Download Hepatitis C en pacientes en diálisis y trasplantados renales

EPIDEMIOLOGÍA
PREVALENCIA DE ANTIHVC EN PACIENTES
EN DIALISIS MAS DE 10 VECES QUE EN LA
POBLACIÓN GENERAL
EPIDEMIOLOGÍA
PREVALENCIA DE HEPATITIS C EN PACIENTES EN HEMODIALISIS
País
No.
Prevalencia (%)
México
149
6,7
Brasil
759 (12 unidades)
52
Colombia
85
2,53
Cuba
2363
52
Mendez N. J Clin Microbiol 2004; 38: 187-93
Goncalves M Rev Saude Publica 2004; 38: 187-93
Ortega R. Rev Col Gastroenterol 2005; 20:32.42
EPIDEMIOLOGÍA
PREVALENCIA DE HEPATITIS C EN PACIENTES EN HEMODIALISIS
PAÍS
PREVALENCIA (%)
REINO UNIDO
ALEMANIA
FRANCIA
EUA
JAPÓN
ITALIA
ESPAÑA
2,6
3,8
10,4
14
14,8
20,5
22,9
PROMEDIO
13,5
ORTEGA RJ. REV COL GASTROENTEROL 2005; 20: 32-42
EPIDEMIOLOGÍA
TIEMPO DE
PERMANENCIA EN
HEMODIALISIS
PRINCIPAL FACTOR
DE RIESGO
TIEMPO EN DIÁLISIS
PREVALENCIA
< 5 AÑOS
13 %
> 20 AÑOS
58%
8615 PACIENTES
308 UNIDADES
FISSEL R. KIDNEY INT 2004; 65: 2335-42
EPIDEMIOLOGÍA
LA TRANSMISIÓN DEL VIRUS SE DA
POR PRÁCTICAS INADECUADAS PARA
EL CONTROL DE LAS INFECCIONES
TRANSMISIÓN
NOSOCOMIAL
EPIDEMIOLOGÍA
PRÁCTICAS INADECUADAS PARA EL
CONTROL DE LAS INFECCIONES
- DESINFECCIÓN INADECUADA DE EQUIPOS Y SUMINISTROS
- USO DE BANDEJAS COMUNES PARA REPARTIR MEDICAMENTOS
- VIALES DE MÚLTIPLES DOSIS
-NO LIMPIEZA INMEDIATA DE GOTAS DE SANGRE
-NO LAVADO DE MANOS EN CADA MOMENTO QUE SE REQUIERE
-NO CAMBIO DE GUANTES AL MANIPULAR LAS FÍSTULAS ENTRE
LOS PACIENTES.
ALTER M. MMWR 2001; 50: 1-67
FABRIZI. HEPATOLOGY 2002; 36: 3-10
EPIDEMIOLOGÍA
1.4 %
18 MESES
PREVALENCIA 15 UNIDADES
963 PACIENTES
0,56%
18 MESES
0
ADHERENCIA ESTRICTA A LAS MEDIDAS DE PREVENCIÓN UNIVERSAL
JADOUL M. KIDNEY INT 1998; 53: 1022-25
HISTORIA NATURAL
• LA INFECCIÓN POR EL VHC EN PACIENTES EN
DIALISIS ES ASINTOMÁTICA E INDOLENTE
• MAS DE LA MITAD DE LOS PACIENTES (60%) tienen
AMINOTRANFERASAS PERSISTENTEMENMTE
NORMALES A PESAR DE PODER EXISTIR UNA
ENFERMEDAD HEPÁTICA SEVERA
• CURSO MAS ACELERADO DE LA INFECCIÓN Y DE LA
PROGRESIÓN A LA CRONICIDAD.
KEU M. J VIROL HEPATITIS 2004; 11: 198-205
CONTRERAS A. GASTROENTEROL 2002; 123:1729-33
HISTORIA NATURAL
LA INFECCIÓN POR EL VHC ES UN PREDICTOR
INDEPENDIENTE DE MUERTE EN PACIENTES EN
DIALISIS.
