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Sociedad Chilena de Mastología
Consenso de Cáncer de Mama 2009
Herramientas Metodológicas para la
Formulación de Consensos Basados
en la Evidencia
Julio, 2008
Dr. Miguel Araujo
MEDWAVE ESTUDIOS
“La meta de la ciencia no
es abrir la puerta a la
infinita sabiduría, sino
tratar de limitar el infinito
error ...”
Brecht
Jerarquía
Diseños
Sesgo
I
I
II
III
IV
Revisión sistemática y meta análisis
Ensayos clínicos aleatorizados
Estudios de cohortes y caso-control
Reporte de casos y series clínicas
Experiencia clínica
+
+
++
+++
++++
Asignación aleatoria
LECTURA CRITICA: CRITERIOS GENERALES
¿Aleatorización?
No
¿Grupos comparables?
Ajuste factores pronósticos
(variables de confusión)
Cohortes
Casos y
controles
Larsson SC, Orsini N,
Wolk A. Processed meat
consumption and stomach
cancer risk: a metaanalysis. J Natl Cancer
Inst. 2006 Aug
2;98(15):1078-87.
Casos y
controles
Cohortes
Meta-analyses of
Observational and Genetic
Association Studies of Folate
Intakes or Levels and Breast
Cancer Risk
JNCI Journal of the National
Cancer Institute 2006
98(22):1607-1622
En estudios de diseño similar, aquellos de
menor rigor tienden a exhibir resultados +
favorables a la intervención o factor
estudiado (ensayos aleatorizados, metaanálisis, estudios de cohorte)
Schulz KF, Chalmers I, Hayes RJ, Altman DG. Empirical evidence of
bias: dimensions of methodological quality associated with
estimates of treatment effects in controlled trials. JAMA 1995; 273:
408-12
Moher D. Pham B. Jones A. Cook DJ. Jadad AR. Moher M. Tugwell P.
Klassen TP. Does quality of reports of randomised trials affect
estimates of intervention efficacy reported in meta-analyses?
Lancet. 352(9128):609-13, 1998 Aug 22.
Humphrey LL, Chan BK, Sox HC. Postmenopausal hormone replacement therapy and
the primary prevention of cardiovascular disease. Ann Intern Med 2002;137: 273-84.
Benson K, Hartz AJ. A comparison of
observational studies and randomized,
controlled trials. N Engl J Med. 2000 Jun
22;342(25):1878-86.
Sólo en 2 de 19 comparaciones el efecto
combinado de los estudios
observacionales cayó fuera del IC 95%
del efecto combinado de los ECAs.
por otra parte ....
Carroll D, Tramèr M, McQuay H, Nye B, Moore A.
Randomization is important in studies with pain outcomes:
systematic review of transcutaneous electrical nerve
stimulation in acute postoperative pain. Br J Anaesth. 1996
Dec;77(6):798-803.
TENS en dolor postoperatorio:
17 ECAs:
15/17 no se demostró beneficio
19 no ECAs:
17/19 autores concluyen que el
TENS tuvo un efecto analgésico positivo
Interpretación de series de casos:
• Magnitud del efecto (efectos
“dramáticos”)
• Otros criterios de causalidad:
• Reversibilidad
• Relación dosis respuesta
• Racionalidad biológica
• Consistencia / reproducibilidad
Asociaciones / Resultados
• Reales
• Por azar
• Por error (sesgo)
TEST DE SIGNIFICACION ESTADISTICA
Evalúan el rol que puede haber jugado el
azar como explicación de las diferencias
observadas en las muestras, tomando en
consideración:
• Variabilidad de los resultados (DE, EE)
• Tamaño muestral
• Magnitud de las diferencias
TEST DE SIGNIFICACION ESTADISTICA
VALOR P
Si la hipótesis nula fuera cierta, es la
probabilidad de observar una
diferencia igual más extrema que la
encontrada.
