia i Recerca Mèdica, Servei Català de la Salut), Caminal J (Universitat Autónoma de
Barcelona), Castells X (Institut Municipal d’Investigacions Mèdiques, IMIM), Ortún V
(Centre de Recerca en Economia i Salut, Universitat Pompeu Fabra, CRES-UPF), Salas T
(CATSALUT). Castilla-León: Melgosa Arcos A, Sangrador Arenas LA, Sacristán Salgado A,
Sendino García MM (Consejería de Sanidad, Junta de Castilla y León) Castilla la Mancha:
García MA, López Cabanas MJ (Consejería de Salud, JCCM), Gimeno F, López Reneo R (SESCAM).
Galicia: Atienza Merino G, Paz Valiñas L, Carballeira Roca C (Conselleria de Sanidade de la
Xunta de Galicia), Castro Villares M (Servicio Galego de Saude). Extremadura: Montes G
(Escuela de Estudios Sanitarios). Illes Balears: Castaño Riera EJ, Alegre Latorre LM,
Ferrer Riera J, Santos Terrón MJ, De Pablo Marín J (Conselleria de Salut iLosConsum,
estudios del Illes
ATLAS
VPM-SNS
Balears). La Rioja: Cestafé A (Consejería de Salud). Murcia: Hernando Arizaleta
L, Palomar
están
financiados
Rodríguez J (Consejería de Sanidad de la Región de Murcia). Navarra: Arrazola Aranzadi A,
Montes García Y, Rodrigo Rincón I (Servicio Navarro de Salud- Osasunbidea). Paíspor:Vasco:
Aizpuru F, Begiristain JM, Errasti M, Garitano B, Ibáñez B, Latorre K, Pérez de Arriba J
(Grupo de investigación del País Vasco, Osakidetza-SVS. Departamento de Sanidad del
Gobierno Vasco, BIOEF). Comunidad Valenciana: Calabuig J, Meneu R (Conselleria de Sanitat,