INCREMENTA EL RIESGO DE MUERTE 1,62 – 2,39 veces.
LA CIRROSIS Y OTRAS MUERTES RELACIONADAS
CON EL HÍGADO SON MAS FRECUENTES EN
PACIENTES INFECTADOS POR EL VHC QUE EN
AQUELLOS SIN EL VIRUS.
STCHMAN-BREEN CO. AM J KIDNEY DIS. 1998; 32: 629-34
NAKAYAMA E. J AM SOC NEPHROL 200; 11: 1896-1902
ESPINOSA M. NEPROL DIAL TRASPLANT 2001; 16: 1629-74
PEREIRA BJ. KIDNEY INT 1998; 53: 1374-81
HISTORIA NATURAL
METANALISIS
4 ESTUDIOS
USA-EUROPA-ASIA
SEGUIMIENTO
2341 PACIENTES EN
HEMODIALISIS
3 – 8 AÑOS
MAYOR MORTALIDAD EN PACIENTES CON ANTI HVC.
CAUSAS DE MUERTE RELACIONADAS CON CIRROSIS
Y HEPATOCARCINOMA
RR 1,57 CON 95% IC (1,33-1,86)
FABRIZI F. ALIMENT PHARMACOL THER 2004; 20: 1271-77
HISTORIA NATURAL
RIESGO DE MORTALIDAD Y HEPATITIS C EN HEMODIALISIS
AUTOR
PACIENTES
PEREIRA
496
73 MESES
1,41
STEHMAN
200
37 MESES
1.97
1470
72 MESES
1,57
NAKAYAMA
ESPINOSA
175
SEGUIMIENTO
96 MESES
RR
1,62
STEHMAN-BREEN CO. AM J KIDNEY DIS. 1998; 32: 629-34
NAKAYAMA E. J AM SOC NEPHROL 200; 11: 1896-1902
ESPINOSA M. NEPROL DIAL TRASPLANT 2001; 16: 1629-74
PEREIRA BJ. KIDNEY INT 1998; 53: 1374-81
HISTORIA NATURAL
PACIENTES EN HEMODIALISIS ANTI HVC POSITIVO Y
DAÑO HEPÁTICO
28 PACIENTES
LIG. A MODERADA ACTIVIDAD NECROINFLAMATORIA 28
100 %
FIBROSIS
22
79%
CIRROSIS
3
11 %
NO RELACIÓN ENTRE LA HISTOLOGÍA HEPÁTICA NIVEL DE
RNA-VHC Y ACTIVIDAD DE AMINOTRANFERASAS
MARTIN P. TRASPLANTATION 2000;69: 1479-84
HISTORIA NATURAL
50 CANDIDATOS A TRANSPLANTE RENAL ANTIHVC +
PUENTES DE FIBROSIS O CIRROSIS
11
( 21 % )
STERLING RK. AM J GASTROENTEROL 1999; 94: 3576-82
HISTORIA NATURAL Y TRASPLANTE RENAL
LA INFECCIÓN POR ESTE VIRUS EN 33500 TRASPALTADOS
RENALES DEMOSTRÓ QUE SE ASOCIA A
RR DE 1,23 PARA
LA MORTALIDAD
FABRIZI F. A J KIDNEY DIS 2001; 38: 919.934
HISTORIA NATURAL Y TRASPLANTE RENAL
LA SOBREVIDA ESTÁ DISMINUIDA 3,3 VECES Y EL
EMPEORAMIENTO DE LA ENF. HEPÁTICA 5 VECES
MAS EN LOS PACIENTES CON TRANSPLANTE RENAL
Y VHC AL COMPARARLOS CON LOS PACIENTES
TRANSPLANTADOS ANTIHVC NEGATIVOS
AM J KIDNEY DIS 1999; 34: 55-60
HISTORIA NATURAL Y TRASPLANTE RENAL
- El CURSO INICIAL DESPUÉS DEL TRANSPLANTE RENAL ES
USUALMENTE BENIGNO
- LAS DOS PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD DESPUÉS
DEL TRANSPLANTE RENAL DEPENDEN DE LA CIRROSIS HEPÁTICA
Y LA SEPSIS GRAM NEGATIVO
- LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD HEPÁTICA EN EL
POSTRASPLANTE ESTÁ RELACIONADA CON LA SEVERIDAD
DEL DAÑO PREVIO.
