Download Distrofia Simpática Refleja

Autor: Dr. Bárbaro Taylor Jiménez
Servicio de Reumatología y Oxigenación Hiperbárica
HOSPITAL CLINICO QUIRURGICO UNIVERSITARIO
“COMANDANTE FAUSTINO PEREZ”
MATANZAS
Es un trastorno de dolor crónico que es el
resultado de un disfuncionamiento a nivel
de Sistema Nervioso Central o Periférico,
que afecta una extremidad. Generalmente
progresiva e
incapacitante; donde el
diagnostico y tratamiento precoz es
esencial para restaurar la funcionabilidad
y calidad de vida del paciente.
Ha sido pobremente entendida y frecuentemente
superpuesta a otra condición médica y de una
etiología que aun permanece desconocida.
Se caracteriza por dolor local severo en las
extremidades, cambio de coloración de la piel,
hipo o hiperhidrosis y ostopenia localizada.
. Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Slegde CB:
Textbook of Rheumatology 4ta. Edn. Philadelphia:
WB Sanader Company, 1993, pp 437 – 438.
El trauma, el cual es frecuentemente ligero, es el
principal factor eteológico; pero no el único.
Además no existe, relación entre la severidad del
trauma y la severidad del Síndrome.
. Bacchini M, Varenti G, Soricini G: Posttraumatic
reflex sympathetic dystrophy in the ancle and foot:
a study of 32 cases. Chir organi Mov 1999, 84:
189.
. Veldman PH, Reynen HM, Arntz IE, Gloris RJ:
Signs and symptoms of Reflex sympathetic
dystrophy prospective study of 829 patients.
Lancet 1993; 342: 1012 – 1016.
El
mecanismo
patógenico
universalmente
aceptado, propuesto por Leriche es un
desequilibrio en el Sistema Nervioso Simpático,
específicamente una hiperactividad del mismo.
. Leriche R: Des Osteopores dolourouses
posttraumatiques. Presse Med 1930; 37: 617.
3 Estadios en el desarrollo de la Enfermedad.
Agudo
Distrofia
Atrofia
ESTADIO I
ESTADIO II
ESTADIO III
El Estado Agudo dura hasta 3 meses. Los
síntomas incluyen dolor e hinchazón, calidez
aumentada en la extremidad afectada y sudor
excesivo. Puede haber un crecimiento más
rápido del pelo y de las uñas y dolor en la
articulación durante movimiento del área
afectada.
El Estado Distrofia dura de 3 a 12 meses. La
hinchazón es más constante, las arrugas de la
piel desaparecen, la temperatura de la piel se
pone más fría, y las uñas se ponen quebradizas.
El dolor es más difundido, la rigidez aumenta, y el
área afectada llega a ser sensible al toque.
El Estado Atrófico es irreversible y se caracteriza
por rigidez y contractura en flexión de la
extremidad, dolor, cambios tróficos en piel,
músculos y esqueleto, y empeoran hasta la
anquilosis y pérdida completa de la función.
No existen alteraciones típicas de los exámenes
de laboratorio.
.
Los
signos
radiológicos
característicos
(Osteoporosis) aparecen después de varias
semanas o meses y constituyen un importante;
pero no un hallazgo especifico para el diagnostico
de la enfermedad.
. Klippel HJ, Dieppe PA: Rheumatology. London:
Mosby, 1994: pp 7.38.4.
El tratamiento es más
difícil que el diagnostico y
clasificación de la
enfermedad.
OBJETIVOS
 Aliviar el dolor
 Reducir el Edema
 Mejorar el rango de amplitud articular
Tratamiento de la Distrofia Simpática Severa.
I Baños de Contraste (Calor Frío )
II Fisioterapia.
Un programa de aumento gradual de
ejercicios que mantengan la extremidad o la parte
dolorosa del cuerpo en movimiento, puede ayudar a
restaurar cierto rango de movimiento y función.
III. Psicoterapia
Efectos psicológicos profundo en el paciente
y familiares . Los pacientes pueden sufrir de depresión y
ansiedad o trastorno de stress post traumático , lo cual
aumenta la percepción del dolor y dificultan esfuerzos
para rehabilitación.
IV. Medicamentos .
Analgésico
AINE
Antidepresivos
Tranquilizantes
Anticonvulsivantes (gabapentin)
Opiáceos
Beta bloqueadores
Corticoesteroides (Local, Sistémico)
Antagonistas de los canales del calcio
Carcitonina
Bisfofonatos (oral)
EV (pandrominate)
V. Bloqueo de Nervios Simpáticos
Ganglio Estelar o Estrellado
Plexo Braquial
Cadena Simpática Lumbar
VI. Simpatectomía quirúrgica
Es una técnica que destruye los nervios
involucrados,
es
controversial.
Algunos
expertos consideran que no está justificada y
que empeora el cuadro, otros informan
resultados favorables. Se debe utilizar
solamente en pacientes cuyo dolor se ve
dramáticamente aliviado por los bloqueos
selectivos del simpático.
