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Eficacia de los
tratamientos para la
dependencia al tabaco
Última actualización : Diciembre 2013
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Sección Eficacia
Presidente
Lindsay Stead
The Cochrane Tobacco Addiction
Group, Universidad de Oxford, UK
Paul Aveyard
Universidad de Birmingham, UK
Michael Fiore
Univ. de Wisconsin, Medical School, USA
Jonathan Foulds Universidad Penn State, Hershey,
Pennsylvania, USA
John Hughes
Universidad de Vermont, Burlington,
USA
Martin Raw
Consultor Independiente, y Universidad
de Nottingham, UK
Robert West
University College London, London, UK
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Tratamiento efectivos
• El objetivo de esta sección es proporcionar información sobre los
tratamientos efectivos para la dependencia del tabaco
• Las principales conclusiones se basan en los resultados de
revisiones sistemáticas de las evidencias obtenidas de ensayos
aleatorios controlados de intervenciones de tratamiento
• Se destacan las intervenciones que han demostrado producir un
incremento sostenido de las tasas de abandono del consumo
después de seis o más meses de tratamiento
• Las recomendaciones se basan en las guías de prácticas clínicas y
reflejan la última actualización de las guías de Estados Unidos del
2008.
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Consejo breve oportuno
El consejo breve de un médico de atención primaria durante
una consulta de rutina aumenta en forma efectiva el número
de fumadores que dejan de fumar por lo menos por 6 meses.
Intervención
Población destinataria
Porcentaje
del efecto1
95% IC
Consejo breve
oportuno de un
médico para
dejar de fumar
Fumadores que asisten a
consultas con médicos
generalistas o a clínicas
como pacientes
ambulatorios.
2%
1%-3%
La diferencia de la tasa de abstinencia >a 6 meses entre la intervención y el control/placebo
en estudios reportados.
1
West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999.
Stead LF, Buitrago D, Preciado N, Sanchez G, Hartmann-Boyce J, Lancaster T. Physician advice for smoking cessation.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, 5.
Última actualización : Diciembre 2013
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Consejo breve oportuno
• En el 40% de los casos puede ser el disparador de un
intento para dejar de fumar.
• Se reduce el efecto con la exposición repetitiva.
• Mínimo efecto en fumadores con gran dependencia sin
TRN/bupropion o apoyo conductual.
• Los médicos generalistas prefieren dar consejo breve a
pacientes con enfermedades relacionados con el tabaco,
pero no tiene mayor efecto que en los grupos sin
intervención.
West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999.
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Apoyo conductual cara a cara
• El apoyo conductual con múltiples sesiones de terapia
individual o grupal ayuda a dejar de fumar. Los
siguientes componentes ayudan a dejar de fumar:
– Resolución de problemas;
– Aprendizaje de técnicas;
– Apoyo social durante el tratamiento.
• Relación entre la intensidad de contacto terapéutapacente y el éxito en el abandono del consumo.
West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999.
USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008.
Lancaster T, Stead LF. Individual behavioural counselling for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 2.
Stead LF, Lancaster T. Group behaviour therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 2.
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Apoyo conductual cara a cara
Intervención
Población destinataria Porcentaje
95% IC
del efecto
Apoyo conductual
Fumadores con
intensivo cara a cara dependencia moderada a
con un especialista
alta que buscan ayuda
7%
3%-10%
Apoyo conductual
Fumadores
intensivo cara a cara hospitalizados
con un especialista
4%
0%-8%
West R, McNeill A,Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999.
USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008.
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El efecto de clínicas para fumadores
Intervención
Población destinataria
Apoyo conductual
intensivo más TRN o
bupropion
Fumadores con dependencia
moderada a alta que buscan
ayuda en clínicas para
fumadores
Porcentaje del
efecto
13-19%
Efecto esperado de la combinación del efecto de la medicación con el efecto del
apoyo conductual.
West R, McNeill A,Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999.
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Apoyo conductual cara a cara
• Los enfermeros/as pueden ser eficaces cuando se los
entrena y se los emplea con este objetivo.1
• El consejo del especialista a la fumadora embarazada es
efectivo, pero el consejo breve de la partera
probablemente no lo sea.2
• Existe poca investigación sobre el apoyo a adolescentes
fumadores y no hay una evidencia clara.2
1. Rice VH, Hartmann-Boyce J, Stead LF. Nursing interventions for smoking cessation. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2013, Issue 8.
2. West R, McNeill A,Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999.
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Eficacia de diversos enfoques de apoyo conductual
20
Tasa estimaa de
cesación (%)
16.8
15
12.3
13.9
13.1
10.8
10
5
0
Sin
intervención
(grupo de
referencia)
Autoayuda
Consejo
telefónico
proactivo
Consejo
individual
Consejo
grupal
USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008.
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Intervenciones de autoayuda
Las intervenciones genéricas de autoayuda ofrecidas sin apoyo
personal tienen escaso efecto sobre las tasas de abandono del
consumo. Su impacto es menor y menos seguro que las
intervenciones cara a cara.
