Download Ramírez MS, 2008

SAMR-CA
Actualización sobre
Staphylococcus aureus
meticilino resistente de la
comunidad (SAMR-CA)
Meticilino Resistencia
Bases Moleculares
Gen mecA
Localizado en el cassette cromosómico
de Staphylococcus (SCC)
PBP2a
R a TODOS los βlactamicos
Generalmente ligada a R acompañante a aminoglucosidos,
macrolidos, quinolonas, cloranfenicol, tetraciclina, TMS.
Ramírez MS
Meticilino Resistencia
Bases Moleculares
Región regulatoria para la expresión del
gen mecA
(-)
mecI
mecR1
mecA
Homólogos a genes PBP
mecI: represor de mecA
mecRI: Transductor de señal
SAMR
Reseña Histórica
1959
Primer uso clínico de la Meticilina
1961
Primera descripción de SAMR
19671979
Aumento del numero de reportes de
casos por SAMR
1980
Emergencia y diseminación del clon Europeo en el Reino
Unido
1990
Diseminación de los 5 clones de SAMR mayoritarios: Ibérico,
Brasilero, Húngaro, New York/Japan, y pediátrico
En Argentina
Hacia fines de los 90, se evidencio la coexistencia en los hospitales de
dos clones: Brasilero y Cordobés
Ramírez MS
SAMR
Clones pandémicos hospitalarios
Vigilancia CEM/NET (1995) >3000 SAMR
Clones pandémicos hospitalarios:
1. Ibérico
4. Nueva York/Japonés
2. Brasilero/Sudamericano
5. EMRSA-16 York/Japonés
3. Húngaro
6. Pediátrico
Ramírez MS
En Argentina
Clones de SAMR predominantes
En Argentina
Clones de SAMR predominantes
Variación clonal en el tiempo:
1998
Clon Brasilero
predominante
2001
Desplazamiento progresivo por el
Clon Cordobés
Clon Cordobés predominante
Evolución clonal de SAMR en Argentina
CLON
BRASILERO
1998
Aislamientos
Hospitalarios
CLON
CORDOBÉS
2000-2001
CLON
PEDIÁTRICO
Relación con aislamientos
comunitarios
(Sola C, 2006 y 2007; Tokumoto M, 2007)
Perfiles de Resistencia en aislamientos hospitalarios de S. aureus
50
46
39
40
35
31
30
30
20
10
8
6
0
0
O
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0,1
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C1
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in
WHONET 2006, Argentina
Ramírez MS
SAMR
SAMR-CA
Emergencia a mediados de los años 90
1999 reporte de 4
muertes pediátricas
debidas a SAMR-CA
1993, pacientes de
comunidades
remotas del oeste de
Australia
Ramírez MS
Ramírez MS
SAMR
En Argentina
Fines de los 90: Surgimiento de cepas sin resistencia acompañante
Vigilancia Red Whonet (n = 32)
80% de infección de piel y partes blandas
50% se confirma origen comunitario
81% clon predominante
>80% PVL+
Todos SCCmec IVc
Ramírez MS
SAMR
SAMR-H
SAMR-CA
Ramírez MS
Relación hospital-comunidad
SAMR (I, II, III)
SAMR (IV)
SAMR (IV)
SAMR (IV)
SAMR (IV)
Ramírez MS
SAMR
SAMR-H
SAMR-CA
Multirresistentes (resistencia
acompañante)
La mayoría sensible a ATB
no -lactamicos
Pocos genotipos
Múltiples genotipos
Poseen SCC I, II, III
Possen los SCC IV, V, VI
Pacientes con Factores de
Riesgo
Pacientes sin Factores de
Riesgo
En la mayoría ausencia de la
Leucocidina de Panton
Valentine (PVL)
Leucocidina de Panton
Valentine presente (50 %)
Ramírez MS
SAMR
SCC: Cassette cromosómico de Staphylococcus
El gen mecA se localiza en el cassette
cromosómico SCCmec
Ramírez MS, 2008
SAMR
Esquema de la
estructura genética de
los diferentes SCCmec
descriptos.
Los SCCmec tipo IV, V,
VI son los mas
pequeños en tamaño y
son los vinculados a
los aislamientos
comunitarios
(Kondo Y et al, 2007)
Ramírez MS, 2008
SAMR-CA
Publicidad dirigida a la comunidad para prevención de la
diseminación de SAMR
Ramírez MS
SAMR-CA
Publicidad dirigida a la comunidad para prevención de la
diseminación de SAMR
Ramírez MS
SAMR-CA
Definición
CDC:
-Diagnóstico de SAMR fuera de las instalaciones del hospital o dentro de los 2 días
de haber sido admitido al Hospital.
