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Controversias diagnósticas en el
trastorno por déficit de atención
con hiperactividad del adulto
Am J Psychiatry (Ed Esp) 8:2, Febrero 2005
James J. McCough, M.D.
Russell A. Barkley, Ph.D.
INTRODUCCIÓN
•
Durante la última década, el TDAH
trastorno de duración indefinida, no ligado,
exclusivamente a la infancia.
•
El escepticismo científico acerca del TDAH del adulto se basó en:
- Disminución de los síntomas con los años.
- Dificultades diagnósticas, necesidad de diagnóstico retrospectivo
TDAH pediátrico.
- Índices altos de comorbilidad psiquiátrica.
- Superposición con otros trastornos psiquiátricos.
- Dudas acerca del autodiagnóstico.
•
Revisiones posteriores demostraron que el TDAH del adulto era un trastorno
válido, que podía diagnosticarse de forma fiable y presentaba un curso clínico
previsible.
•
Aunque abundantes estudios han examinado la validez del TDAH del adulto,
apenas se ha debatido la validez de los criterios diagnósticos.
•
Estudios actuales sobre el TDAH adulto, se caracterizan por diferencias
significativas tanto teóricas como diagnósticas. Los médicos deben elegir entre
diferentes modelos diagnósticos confrontados.
•
2 sistemas diagnósticos:
- Wender y cols.
- Adaptación criterios DSM.
Son bastante dispares e identifican a grupos diferentes de pacientes.
•
También hay gran interés por los métodos diagnósticos de laboratorio:
- Pruebas neuropsicológicas,
- EEG,
- Pruebas computarizadas de la atención,
- Imágenes cerebrales.
Éstos no se basan en los criterios diagnósticos clínicos.
OBJETIVO
OBJETIVO
•
Se describen y comparan los diferentes procedimientos diagnósticos del TDAH
adulto y se efectúan recomendaciones para resolver las actuales controversias
sobre los criterios diagnósticos.
MÉTODO Y
Y RESULTADOS
RESULTADOS
MÉTODO
CRITERIOS WENDER UTAH
•
Wender constató que los criterios diagnósticos del TDAH infantil no se
ajustaban, desde el punto de vista evolutivo, a los pacientes adultos. Desarrolló
un procedimiento diagnóstico del TDAH para adultos basándose en trabajos
empíricos.
•
El paciente y otro informante, preferiblemente padres, entrevistados para
evaluar, retrospectivamente, el diagnóstico del TDAH de la edad infantil.
También se obtuvieron pruebas de alteraciones persistentes, continuadas, de
los síntomas de hiperactividad e inatención.
•
Se propusieron 7 grupos sintomáticos para caracterizar la fenomenología del
TDAH adulto.
1. Desatención
2. Hiperactividad
3. Inestabilidad
4. Irritabilidad y mal genio
•
5. Escasa tolerancia al estrés.
6. Desorganización.
7. Impulsividad.
Criterios de Utah propuestos por Wender para diagnosticar TDAH adulto
exigen:
- Diagnóstico retrospectivo en la infancia.
- Dificultades continuas relacionadas con desatención e hiperactividad.
- Y mínimo dos de los síntomas restantes.
•
La Escala de Wender Utah, herramienta de apoyo para el diagnóstico
retrospectivo del TDAH infantil. Escala de autoevaluación de síntomas
comportamentales retrospectivos de la infancia.
•
Criterios de Utah se utilizaron para descubrir el TDAH en poblaciones clínicas
de adultos y para evaluar la relación entre el TDAH del adulto y otros trastornos
del comportamiento.
•
Criterios de Utah constituyeron la base de la evaluación fenotípica de los
estudios genéticos y tomográficos del TDAH del adulto.
+ Puntos a favor:
•
Diagnóstico retrospectivo de la infancia.
•
Análisis minucioso de los síntomas actuales.
•
Participación terceras personas: datos sobre comportamiento en infancia y edad
adulta.
- Limitaciones:
•
Con las sucesivas ediciones del DSM, los criterios de Utah discrepan
significativamente de la conceptualizaciones actuales del TDAH.
•
Sólo incluyen individuos que presentan desatención e hiperactividad a lo largo
de toda la vida, excluyendo así a los que presentan el subtipo con predominio
de déficit de atención.
•
Síntomas: - irritabilidad y mal genio?
•
Excluyen el diagnóstico de TDAH en caso de concomitancia de trastorno
- inestabilidad afectiva?
depresivo mayor, psicosis o trastorno grave de la personalidad.
CRITERIOS DEL DSM
•
El diagnóstico del TDAH del adulto también está supeditado al diagnóstico
retrospectivo del TDAH pediátrico.
•
Se ha demostrado una prevalencia del 58% del TDAH en hijos de adultos con
TDAH definido según los criterios del DSM.