Materiales por escrito y sitios de internet que se adaptan a las
necesidades del fumador tienen más posibilidades de ayudar que
los materiales estándar.
Intervención
Población destinataria
Materiales de
Fumadores que buscan
autoayuda por escrito ayuda con cesación
Intervenciones
basadas en internet
Fumadores que buscan
ayuda con cesación
Porcentaje
del efecto
95% IC
1%
0%-2%
confuso
Lancaster T, Stead LF. Self-help interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 3.
West R, McNeill A,Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999.
Civljak M, Stead LF, Hartmann-Boyce J, Sheikh A, Car J. Internet-based interventions for smoking cessation.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7.
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Otros tipos de apoyo
La llamada telefónica de un consejero puede ser más eficaz
que los materiales de autoayuda por si solos.
Intervención
Población destinataria
Porcentaje
del efecto
95% IC
Consejo telefónico
proactivo
Fumadores que desean
ayuda para dejar de fumar
pero no reciben apoyo
cara a cara
2%
1%-4%
West R, McNeill A,Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999.
USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008 (Table 6.16).
Stead LF, Hartmann-Boyce J, Perera R, Lancaster T. Telephone counselling for smoking cessation. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2013, Issue 8.
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Terapia de sustitución de nicotina
• TSN son efectivas como ayuda para dejar de fumar.
• La efectividad de TSN no depende de la cantidad de apoyo
conductual cara a cara recibido.
• Todas las fomas de TSN tiene efectividad similar.
• La elección del tipo de TSN debe basarse en la susceptibilidad a
los efectos adversos, la preferencia del paciente y la
disponibilidad
• Existe evidencia de que los fumadores con una gran
dependencia tienen más éxito con el chicle de nicotina de 4 mg
que con el de 2 mg
• La combinación de parches de nicotina con una forma de acción
corta de TSN aumenta las tasas de éxito.
West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999.
Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for
smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, 11.
USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008.
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TSN con limitado apoyo conductual
Intervención
Porcentaje
del efecto
95% IC
Chicle de nicotina
4%
3%-5%
Parche transdermal de nicotina
6%
4%-8%
West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999.
Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for
smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, 11.
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TSN con apoyo intensivo
Intervención
Porcentaje
del efecto
95% IC
Chicle de nicotina
7%
5%-8%
Parche transdermal de nicotina
6%
5%-7%
12%
7%-17%
Inhalador de nicotina
8%
4%-12%
Tabletas sublinguales de
nicotina
8%
6%-10%
Spray nasal de nicotina
West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999.
Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for
smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, 11.
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un Agonistas parciales del receptor nicotínico
La vareniclina y la citisina son recursos eficaces para dejar de fumar.
Intervención
Población destinataria
Porcentaje
del efecto
95% IC
Vareniclina
2.0 mg
Fumadores con
dependencia moderada a
alta que reciben apoyo
conductual
15%
13%-17%
Citisina
1.5 mg
Fumadores con
dependencia de moderada a
alta que reciben apoyo
conductual breve
6%
4%-9%
Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2012, 4.
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Bupropion
El bupropion es un recurso efectivo para dejar de fumar.
Intervención
Población destinataria
Bupropion
(300mg/SR al día)
Fumadores con
dependencia de moderada
a alta que reciben apoyo
conductual intensivo
Porcentaje
del efecto
95% IC
7%
6%-8%
West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999.
Hughes JR, Stead LF, Hartmann-Boyce J, Cahill K, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2014, 1.
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Comparación de la eficacia de los
tratamientos farmacológicos
• Una combinación de evidencias directas e indirectas
sugieren que la vareniclina es más eficaz que el
bupropion o que un solo tipo de TSN pero de una
eficacia similar con una combinación de tipos de TSN
Cahill K, Stevens S, Perera R, Lancaster T. Pharmacological interventions for smoking cessation: an overview and
network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, 5.
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Otros tratamientos farmacológicos
• Nortriptilina – Hay evidencia de efectividad de este
antidepresivo tricíclico pero debido al perfil de los
efectos adversos se lo debe considerar solo como una
terapia de segunda línea seguida del bupropion y de la
TSN.
• La clonidina es efectiva pero su utilidad está limitada
por los efectos adversos.
Covey LS, et al. Drugs. 2000; 59: 17-31
Hughes JR, Stead LF, Hartmann-Boyce J, Cahill K, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, 1.
USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008.
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Otros tratamientos farmacológicos
• Se han evaluado otros tratamientos pero los resultados
no son concluyentes:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
inhibidores del apetito
benzodiazepinas
beta-bloqueantes
buspirona
cafeína/efedrina
cimetidina
tabletas de dextrosa (suplemento alimenticio)
lobelina
Moclobemida (inhibidor de la monoamino oxidasa)
ISRS
Hughes JR, et al. Anxiolytics for smoking cessation Cochrane Database Syst Rev. 2000; 4.
Stead LF, Hughes JR. Lobeline for smoking cessation Cochrane Database Syst Rev. 2002; 1.