-Paciente no presente historia médica de infección o colonización por SAMR.
-Paciente no presente historia médica en el pasado año de : hospitalización,
admisión a geriátrico u hospicio, diálisis, cirugía.
-No presente catéter permanente, o artefactos que pasen a través de la piel al
cuerpo.
Ramírez MS
SAMR-CA
Epidemiología
- Portación nasal en la población general (2-8%)
- Transmisión persona-persona, diseminación entre miembros de una
misma familia
- Mascotas y otros animales pueden portar SAMR-CA
- Documentada la transmisión a través de fomites (toallas, lavatorios, etc)
- Aguas tropicales y subtropicales
Miller, 2009/ Miller 2008
Ramírez MS
SAMR-CA
Asociación y factores de riesgo
Asociada a :
Uso reciente de ATB
Compartir elementos contaminados
Enfermedades de piel recurrentes
Hacinamiento
Factores de riesgo : ( foco de SAMR en piel y partes blandas)
Drogadictos IV
aborígenes de Canadá, Nueva Zelanda, Australia y USA
Prisioneros- militares
Jugadores de deportes de contacto
Homosexuales
Ramírez MS
SAMR-CA
Características del CA-MRSA
Expresión Heterogénea de la Meticilino Resistencia y de bajo nivel
No Multi-Resistentes, a veces Resistentes a eritromicina, ciprofloxacina,
gentamicina
Asociados particularmente con infecciones de piel y partes blandas
La mayoría de los aislamientos son PVL positivos.
No hay evidencias claras de desplazamientos del SAMS por el SAMR de
la comunidad en las fosas nasales de individuos sanos.
Pacientes con eczema serian un posible reservorio para los SAMR-CA
SAMR-CA
Orígenes y dispersión
El cromosoma de S. sciuri posee una región homologa a el gen mec.
Postulándose como posible origen del gen mecA.
La producción de β-lactamicos por algunos Dermatofitos ( en los
espacios interdigitales) favorece la selección de la meticilino-resistencia.
Se ve heterogeneidad fenotípica y genotípica en SAMR-CA, indicando
que el SCC encontrado en los aislamientos de tipo Comunitario seria
mas móvil que los otros SCC.
Ramírez MS
SAMR-CA
Rol de la piel en la generación de CA-MRSA
A través del sudor se secretan cantidades variables de ATB
β-lactamico, favoreciendo la selección de cepas Meticilino
resistentes.
La axila y otras áreas ricas en glándulas sudoríparas, proveen
zonas fértiles para el intercambio genético. Nicho primario de
SCN y S. sciuri y secundario de S. aureus.
Algunos SCN de la piel de personas sanas poseen el SCCmec
tipo IV, los cuales serian donores de dicho elemento para los
S.aureus.
Ramírez MS
SAMR-CA
Que es el PVL???
PVL : Panton-Valentine Leucocidin Factor
Factor de Virulencia
(citotoxina que lisa Glóbulos blancos y
median la necrosis tisular)
Asociado a: - Neumonías severas ( especialmente en niños)
- Infección en piel y partes blandas en adultos
(Absceso cutáneo, celulitis, furunculosis)
Ramírez MS, 2008
SAMR-CA
PVL
Codificado por dos genes ( lukS-PV y lukF-PV), presentes en un
segmento profagico integrado el cromosoma.
Encontrado en linajes clónales distintos de S. aureus, principalmente los
MRSA que portan el SCC-mec tipo IV.
Ramírez MS, 2008
SAMR-CA
Identificación de SAMR-CA
Métodos moleculares empleados
Ramírez MS, 2008
Primera PCR Multiplex postulada para la identificación de
los diferentes SCCmec
Ramírez MS, 2008
Ramírez MS, 2008
Ramírez MS, 2008
Desventaja de la primer PCR Multiplex
postulada para la identificación de los
diferentes SCCmec:
NO identifica correctamente todos los
tipos de SCCmec tipo IV y el tipo V
Ramírez MS, 2008
Actualización de la reacción de PCR Multiplex postulada
anteriormente la cual permite identificar los nuevos SCCmec
Ramírez MS, 2008
Permite identificar todos los tipos de
SCCmec tipo IV y el tipo V
Utiliza 10 pares de primers que
amplifican diferentes regiones
especificas de los diferentes SCCmec
Ramírez MS, 2008
Estructura del cassette (SCCmec)
J
Complejo mec
J
Complejo ccr
J
Ejemplos:
Kondo Y
Ramírez MS, 2008
Listado de los 10 pares de primers
Ramírez MS, 2008
Ramírez MS, 2008
SAMR-CA
Estado en América del Sur
Ramírez MS, 2008
SAMR-CA
Estado en América del Sur
Brazil1
2 casos de infecciones en piel y uno de artritis séptica. SSCmec tipo IV
y genes codifican para la PVL identificados
Uruguay2
Brote causado por el clon denominado UR6
12 muertes – infecciones de piel y partes blandas principalmente
(PyPB)
Colombia3
Dos casos de SAMR-CA
Argentina4
2006-2007: 281 casos de infecciones en niños por SAMR-CA.