- LA INMUNOSUPRESIÓN POSTRASPANTE ACELERA LA
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD AL FACILITAR LA REPLICACIÓN
DEL VIRUS C-
NATOV S. AM J TRANSPLANT 2002; 2: 483-90
MORALES J. J AM SOC NEPHROL 2000; 11: 1343-53
HISTORIA NATURAL Y TRASPLANTE RENAL
PACIENTES CON CIRROSIS HEPÁTICA DEMOSTRADA EN LOS
3 PRIMEROS AÑOS DE TRANSPLANTE
SOBREVIDA A LOS 5 AÑOS
SOBREVIDA A LOS 10 AÑOS
SIMILAR A LOS QUE TIENEN
MENOS GRADO DE FIBROSIS
SE REDUCE A UN 33 %
SI EL DIAGNÓSTICO DE CIRROSIS FUE HECHO ANTES DEL
TRANSPLANTE LA SOBREVIDA ALCANZA SOLO UN 26 %
MATHURIN P. HEPATOLOGY 1999; 29: 257-59
HISTORIA NATURAL Y TRASPLANTE RENAL
SOBREVIDA
5 AÑOS
10 AÑOS
Pacientes
Injerto
Pacientes
Injerto
Infectados
87 %
78 %
65 %
49 %
No
infectados
87 %
78 %
85 %
63 %
MATHURIN P. HEPATOLOGY 1999; 29: 257-59
HISTORIA NATURAL Y TRASPLANTE RENAL
SOBREVIDA A LOS 8 AÑOS
57 TRASPLANTADOS RENALES ANTI VHC +
118 TRASPLANTADOS RENALES ANTIVHC -
32 %
52 %
ESPINOSA M. NEPHROL DIAL TRASPLANT 2001; 16: 1669-74
HISTORIA NATURAL Y TRASPLANTE RENAL
51 TRASPLATES RENALES ANTI VHC +
BIOPSIAS SERIADAS CADA 3 – 4 AÑOS
40% DE LAS BIOPSIAS
PROGRESIÓN DE LA FIBROSIS
40% DE LAS BIOPSIAS
FIBROSIS ESTABLE
20% DE LAS BIOPSIAS
REGRESIÓN DE LA FIBROSIS
FACTOR DE RIESGO MAS FUERTEMENTE ASOCIADO CON LA PROGRESIÓN
DE LA FIBROSIS FUE LA SEVERIDAD DE LA ENF. HEPÁTICA ANTES DEL
TRASPLANTE
LA CARGA VIRAL Y EL GENOTIPO NO JUEGAN PAPEL EN LA PROGERSIÓN
DE LA FIBROSIS
KAMAR D. AM J TRASPLANT 2005; 5; 1704-12
IZOPEL J. J INFECT DIS 2000; 181: 852-58
VHC Y DIABETES POST TRASPLANTE
24 % DE PACIENTES TRASPLANTADOS ANTI VHC + DESARROLLAN
DIABETES DENTRO DE LOS 36 MESES POST TRASPLANTE
METANÁLISIS DE 10 ESTUDIOS 2502 TRASPLANTADOS RENALES
FUERTE ASOCIACIÓN ENTRE SEROPOSITIVIDAD ANTIVHC Y
DIABETES POST TRASPLANTE
ODDS RATIO PARA LA DIABETES 3,97 (95 % IC [ 1,83 – 8,61 ] )
FABRIZI F. AM J TRASPLANT 2005; 5: 2433-40
TRATAMIENTO
INTERFERON
1.- SOBREVIDA DEL PACIENTE Y DEL
INJERTO DISMINUIDA DESPUÉS DEL
TRASPLANTE.