VII Estimulación de la Medula Espinal
La colocación de electrodos estimulantes al lado
de la médula espinal que proporciona una
sensación de hormigueo placentera en el área
del dolor, esta técnica parece que ayuda mucho
a los pacientes con su dolor
VIII Bombas intratecales para la administración
de medicamentos directos al LCR (Opioides,
Anestésicos).
OXIGENACION HIPERBARICA
(OHB)
La Oxigenación Hiperbárica ha sido usada
mundialmente
para
tratar
muchas
enfermedades y consiste en respirar oxigeno
puro (O2) al 100% mediante un
tubo
endotraqueal, una máscara o una cámara
herméticamente
cerrada
(cámara
hiperbárica), bajo una presión mayor de una
atmósfera absoluta (ATA).
Disuelto el oxigeno en sangre puede
incrementar de 0.3% a 6.8% en proporción
al inspirado de la presión atmosférica
ambiental.
. Kiralp MZ, Yildiz S, Vural D et al. Effectiveness
Hyperbaric Oxygen therapy in the treatment
Complex Regional Pain Syndrome. The Jornal
International Medical Research. 2004, 32: 258
262.
of
of
of
–
Dentro de los beneficios de este método que
justifique su uso en el complejo terapéutico
de la Distrofia Simpática Refleja, tenemos:
 EFECTO VASOCONTRICTOR
 EFECTO ANTIEDEMA
 EFECTO ANTIINFLAMATORIO
 ESTIMULA EL CRECIMIENTO DE
FIBROBLASTO
 ESTIMULA FORMACION DE
COLAGENO, ANGIOGENESIS
 ESTIMULA LA CAPACIDAD DE
FAGOSITOSIS DE LOS LEUCOCITOS
HIPOXICOS
. Jain KK: Physical, physiological and biochemical
aspect of hyperbaric oxygenation In: Texbook of
hyperbaric medicine 2da. Edn (Jain KK, Neubauer
R, Correa JG, Camporior EM, eds.) Seattle –
Toronto – Bern – Gottingen: Hogrefe and Huber
Publisher. 1996.
Protocolo de Tratamiento.
Se aplica a régimen de tratamiento de 2 ATA
durante 50 minutos de isopresión en 10
sesiones. Para aplicarle el tratamiento de
OHB se utiliza cámara monoplaza OK AMT
de fabricación rusa.
Servicio de
Oxigenación Hiperbárica
Material o Método
Incluimos
todos
los
pacientes
diagnosticados con DSR quienes fueron
vistos en Consultas de Reumatología del
Hospital
Universitario
“Comandante
Faustino Pérez” y en el Servicio de
Ortopedia del Hospital Militar Militar “Mario
Muñoz” de la Ciudad de Matanzas.
 Ensayo
clínico cruzado de dos vías
 En
el análisis de los pacientes antes y
después del tratamiento con OHB se
aplicó el test de Chi cuadrado para la
muestra apareada (Test de Mc Nemar)
ya que cada paciente se utilizó como su
propia pareja en el estudio.
 Los
cálculos se realizaron mediante el
programa Microsoft Excel
Estadios Clínicos de la
Enfermedad/Pacientes
 Estadio I
15 pacientes
 Estadio II
7 pacientes
 Estadio III
3 pacientes
Características de los 25 pacientes tratados
con OHB
Pcte.
Sexo
Edad
Sitio
Etiologia
T. de la Enf.
Tto ante OHB
Dolor
Edema
C.
Troficos
C.Vaso y Sudo
motores.
1
F
30
Hombro
Trauma
6 meses
A,NE,F
No
No
No
No
2
F
56
Mano
Trauma
1 mes
A, I, F
No
No
No
No
3
F
40
Rodilla
Trauma
1 mes
A,NE,I,F,C
No
No
No
No
4
M
25
Hombro
Trauma
2 meses
F,C,A,BA
No
No
No
No
5
F
48
Hombro
D,M.
3 meses
A,F,Ne
No
No
No
No
6
F
62
Hombro
D,M.
6 meses
A.F.I
Si
No
Si
No
7
F
68
Trauma
1 mes
A,NE,F.BA
No
Si
No
No
8
F
57
Hombro
Medicam.
2 meses
A,NE,I,
Si
No
No
No
9
M
44
Hombro
Medicam.
1 mes
A,NE,F
No
No
No
No
10
M
39
Rodilla
Trauma
2 meses
I,NE,F
No
No
No
No
11
F
38
Rodilla
Trauma
4 meses
F,I,A,NE
No
No
No
No
12
F
50
Hombro
Trauma
1 año
I,NE,B,BA
No
No
Si
No
13
M
53
Hombro
D.M
1 año
A,NE.F.I
No
No
No
No
Pie
Pcte.
Sexo
Edad
Sitio
Etiologia
T. de la Enf.
Tto ante OHB
Dolor
Edema
C. Troficos
C.Vaso y
Sudo
motores.
