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Mutismo selectivo
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Mutismo selectivo
Descripción clínica
Epidemiología
Etiología
Curso y pronóstico
Evaluación
Diagnóstico diferencial
Tratamiento
Fue descrito por Tramer en 1934
Kussmaul fue el primer médico que aportó la
descripción de tres casos en 1877
La casuística siempre ha sido reducida y de
casos aislados
Una serie más larga se publicó por Hayden
en el 80
pero fue discutida por Kolvin y Fundudis (81) que
alegaron que los criterios diagnósticos eran laxos
y el tiempo de mutismo corto
En 1995 Black y Hude asentaron la hipótesis
de que el Mutismo electivo
más que una entidad independiente
podía formar parte de una alteración propia a la
ansiedad social
Inicio en edad preescolar
Más frecuente en niñas
Sin diferencia social,
se presenta en todos los estratos sociales
Hay antecedentes:
frecuentes de emigración y
de factores de riesgo para el desarrollo de la
primera infancia
En un tercio
presenta un trastorno premórbido del lenguaje
Tres cuartas partes de los niños
presentan alteraciones conductuales asociadas al
mutismo en la infancia y en la edad preescolar
La escuela y los desconocidos son los que
suelen configurar el contexto en el que el
niño no habla
Suelen diagnosticarse alteraciones
comórbidas
La timidez y la inhibición son los rasgos
más frecuentes
Consiste en una marcada selectividad del
habla determinada emocionalmente.
Habla en ciertas situaciones pero no en
otras.
Descripción clínica DSM
No hablan en uno o varios ámbitos
significativos
comprenden el lenguaje hablado y/o
hablan en otras situaciones
Los síntomas persisten como mínimo
durante un mes
La intensidad afecta el funcionamiento
educativo o interpersonal
Conocimiento del lenguaje adecuado
No hay trastornos del desarrollo de la
comunicación específicos
… clínica (2)
Discurso normal en casa
cuando el niño está solo con padres-hermanos
El mutismo parcial o total
aparece en presencia de profesores, compañeros o
extraños
selectivamente en lugares que no le son familiares
o en situaciones sociales específicas
Cuando se separan de un lugar familiar o
seguro utilizan:
gestos, asienten o disiente con la cabeza
responden con monosílabos
elaboran notas escritas o emiten silbidos
evitan una vocalización completa
… clínica (3)
La mayoría son
tímidos
ansiosos
sumisos
dependientes
Se protegen abrazándose a sus padres
Reacción de mal humor frente a extraños
Rabietas
Al estrés conducta inmadura
Epidemiología
Tasa inferior en edad escolar al 1%
Inicia a los 3-8 años.
Prevalencia entre 0,06% - 0,7%
según:
Edad de la población
Tiempo de exposición a la escuela
Ratio de 2 /1 con predominio de
niñas
Aumenta la prevalencia en familias
inmigrantes
¿Cómo se desarrolla el mutismo
selectivo?
Un trauma físico o emocional rara vez es
el desencadenante primario
Algunos factores biológicos:
temperamento
trastornos de ansiedad
Causas que contribuyen:
Hospitalización temprana
Inestabilidad familiar
divorcio
muerte
cambios de domicilio frecuentes
Etiología (2)
Relación mutismo selectivo en niños y
fobia social en adultos
Adultos describen
de niños sentían gran ansiedad cuando hablaban
síntomas de pánico
Forma temprana observable de fobia social
Los padres tienden a presentar alguna
variedad de trastorno de ansiedad
pánico
ansiedad de separación
ansiedad en actos sociales
Etiología (3)
Suelen experimentar retrasos en el
habla y en el lenguaje:
Aprox. 25% han sufrido un retraso en
el inicio del habla
Un 50% tienen un trastorno del habla
o inmadurez del lenguaje
Aumento en la prevalencia de:
retraso mental
trastornos neurológicos
Etiología (4)
A debate..
 ¿puede la etiología estar en el desarrollo neurológico?
 ¿los trastornos del desarrollo empeoran el deterioro de la
comunicación?
