Download CIRUGIA EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON Dra. Ofrenda De

CIRUGIA DE LA
ENFERMEDAD DE
PARKINOSN
Dra. Ofrenda de Medina
Sección: Parkinson y Movimientos
Anormales
Instituto de Neurología
Hospital de Clínicas
La enfermedad de Parkinson se
caracteriza por:
 Despoblación de neuronas Dopaminérgicas en
la pars compacta de la Sust. Negra,
que genera:
 Reducción pronunciada de D.A en el Cuerpo
Estriado induciendo a:
 Hiperactividad de la vía Glutamatérgica
excitadora. Subtálamo/ Globopálido interno
La pérdida de esta población neuronal
presenta las características
Típicas de la muerte celular programada o
Apoptosis
 En la actualidad el principal apoyo para el
Tratamiento sintomático de la E.P. continua
siendo: La Terapia farmacológica con LDopa
Con la progresión de la Enfermedad y el
Tratamiento Farmacológico prolongado
pueden aparecer:
 Fluctuaciones Motoras (ON-OF)
 Discinesias
 Síntomas Psiquiátricos




Desarrollos de Nuevos Fármacos:
Dopaminérgicos
Antagonistas de los Receptores
I MAO – I COMT
Neurolépticos Atípicos
Con el tratamiento Farmacológico:
Un Nº significativo de pacientes no logra:
beneficio razonable alimentar, controlar los
síntomas de la E.P. para asegurar la calidad
de vida aceptable.
Las limitaciones del tratamiento farmacológico
- a largo plazo +.
Los perfeccionamientos en :
•Neurocirugía Funcional
•Neuro imagen
•Tec. Neurofisiologicas
+
Los conocimientos en la organización
funcional a nivel G.Basal en la E.P.
despertaron renovado interés en los
procedimientos quirúrgicos para mejorar no
solo los síntomas cardinales de la
enfermedad sino también un amplio
espectro de efectos adversos inducidos por
el Tratamiento farmacológico, incluidas las
oscilaciones motoras y discinesias
incluidas por L-Dopa
Los procedimientos quirúrgicos
destinados al control de los
síntomas de la E.P.
Son de tres tipos:
1. Cirugías ablativa (estereotáxica lesión
por Radio frecuencia)
2. E.C.P.(D.B.S) estimuladores (electrodo,
conexiones baterías) procedimiento es
ajustable, reversible unio bilateral
Los dos anteriores pueden combinarse
3. Implantes
Historia del Tratamiento
Quirúrgico
 1912 Lenicle- provocaba lesiones (solo con
base empirica) en el sistema piramidal y en
casi todos los niveles del Tracto corticoespinal.
 1939 Meyen- propuso la lesión deliberada del
sistema extrapiramidal para tratar los síntomas
parkinsonianos y adquirió experiencia en la
sección de las fibras palidófugas con lo que
obtenía mejoría del temblor y la rigidez.
Todos las técnicas con importante mortalidad y
efectos adversos
 Décadas del 50-60- Se desarrollo la
Talamotomía y en esta época la E.P. se
consolido como la de mayor indicación de
Neurocirugía Funcional
 1969- Se introdujo la L-Dopa con
disminución drástica del tratamiento
quirúrgico.
Con el Tratamiento crónico con L-Dopa se
introducen las complicaciones como las
fluctuaciones motoras y discinesias que
pueden producir incapacidad igual o mayor
que los propios síntomas de la E.P.
 1987- comienza la era moderna con
Benabid quien realizó el implante de
electrodo en el Núcleo Ventral
intermedio Nodal del Tálamo para
mejoría del Temblor.
Estos procedimientos y la Tecnología
se han desarrollado incluyendo otros
blancos G.P.I., N.S.T. con el
consiguiente alivio de otros signos
BASES FISIOPATOLOGICAS
En le E.P.:
DEPLECCION de D.A. Estriatal
Hiperactividad GPI
S.MR
Reducción de la inhibición a nivel de la vía
estriatal directa
de las descargas desde el NST (glutamatérgico)
desinhibido a través de la vía indirecta
Ambos GPI y S.N. usan Neurotrasmisores
inhibitorios.