2.- LA ERRADICACIÓN DEL VIRUS ES
MANTENIDA POST TRASPLANTE
PIEDRA ANGULAR
DEL TRATAMIENTO
IMPRESCINDIBLE TRATAMIENTO
ANTES DEL TRASPLANTE. EN LA
ETAPA DE DIALISIS
3.- TRATAMIENTO CON INTERFERON POST
TRASPLANTE ALTO RIESGO DE RECHAZO
AGUDO Y DETERIORO DE LA FUNCIÓN
RENAL
ORTEGA RJ. REV COL GASTROENTEROL 2005; 20: 32-42
KOKSAL I. J GASTROENTEROL HEPATOL 2006; 21: 575-80
TERRAULT NA. J AM SOC NEPHROL 2007; 2: 563- 75
TRATAMIENTO
INTERFERON EN PACIENTES HEMODIALIZADOS
AUTOR
PAIS
PACIENTEs
T.DIALISIS
DOSIS IFN
RVS
MESES
MILLONES
%
Koeing
Austria
37
84
5
30
Raptopolou
Grecia
19
nd
3
68
Pol
Francia
19
94
3
20
Fernández
Argentina
14
45
1,5 - 3
21
Izopep
Francia
23
99
3
52
Chan
China
11
122
3
27
Uchihara
Japón
9
96
3-6
33
Benci
Italia
10
nd
1
20
Huraib
Arabia
17
36
3
71
Campistol
España
13
96
3
46
Casanova
España
29
69
1,5 - 3
62
Hanrotel
Francia
12
88
3
33
Degos
Francia
37
nd
1,5 - 3
19
TRATAMIENTO
METANALISIS
SE EVALUÓ EFICACIA Y SEGURIDAD DEL INTERFERÓN EN MONOTERAPIA
14 ENSAYOS CLÍNICOS (1994 – 2001)
269 PACIENTES
DOSIS MEDIA ADMINISTRADA DE IFN 3 MU 3 VECES/ SEM.
37%
RESPUESTA SOSTENIDA VIROLÓGICA
RESPUESTA SOSTENIDA PACIENTES GENOTIPO 1
TASA DE ABANDONO
30.6%
17%
FABRIZI F. ALIMENT PHARMACOL THER 2003; 18: 1071-81
TRATAMIENTO
METANALISIS
SE EVALUÓ EFICACIA Y SEGURIDAD DEL INTERFERÓN EN MONOTERAPIA
11 ESTUDIOS (1986 – 2001)
213 PACIENTES
DOSIS DE IFN OSCILÓ ENTRE 3 Y 5 MU 6 MESES PROMEDIO
RESPUESTA SOSTENIDA VIROLÓGICA
33 %
RESPUESTA SOSTENIDA PACIENTES GENOTIPO 1
TASA DE ABANDONO
26%
29%
RUSSO MW. AM J GASTROENTEROL 2003; 98: 1610-15
TRATAMIENTO
PRINCIPALES CONCLUSIONES DE LOS METANALISIS
1.-
LA RESPUESTA AL INTERFERON EN PACIENTES CON
CON HEPATITIS CRÓNICA C EN HEMODIÁLISIS SE OBSERVA
APROXIMADAMENTE EN LA TERCERA PARTE DE LOS
ENFERMOS, MUY SUPERIOR A LA RESPUESTA EN LA
POBLACIÓN GENERAL
2.- LOS PACIENTES CON GENOTIPO 1 TIENEN UNA ELEVADA
RESPUESTA AL TRATAMIENTO
3.- TASA DE ABANDONO SUPERIOR A LA OBSERVADA EN LA
POBLACIÓN GENERAL.