Es una medida de la fuerza de la
evidencia contra la hipótesis nula.
VALOR P
Es un umbral convencional
Fisher, 1950: “ Si p está entre 0.1 y 0.9
ciertamente no hay razón para sostener la
hipótesis testeada.
A menudo no nos equivocaremos si
establecemos una línea convencional en
0.05 ... “
.... también dijo que la interpretación es una
facultad del investigador ....
TEST DE SIGNIFICACION ESTADISTICA
VALOR P
Es un umbral convencional
Norman y Pearson: “ Ningún test
basado en una teoría de probabilidades
puede por sí mismo proveer ninguna
evidencia válida sobre la verdad o
falsedad de una hipótesis .... ”
Se fija un nivel de error aceptable previamente, y
luego se rechaza o no Ho.
ANÁLISIS DE SUBGRUPOS
“Penalty for seeking …”
• Prospectivos
• Tamaño muestral
• Análisis estadístico adecuado
(test de interacción, regresión)
Significación Clínica
¿Cual es la magnitud de la diferencia (asociación)?
Variables Dicotómicas: RR, OR, HR
RR=4,0 (4 veces más riesgo de ....)
RR=0,2 (5 veces menos riesgo de ...)
Variables continuas:
• Diferencia de medias (promedios)
Curvas de Sobrevida
Log rank test
HR: Hazard ratio
Desenlaces intermedios
[Vicarios, subrrogantes]
Interpretación debe ser
cautelosa
“El paciente murió
compensado, con todos sus
parámetros normales …”
Inferencias a partir de la fisiopatología /
farmacología / otras
También debe ser cautelosa
(existen ejemplos... discutibles
..... pero existen)
Lidocaína, Albúmina,
Vasodilatadores

Conclusiones de los autores …….
Barnes, Deborah E. MPH; Bero, Lisa A. PhD Why Review Articles on the Health
Effects of Passive Smoking Reach Different Conclusions [Review] JAMA Volume
279(19) 20 May 1998 pp 1566-1570
Sobrevida en pacientes con cáncer ovárico avanzado
tratado con quimioterapia combinada vs monoterapia con
agentes alquilantes
Egger: BMJ, Volume 316(7124).January 3, 1998.61-66
Revisiones Sistemáticas
• Pregunta de investigación
• Búsqueda exhaustiva de literatura publicada y
no publicada
• Criterios de inclusión y exclusión
• Análisis crítico
• Síntesis de resultados
• Conclusiones derivadas directamente de los
resultados de la revisión
Meta-Análisis
Combinación de Resultados
Utilidad principal:
• Visión “panorámica”
• Múltiples estudios de bajo poder
• Efecto pequeño y necesidad de obtener
estimador más preciso (ej. efectos
adversos poco frecuentes)
Fig. 2. Meta-analysis of
survival for the comparison
between aromatase
inhibitors or inactivators
and standard hormonal
therapy. Upper) First- and
second-generation agents.
Lower) Third-generation
agents.
JNCI Journal of the
National Cancer Institute
2006 98(18):1285-1291
Shiga T, Wajima Z, Apfel CC, Inoue T, Ohe Y. Diagnostic accuracy of
transesophageal echocardiography, helical computed tomography, and
magnetic resonance imaging for suspected thoracic aortic dissection:
systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med. 2006 Jul
10;166(13):1350-6. Review.
Atributos que mayoritariamente determinan la
utilización de las guías
- La guía se basa en fundamentos científicos y
estos se encuentran descritos en forma explícita
- La aplicación de la guía demanda recursos o
destrezas adicionales
- Las recomendaciones son vagas, no están
definidas en forma precisa
Asociación: aplicación 47 recomendaciones de 10 GPC nacionales, y 12 atributos (61 GP;
12.880 decisiones adoptadas en contacto con pacientes.
Grol et.al, Attributes of clinical guidelines that influence use of guidelines in general
practice: observational study. BMJ 1998; 317:858-861
Fin