Download Formulario de participación para Ayuntamientos y Mancomunidades

Premios SEMS-2012
para Ayuntamientos:
Medidas Permanentes
2011.
Formulario para presentación
de Candidaturas
PREMIOS SEMS-2012 PARA
AYUNTAMIENTOS:
MEDIDAS PERMANENTES 2011
DATOS DEL MUNICIPIO
Ayuntamiento (Nombre)
Nº de Habitantes
Dirección:
Calle
Código Postal
Provincia
Contacto:
Nombre y Apellidos
Cargo
Teléfono
e-mail
2/10
PREMIOS SEMS-2012 PARA
AYUNTAMIENTOS:
MEDIDAS PERMANENTES PRESENTADAS
LISTADO
DE
MÁXIMO DE
MEDIDAS PERMANENTES PRESENTADAS (HASTA
UN
3):
1.
2.
3.
3/10
PREMIOS SEMS-2011 PARA AYUNTAMIENTOS:
Medidas Permanentes: Descripción.
(Por favor, adjunte cualquier material, en formato preferiblemente digital, que ayude a la
descripción de acuerdo a las indicaciones)
Medida Permanente
(1)
1. DESCRIPCIÓN:
2. HERRAMIENTAS:
3. IMPACTO SOCIAL:
4. IMPACTO MEDIOAMBIENTAL:
5. PLAN DE SEGUIMIENTO:
6. DIFUSIÓN MEDIÁTICA:
7. PARTICIPACIÓN PRIVADA:
8. PLAN DE MOVILIDAD:
4/10
MATERIAL GRÁFICO: FOTOGRAFÍAS DESCRIPTIVAS (para cada
una de las Medidas presentadas)
Medida Permanente (1):
Espacio para foto
Espacio para foto
(pie de foto):
(pie de foto):
Espacio para foto
Espacio para foto
(pie de foto):
(pie de foto):
5/10
PREMIOS SEMS-2011 PARA AYUNTAMIENTOS:
Medidas Permanentes: Descripción.
(Por favor, adjunte cualquier material, en formato preferiblemente digital, que ayude a la
descripción de acuerdo a las indicaciones)
Medida Permanente
(2)
1. DESCRIPCIÓN:
2. HERRAMIENTAS:
3. IMPACTO SOCIAL:
4. IMPACTO MEDIOAMBIENTAL:
5. PLAN DE SEGUIMIENTO:
6. DIFUSIÓN MEDIÁTICA:
7. PARTICIPACIÓN PRIVADA:
8. PLAN DE MOVILIDAD:
6/10
MATERIAL GRÁFICO: FOTOGRAFÍAS DESCRIPTIVAS (para cada
una de las Medidas presentadas)
Medida Permanente (2):
Espacio para foto
Espacio para foto
(pie de foto):
(pie de foto):
Espacio para foto
Espacio para foto
(pie de foto):
(pie de foto):
7/10
PREMIOS SEMS-2011 PARA AYUNTAMIENTOS:
Medidas Permanentes: Descripción.
(Por favor, adjunte cualquier material, en formato preferiblemente digital, que ayude a la
descripción de acuerdo a las indicaciones)
Medida Permanente
(3)
1. DESCRIPCIÓN:
2. HERRAMIENTAS:
3. IMPACTO SOCIAL:
4. IMPACTO MEDIOAMBIENTAL:
5. PLAN DE SEGUIMIENTO:
6. DIFUSIÓN MEDIÁTICA:
7. PARTICIPACIÓN PRIVADA:
8. PLAN DE MOVILIDAD:
8/10
MATERIAL GRÁFICO: FOTOGRAFÍAS DESCRIPTIVAS (para cada
una de las Medidas presentadas)
Medida Permanente (3):
Espacio para foto
Espacio para foto
(pie de foto):
(pie de foto):
Espacio para foto
Espacio para foto
(pie de foto):
(pie de foto):
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COMENTARIOS:
CERTIFICACIÓN:
En nombre de
, con cargo
, por la presente certifico que la
información contenida en esta solicitud para el Premios SEMS 2012 se
corresponde con Medidas Permanentes realizadas en el municipio de
y presentadas a la SEM-2011.
Sello del Ayuntamiento:
Enviar formulario a la Secretaria Técnica de la Semana Europea de la
Movilidad 2012 antes del 30 de Junio de 2012, a la siguiente dirección:
Electrónica
Postal
Soledad Perlado Hergueta
[email protected]
Ministerio de Agricultura, Alimentación y Medio Ambiente
Subdirección General de Calidad y Evaluación Ambiental
C. / Agustín de Betancourt, 25 – 1ª Planta
28003. Madrid
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