El de su actividad se traduce en una
inhibición excesiva del “loop” Tálamocortical. Esta reducción de la excitación
cortical se manifiesta en la E.P como
Bradiquinesia y Rigidez
¿Quién se beneficia de la cirugía y
quien no?
 La cirugía no es para todos los
parkinsonianos
 La selección del paciente es determinante
del éxito del procedimiento y debe ser
realizada por equipo multidisciplinario
 La selección de pacientes determina la
Evolución Favorable del procedimiento
elegido
Buenos candidatos
 E.P. Típica, con temblor de años de
evolución (+de 5 años)
 Buena respuesta a la L –dopa
 Discinesias
 Pérdida de eficacia, fluctuaciones
motoras
 Buen estado general
 Buen soporte familiar-social
Malos candidatos
 Parkinsonismos átipicos
 Pobre respuesta L-Dopa
 Trastornos psiquiátricos (alteraciones
mnesicas)
 Depresión, ansiedad
 Enf. Generales que contraindiquen
cirugía
 Mal soporte familiar social
Selección de pacientes
Es la clave del resultado N.Q. exitoso
A. Criterios de inclusión
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
E.P. Idiopaticas
Compromiso Motor Grave
Inestabilidad postural en el ON/OFF
Control inadecuado de los síntomas a pasar del
Tratamiento farmacológico óptimo
Mejoría del 30% con medicación dopaminergica en la
subescala III de la U.P.D.R.S por lo menos por 4
semanas
Ausencia de demencia o alteraciones psiquiatritas
graves
Expectativas mejorables de beneficio con el
procedimiento quirúrgico
B. Criterios de exclusión
1. Enfermedades sistémicas (c.v, coagulopatía)
2. Infecciones recurrentes
3. Utilización de marca paso (solo en caso de
E.C.P y es contraindicación relativa)
4. Alteraciones cognitivas significativas demencia
o Enf. psiquiatrica
5. Parkinsonismos atípicos
6. Pacientes no ambulatorios en “ON”
7. Atrofia cerebral grave en R.N.H.
La edad no se considera factor limitante, pero
en los pacientes jóvenes se observa un
beneficio mayor en el procedimiento quirúrgico
que en los ancianos.
EVALUACIÓN
 Para cuantificar los resultados clínicos del tratamiento
quirúrgico los pacientes se someten a evaluación en
forma previa y posterior al procedimiento
(seriadamente).
 Equipo multidisciplinario
 El grupo de escalas mas usado es el C.A.P.I.T. (core
assessment program for intracerebral transplantation)
es un conjunto de escalas que permiten valorar:
•
•
•
•
Comportamiento cognitivo y del humor
A-V-D
Evaluación Motora
Complicaciones del tratamiento U.P.D.R.S., Hohen y Yahn,
escalas de discinesias evaluación de A-V-D y las de
evaluación psiquiatrita
Terapia celular en el tratamiento de la
E.P
Se perfila como alternativa esperanzadora en el tratamiento
de la E.P
Tiene limitaciones
Las células implantadas deben:
Sobrevivir
Regenerarse
Producir D.A de modo adecuado
Se han usado células con capacidad regeneradora como
son:
Células Suprarenales
Células Neurales Fetales
Células de c. carotideo
Lineas celulares: células inmortalizadas o células
Genéticamente modificadas
Terapia Genética
RESUMEN
 La cirugía no mejora todos los síntomas de la
E.P. Los que mas respondes al tratamiento
farmacológico son los pacientes que obtienen
mejores resultados con la cirugía
 En la mayoría de los pacientes se logra reducir
la dependencia al tratamiento farmacológico
hasta 50% o mas.
 La cirugía no cura (en la etapa actual) y no
esta indicada en todos los pacientes.
¿Es posible la cura en la
Enfermedad de Parkinson?
 Las estrategias de futuro se basan en
encontrar la razón por las que las células G.B
degeneran y mueren.
 El futuro esta centrado en el implante de
sustancias o material genético, directamente
en las células en degeneración usando fuentes
alternativas de tejido cerebral Por ej: Líneas de
células madre o tejido embrionario.