TRATAMIENTO
LA RESPUETA AL TRATAMIENTO MAS ELEVADA EN PACIENTES
EN DIÁLISIS PUDIERA ESTAR EN RELACIÓN CON
1.-
LA CARGA VIRAL DE LOS PACIENTES EN DIÁLISIS ES MENOR
LA DIÁLISIS DISMINUYE LOS NIVELES DE RNA
2.- EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL TERMINAL LA VIDA
MEDIA DEL INTERFERON AUMENTA DE 6 – 8 HORAS A 10 HORAS
FABRIZI F. J HEPATOL 2003; 16: 467-75
LIN O. ANN REV MED 2001; 52: 29-49
TRATAMIENTO
TERAPIA COMBINADA INTERFERON MAS RIBAVIRINA
SE NECESITAN MAS ESTUDIOS PARA DEFINIR LA SEGURIDAD
Y LA GANANCIA EN EFICACIA DE BAJAS DOSIS DE RIBAVIRINA
JUNTO AL INTERFERON
ESTUDIOS LIMITADOS HASTA LA FECHA INDICAN QUE LAS
COMPLICACIONES DE LA RIBAVIRINA PUEDEN SER MANEJADAS
CON DOSIS MAS AGRESIVAS DE ERITROPOYETINA Y
TRANSFUSIONES.
TERRAULT NA. CLIN J AM SOC NEPHROL 2007; 2: 563-75
TRATAMIENTO
INTERFERON PEGYLADO
27 PACIENTES
RESP. AL FINAL DEL TTO.
N= 20 IFN ALFA 2A 3 MU 3V/ SEM.
50%
N=7
43%
IFN PEGYLADO ALFA 2A 135 ug / sem
RIVERA M. TRANSPLANT PROC 2005; 37: 1424-25
TRATAMIENTO
INTERFERON PEGYLADO
ENSAYO CONTROLADO. 25 PACIENTES
12 PACIENTES PEG-IFN ALFA 2a 135 ug / sem / 48sem
13 PACIENTES CONTROLES
GRUPO PEG-IFN
GRUPO CONTROL
EVR
ETR
SVR
75% (9)
83,4% (10)
75%
7,7%
7,7%
0
P < 0,001
KOKOGLU OF. J GASTROENTEROL HEPATOL 2006; 21: 525-80
TRATAMIENTO
INTERFERON PEGYLADO
SE REQUIEREN ENSAYOS A MAS ESCALA PARA DEFINIR
QUE TIPO DE INTERFERON (STANDARD O PEGYLADO)
LOGRA LA MAYOR EFICACIA Y TOLERABILIDAD
TERRAULT NA. CLIN J AM SOC NEPROL 2007; 2: 563-75
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO POST TRASPLANTE
EL TRATAMIENTO CON INTERFERON DEL RECEPTOR CON VHC
NO ESTÁ RUTINARIAMENTE RECOMENDADO POR DETERIORO
DE LA FUNCIÓN RENAL Y LA POSIBILIDAD DEL RECHAZO AGUDO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO POST TRASPLANTE
CIRCUNSTANCIAS CLÍNICAS ESPECIALES DONDE DEBE
VALORARSE EL TRATAMIENTO
• GLOMERULONEFRITIS ASOCIADA AL VHC RECURRENTE
DESPUÉS DEL TRASPLANTE
• PACIENTES CON SEVERA FIBROSIS HEPÁTICA (PUENTES O
CIRROSIS)
• COLESTASIS SEVERA
LA DECISIÓN DE TRATAMIENTO CON INTERFERON DEBE ESTAR
TOTALMENTE INDIVIDUALIZADA
TERRAULT NA. CLIN J AM SOC NEPROL 2007; 2: 563-75