5 casos de Infecciones en PyPB causadas por SAMR-CA. SSCmec tipo
IV y genes codifican para la PVL identificados
1. Ribeiro A et al. J Clin Microbiol 2005;43:1985–1988
2. Ma XX et al. Emerging Infect Dis 2005;11:973–976
3. Alvarez CA et al. Emerging Infect Dis 2006:12:2000–2001
4. Pagannini, H et al, Arch Argent Pediatr. 2008; 106: 397-403
5. Tokimoto MB et al. IJAA. 2007
Ramírez MS, 2008
Argentina
SAMR-CA
CA-MRSA: 62% (281/447)
Clindamicina resistance: 10%
TMP/SMX resistance: 1%
Ramírez MS, 2008
Argentina
SAMR-CA
Ramírez MS, 2008
Argentina
SAMR-CA
Enero-Abril 2005
80 mtras (IPyPB)
30 pos
20 Sau
5 probables CA-MRSA
7/20 R oxa
Ramírez MS, 2008
Argentina
SAMR-CA
Ramírez MS, 2008
Uruguay
SAMR-CA
Ramírez MS, 2008
SAMR-CA
Reporte de CA-MRSA en Uruguay (Galiana A, Pedreira W)
Reporte de los 2 últimos años:
Mas de 15 casos mortales por CA-MRSA
2003: Brote en centros carcelarios masculinos: >1000 infectados
Infecciones de piel y partes blandas
Observaron R a Ery (60-70%) y 3% Clinda (ery por MLSbind)
Caracterización del brote:
Mayoría PVL +, SCC IV.
Fenotipo sensible a: TMS, Cipro, Rifa, Genta, Vanco.
Clona predominante: asociada a infecciones comunitarias
mayoritariamente en niños y adultos jóvenes, de piel y partes blandas y
infecciones invasivas.
Ramírez MS, 2008
SAMR-CA
Emergencia de SAMR-CA en el ambiente hospitalario
► Aislmientos de SAMR-CA han sido introducidos en el ambiente hospitalario.
► Actualmente corresponden al 20% de las bacteriemias por SAMR
► Usualmente sensibles a la vancomicina, linezolid, daptomicina, TMP–SMX,
clindamicina.
Seybold U et al. Clin Infect Dis 2006:42:647–56
SAMR-H
SAMR-CA
?
?
?
Ramírez MS, 2008
SAMR-CA
Emergencia de SAMR-CA en el ambiente hospitalario
► Números hospitales de USA documentaron la prevalencia de SAMR-CA.
► Modelos matemáticos predicen la diseminación en los hospitales SAMR-CA.
Los modelos sugieren fuertemente que cepas de SAMR-CA se volverán
predominantes, siendo la comunidad es reservorio para el introducción de estas
cepas en el hospital.
► Estudios del CDC (2005) documentaron que entre los pacientes con factores de
riesgo, el 18-28% fueron infectados con SAMR-CA .
Popovick KJ et al 2008
Liu C et al 2008
D Agara EMC 2009
Ramírez MS, 2008
Argentina
SAMR-CA
Emergencia de SAMR-CA en el ambiente hospitalario
Emergencia de aislamientos hospitalarios portando el cassette
SCCmec tipo IV
10 aislamientos fenotipicamente consistentes con SAMR-CA
expresando resistencia heterogénea a la oxacilina
Ramírez MS, 2008
Argentina
SAMR-CA
Ramírez MS, 2008
SAMR-CA
Difusión con discos
a OXA y FOX
La detección de oxacilino resistencia en las cepas de
SAMR con SCCmec tipo IV puede ser dificultosa.
Ramírez MS, 2008
Identificar bajos niveles de R a oxacilina en cepas de S. aureus
Las medidas de control de infecciones son diferentes
según los clones de SAMR prevalentes en cada región
geográfica.
Ramírez MS, 2008