14
F
50
Hombro
D, M
2 meses
A,F,NE.B
No
No
No
No
15
F
48
Hombro
D. M.
6 meses
NE,A,F
No
No
No
No
16
F
46
Hombro
D. M.
6 meses
,NE,A,I,F,B
No
No
No
No
17
F
54
Homb
Mano
AVE
1 MES
F,A
Si
Si
Si
No
18
M
59
Hombro
Trauma
12 meses
F,NE.C
No
No
No
No
19
M
49
Pie
Trauma
1 mes
F,NE,A
No
No
No
No
20
F
60
Homb
Mano
D. M.
2 meses
F,NE,I,B
No
No
No
No
21
F
45
Hombro
D. M.
3 meses
NE,I
Si
No
No
No
22
M
48
Homb
Man
D. M.
4 meses
B,I,NE
Si
No
No
No
23
F
54
Pie
Trauma
2 meses
I,F,NE.C
No
No
No
No
24
F
60
Hombro
Trauma
6 meses
I,NE,F
No
No
No
No
25
M
69
Hombro
D,M
3 meses
F,NE,A
No
No
No
No
Consulta de
Reumatología
Sexo y Edad de los 25
pacientes estudiados
Sexo Femenino: 17 (68%)
Sexo Masculino: 8 (32%)
Total:
25 (100%)
Edad Mínima: 25 años
Edad Máxima: 69 años
Promedio de edad: 50.08 años
Correlación del tiempo de evolución al inicio
del tratamiento OHB con relación al cuadro
clínico presentado al término del
tratamiento.
Tiempo de
Evolución
Cese del
Dolor
Disminución
del Edema
Cese de cambios
vasosudomotores
1 mes
6
6
6
2 meses
6
6
6
3 meses
3
3
3
4 meses
2
2
2
6 meses
3
4
2
1 año
1
1
1
Características de los pacientes
tratados con OHB
Localizaciones
No.
%
Hombro
16
60
Mano
1
4
Rodilla
2
Etiología
No.
AVE
1
DM
10
Trauma
12
Fenobarbital
2
8
Pie
3
12
Hombro Mano
3
12
Otros tratamientos recibidos antes
de la OHB.
Tratamiento Previo
No.
AINE
15
Analgésico
17
Esteroide
4
Betabloqueadores
4
Fisioterapia
18
Infiltraciones
13
Bloqueo Anestésico
8
Evolución clínica de los síntomas
antes y después del tratamiento
OHB a los 45 días.
Dolor Antes Después
Edema Antes Después
Si
22
4
Si
24
0
No
3
21
No
1
0
Evolución clínica de los síntomas
antes y después del tratamiento
OHB a los 45 días.
Cambios
Tróficos
Antes
Después
Si
3
3
No
22
22
Cambios
vaso motores
y
sudomotores
Antes
Después
Si
18
7
No
7
18
Discusión
Peach en un case report informa
de
la
mejoría
del
dolor,
desaparición del edema y la
cianosis en un paciente con DSR
después del tratamiento del OHB.
. Peach G: Hyperbaric Oxygen and the reflex
sympathetic dystrophy Syndrome: a case report:
Undersea Hiperb Med. 1995; 22: 407 – 408.
Tuter y colaboradores
35 pacientes
 20 pacientes - OHB
 15
pacientes - Medicación
combinada
analgésica
Disminución significativa del dolor, la alodynia
y el edema en el grupo OHB
Aumento del rango de la movilidad muscular en
el grupo OHB
. Tuter NB, Danilov AB, Poliakova LV: the Treatment of
Complex Regional Pain Syndrome Zh. Nevrol Psikhiatr.
Im S S Kousakova 1997; 97: 33 – 35.
Nosotros
encontramos
que
al
realizar el análisis estadísticos se
obtuvieron valores de chi cuadrado
x² significativos para ρ ≤ 0.001 en
las variables dolor, edema y
cambios
vasomotores
y
sudomotores,
con
lo
cual
se
evidencia
una
diferencia
significativa , no asi para los
cambios tróficos donde ρ ≤ 0.07,
no
existiendo
diferencias
significativas para esta variable,
todo esto apoya nuestro supuesto
de mejoría con la OHB en etapas
tempranas de la enfermedad.
Conclusiones



La OHB provoca efectos beneficiosos dentro
del complejo terapéutico de la DRS. Estos se
ven reflejados en la evolución del dolor, los
cambios vasomotores,
sudomotores y el
edema,
los
cuales
desaparecen
o
disminuyen respectivamente después de
efectuado el tratamiento.
Los pacientes beneficiados son aquellos que
se encontraban en las primeras fases de la
enfermedad, donde la vasodilatación y el
edema predominaban en la producción del
cuadro.
El tiempo idóneo para iniciar el tratamiento
con OHB en la DSR es durante las primeras
fases de la enfermedad.