Nicotine Addiction in Britain: Royal College of Physicians, 2000.
USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008.
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Acupuntura e hipnoterapia
• La acupuntura y la hipnoterapia no han demostrado
ayudar a dejar de fumar por encima del efecto del
placebo.
White AR, Rampes H, Liu JP, Stead LF, Campbell J. Acupuncture and related interventions for smoking cessation.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, 1.
Barnes J, Dong CY, McRobbie H, Walker N, Mehta M, Stead LF. Hypnotherapy for smoking cessation. Cochrane Database
Syst Rev. 2010;10.
USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD: AHQR 2008.
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Guías
• Existe una fuerte evidencia de que las intervenciones
para dejar de fumar son altamente costo efectivas.
• Guías estaunidenses e inglesas que ofrecen
recomendaciones para dejar de fumar :
– West R, McNeill A, Raw M. Smoking cessation guidelines for
health professionals: an update. Thorax. 2000; 55: 987-999
– Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and
Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline.
Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services.
Public Health Service. May 2008.
http://www.surgeongeneral.gov/tobacco/
Parrott S, et al. Thorax. 1998; 53: S1-S38.
Cromwell J, et al. JAMA. 1997; 278: 1759-1766.
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Guías de la Agencia de Desarrollo
Sanitario Inglés
• Los hospitales y los médicos de atención primaria deberán
mantener registros actualizados y de fácil acceso de la
condición de los pacientes fumadores.
• Los médicos de atención primaria deberán recomendar a
los pacientes que dejen de fumar y, cuando sea apropiado,
remitirlos a servicios especializados al menos una vez al
año.
• El personal del hospital deberá recomendar a los pacientes
que dejen de fumar y remitirlos a la más mínima
oportunidad.
• Deberá recomendarse a los fumadores de 10 o más
cigarrillos al día que utilicen terapia de sustitución de
nicotina o bupropion como ayuda para dejar de fumar.
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Guías de la Agencia de Desarrollo
Sanitario Inglés
• Los fumadores deberán recibir información adecuada y
precisa sobre la efectividad y seguridad de estos
fármacos.
• Se deberá disponer de un programa estructurado de
apoyo conductual para todos los fumadores que lo
deseen y, por razones de rendimiento, deberá incluir
tratamiento grupal, a menos que las consideraciones
prácticas o de otro tipo dicten lo contrario.
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Guías del Servicio Sanitario Público
estadounidense
• Los sistemas de detección clínica, como la ampliación de
los signos vitales para incluir la situación con respecto al
consumo de tabaco o el uso de otros sistemas de aviso,
como etiquetas en los gráficos o avisos informáticos, son
esenciales para la valoración, documentación e
intervención coherente en relación con el consumo de
tabaco.
• Deberá comprobarse el consumo de tabaco de todos los
pacientes y evaluarse su interés por dejar de fumar.
• Todos los médicos y personal clínico deberán recomendar
insistentemente a cada paciente fumador que deje de
fumar.
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Guías del Servicio Sanitario Público
estadounidense
• Todo el personal sanitario y clínico deberá ofrecer de
forma repetida y constante intervenciones para ayudar a
dejar de fumar a sus pacientes.
• Deberá recomendarse a los pacientes que utilicen una
terapia de sustitución de nicotina, bupropion o vareniclina
para dejar de fumar (véase la sección seguridad para
más información sobre el uso en poblaciones
especiales).
• Para que sean más efectivas, las intervenciones deberán
incluir contacto/consejo grupal, individual o telefónico.
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Guías del Servicio Sanitario Público
estadounidense
• Las intervenciones intensivas son más efectivas que las
intervenciones breves y deben utilizarse cuando los recursos lo
permitan, pero debe ofrecerse a todo fumador al menos una
intervención breve o mínima.
• Las intervenciones para dejar de fumar deben ayudar a los
fumadores a reconocer y afrontar los problemas con los que se
encontrarán al dejar de fumar (resolución de problemas y aprendizaje
de técnicas), deben ofrecer apoyo social como parte del tratamiento y
deben instar a los fumadores a buscar apoyo en la familia y amigos.
• Cuando sea factible, se debe facilitar acceso a una línea de ayuda
telefónica a los fumadores que intentan dejar de fumar con material
de autoayuda.
Última actualización : Diciembre 2013
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Áreas para continuar investigando
• Los elementos de las intervenciones conductuales que
mejoran la efectividad.
• La efectividad de combinar:
– Diferentes presentaciones de TSN;
– TSN y farmacoterapias sin nicotina.
• El uso prolongado de TSN u otras farmacoterapias para
prevenir las recaídas o la reducción del daño
• Intervenciones para fumadores adolescentes.
Última actualización : Diciembre 2013
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Áreas para continuar investigando
• Mejorar el acceso a intervenciones efectivas.
• Organizar sistemas sanitarios que ofrezcan las
intervenciones apropiadas.
• Secuencia optima de tratamientos combinados para
repetidos intentos de dejar de fumar
• Tratamiento para fumadores con comorbilidades.
Última actualización : Diciembre 2013
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