Mutismo global puede ser el resultado
de una lesión del cerebelo
Se acompañan de :
hemorragia cerebelosa
hemorragia subaracnoidea
lesión de la arteria vertebral
oclusión de la arteria basilar
trauma craneal
En un grupo de cien pacientes de tres
centros que cumplían criterios ICD-10:
Marcada selectividad en el habla
Nivel mas o menos normal de la
comprensión del lenguaje
Nivel suficiente de expresión lingüística
para una comunicación social eficaz
Evidencia demostrable de capacidad
verbal para expresarse en otro contexto
A la luz de los criterios ICD-10 se
desecharon muchos pacientes por
presentar:
Trastornos severos del desarrollo
Esquizofrenia
Trastornos específicos del desarrollo
Mutismo transitorio a situación
ansiosa en niños mas pequeños
Entre otros
19 de estos niños fueron tratados por el
mismo investigador personalmente.
El resto de la muestra se extrajo de los
datos retrospectivos de historias clínicas
recomponiendo los datos (Zurich-Berlin:
81niños)
En Zurich de 12438 pacientes atendidos la
incidencia de mutismo selectivo (n:211)
representó un 0.47 %; en Berlin sobre
4.093 pacientes (n:186) , igual a 0.54 %
Resultado del estudio:
La relación V/H era de 1:1.6
Pocos eran hijos únicos y la distribución
de primogénito, segundo o ultimo se
distribuía por igual
Había una elevada proporción de
inmigrantes con un discreto predominio de
clase baja en una muestra mientras que
en otra predominaba la clase media
Características personales y
sociodemográficas (1)
Mutismo selectivo
70
60
50
40
own
zh
bl
total
30
20
10
0
varon
hembra
único
primer
otros
Características personales y
sociodemográficas (2)
100
90
80
70
60
Own
ZH
Bl
Total
50
40
30
20
10
0
baja
media
alta
nativ
inmig
Un tercio total de los niños estudiados
había estado sometido a un factor de
riesgo durante el embarazo.
Un 43 % fue fruto de un parto laborioso y
complicado
Un 20 % presentaron anomalías durante
el periodo neonatal
Un 18 % con retardo en el desarrollo
psicomotriz
Un 24 % retardo en el control esfinterial
Los trastornos del lenguaje expresivo o de la
articulación del lenguaje
son las alteraciones del lenguaje previas o
acompañantes que más a menudo se encuentran
Pocas veces
hay alteración en la comprensión del lenguaje
receptivo, tartamudez, habla desordenada o sin
sentido
En los primeros años de vida los trastornos
de conducta son frecuentes:
problemas relacionales, ansiedad de separación,
trast. del sueño, trast. alimentarios
Excepcionalmente
hiperactividad, estereotipias o conducta
disruptiva
Alteraciones premórbidas del lenguaje
Mutismo selectivo
60
50
40
own
ZH
BL
Total
30
20
10
0
disartria
alt expres
alt recpt
tartamud
desorden
sin alt
Características de los síntomas: Mutismo
Aparece a los tres años y medio/cuatro con una oscilación
de dos años +/-
En los niños es mas precoz que en las niñas
El 90% lo iniciaron en la escuela o cuando por
primera vez tuvieron que afrontar personas
extrañas.
Pero un 25 % de ellos tampoco hablaban previamente con
niños que no fueran de su familia
Un tercio no hablaba con ciertos niños
No había sintomatología en el seno familiar
a excepción de algunos que no hablaban con algún
miembro de la familia casi siempre el padre
No existe relación causal con acontecimientos
traumáticos
(abusos, traumas físicos, perdida de un pariente, crisis
intrafamiliar, etc. (no sobrepasa el 31%)
Rasgos de personalidad y síntomas comórbidos
La timidez afecta al 87 %
2/3 de la muestra fueron descritos como
ansiosos
un poco más de 1/3 como depresivos
20 % eran desafiantes y oposicionistas
La presencia de TOC o tics es escasa y de
hiperactividad es mínima
1/3 presenta enuresis o encopresis
Hay frecuentes trastornos alimentarios y del
sueño
Rasgos: CBCL de Achenbach
Puntuaciones significativamente elevadas
(n:19)
Conducta introvertida
Conducta ansioso-depresiva
Problemas sociales
Conducta “obsesiva-esquizoide”
Problemas de atención
Las medidas de internalización es
superior a la media de la población
general
Curso y pronóstico
Normalmente se detecta:
cuando el niño acude al parvulario o
al empezar la educación primaria
cuando se incrementa la demanda del lenguaje
La excesiva timidez se suele identificar
retrospectivamente
Diagnóstico se suele hacer entre los 3 y los 8
años de edad
Los síntomas perduran durante semanas,
meses o años
Resolución sobre los 10 años
Curso y pronóstico (2)
Si el mutismo selectivo persiste más allá de
los 12 años menor probabilidad de
restablecerse completamente
Complicaciones
< rendimiento académico
deterioro de las relaciones sociales
aumento de los beneficios secundarios
excesiva atención
sobreprotección
El silencio persistente puede inducir a que le
incluyan en una clase o colegio inapropiados
Muchos tienen problemas psiquiátricos
comórbidos
fobia social, trastorno por evitación, TOC o fobia
escolar
Curso de la muestra: cien casos
a mas edad tratamiento mas largo y
complejo
42 % Recibió psicoterapia
26 % Medidas educativas
16 % Terapia familiar
El curso:
Persistente en 54 %
Disminuye con el tiempo 35 %
Fluctuante pero se mantiene 8%
Evaluación
Evaluación psiquiátrica estándar
incluye:
patrones de comunicación a nivel familiar
el silencio
la ira
Evaluación neurológica (descartar daño
cerebral)
Examen físico de anormalidades orofaciales
Evaluación psicométrica de:
retraso mental, habla y lenguaje
Evaluación (2)
El clínico debe revisar la historia médica
para evidenciar que no existe:
daño neurológico
retraso
déficit auditivo
si fuera necesario se realizaría una
evaluación neurológica o pruebas auditivas
Evaluación (2)
Evaluación familiar buscar
antecedentes:
mutismo selectivo
trastornos de ansiedad
Aunque el niño no hablará directamente
con el clínico, observar:
cualidad de la interacción
capacidad de comunicación no verbal
Valorar la posible presencia de abuso
físico o sexual, depresión o timidez
tanto en el niño como en la familia
Diagnóstico diferencial
Incluye:
deterioro auditivo
retraso mental
trastorno de la comunicación
afasia
trastorno desintegrativo del desarrollo
esquizofrenia
trastorno de conversión
El deterioro global del habla es
característico en todos los trastornos
anteriores excepto en el último
Tratamiento
En casos relacionados con:
• ansiedad
• dificultades conductuales
• retrasos del desarrollo
Equipo de
profesionales
Un plan integral debe incluir aproximaciones
terapéuticas:
conductuales
sistémicas
psicodinámicas
farmacológicas
de lenguaje
Tratamiento (2)
La terapia se basa en la presunción de que el
niño volverá a hablar otra vez
Cualquier forma de comunicación es reforzada
de acuerdo con los programas conductuales que
modelan la conducta al reforzar los intentos de
hablar
Terapia a corto plazo es efectiva
los casos más resistentes requieren mayor tiempo
de tratamiento
Terapia conductual y asesoramiento a padres
son más efectivas que la psicoterapia
individual
Tratamiento (3)
La terapia familiar ayuda a identificar y
más tarde cambiar los patrones
disfuncionales que mantienen los
síntomas
Mantener una expectativa clara de que el
niño se comunique y hable
en el periodo estructurado en cada sesión
aunque padres y profesores se acomodan
al mutismo del niño
Tratamiento (4)
Los padres sobreprotectores deben
ser explícitos con estas expectativas:
hablar en el colegio y en la terapia
Intervención farmacológica
similar a la fobia social
ISRSs
fluoxetina
fluvaxamina