•
Aunque los criterios del DSM se han adaptado con éxito para la identificación
de pacientes adultos con TDAH, todavía existen importantes limitaciones.
CRITERIO A: Desatención / Hiperactividad – impulsividad.
•
Limitaciones fácilmente detectables:
•
Criterios no se basan en la evaluación de síntomas representativos de la edad
adulta.
•
Diversos síntomas, como por ejemplo: “Corre y salta excesivamente” y “a
menudo
tiene
dificultades
para
jugar
tranquilamente”
son
inapropiados y carecen de validez facial para la población adulta.
claramente
•
Tampoco existe base científica que permita afirmar que los síntomas
constituyen el umbral adecuado para diagnosticar a los adultos.
•
Los criterios DSM-IV son demasiado restrictivos y no identifican a un número
importante de adultos con un grado de disfunción importante.
CRITERIO B: Síntomas presentes antes de los 7 años de edad.
•
Un porcentaje importante de niños susceptibles de presentar TDAH no
demostraron alteraciones antes de los 7 años, especialmente los de predominio
de déficit de atención.
•
El criterio de la edad de inicio de los síntomas y de las alteraciones
concomitantes dificulta especialmente el diagnóstico de pacientes adultos.
CRITERIO C: Alteraciones en dos o más ambientes (ej: escuela y casa).
•
Los adultos se mueven en ámbitos sociales más variados e importantes de lo
que sugiere este criterio.
CRITERIO D: Deterioro clínicamente significativo de la actividad social,
académica o laboral.
•
DSM-IV puntualiza y sustituye “escuela” por “trabajo” pero no considera las
múltiples alteraciones que padecen los adultos con TDAH:
•
–
baja autoestima
–
bajo rendimiento académico o laboral
–
relación matrimonial menos satisfactoria
–
opciones poco satisfactorias para salud laboral
–
mayor riesgo de conducción.
Por otro lado, muchos adultos también adoptan un estilo de vida que minimiza
la disfunción, notificada por ellos mismos, en diferentes áreas.
CRITERIO E: Síntomas no se explican mejor por otro trastorno mental.
•
Dada la carencia de estudios, no se dispone de argumentos para considerar
que los síntomas TDAH pediátrico diferencian, el TDAH adulto de otros
trastornos psiquiátricos de la edad adulta.
•
DSM permite la concomitancia de trastornos psicopatológicos y los estudios
basados en DSM han demostrado índices altos de comorbilidad con el TDAH
adulto.
•
En adultos, el TDAH se describe, a menudo, junto con el trastorno NegativistaDesafiante,
trastorno
del
comportamiento,
trastorno
antisocial
de
la
personalidad o los trastornos de consumo de sustancias psicotropas.
•
Algunos síntomas del TDAH también aparecen en otros trastornos, como en los
trastornos de ansiedad, depresión mayor y manía.
SUBTIPOS
•
El tema de los subtipos es especialmente desconcertante en los adultos.
•
Las pruebas confirman que en los individuos, a lo largo del tiempo, los síntomas
de hiperactividad-impulsividad disminuyen en mayor medida que los síntomas
de déficit de atención.
•
La clasificación actual de subtipos del DSM no ha sido validada hasta la fecha
en los adultos con TDAH y carece de pruebas empíricas suficientes para
justificar su empleo más allá de la infancia.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EXPERIMENTALES
•
Pruebas neuropsiquiátricas para establecer la base diagnóstica del TDAH del
adulto, destacan:
- función ejecutiva y memoria de trabajo.
•
Un estudio de electroencefalografía cuantitativa demostró una sensibilidad del
90% y una especificidad del 94% en la diferenciación de los adultos con TDAH y
los individuos de control no clínicos.
•
La SPECT ha demostrado una mayor densidad del transportador de dopamina
en las regiones estriadas en los adultos con TDAH que en los individuos sanos
de control.
•
Gran interés por desarrollar pruebas experimentales no clínicas para el TDAH
del adulto; estos métodos son más objetivos que las entrevistas clínicas y que
los criterios diagnósticos clínicos.
•
Las evaluaciones experimentales, gasto significativamente mayor, y no han
demostrado más ventajas que el diagnóstico clínico del TDAH.
•
No disponemos de datos suficientes que avalen el empleo de medidas
experimentales en el diagnóstico del TDAH.
•
Sigue siendo un diagnóstico clínico que se determina mejor a través de:
–
una historia clínica detallada,
–
criterios clínicos descritos de forma clara,
–
experiencia en diagnóstico diferencial de trastornos de adulto.
COMENTARIO
COMENTARIO
•
Criterios de Utah tienen un carácter más restrictivo.
•
Los adultos diagnosticados de TDAH con los criterios de Utah, se parecen al
subtipo combinado del DSM-IV, pero el diagnóstico es descartado si existen
determinadas psicopatologías concomitantes.
•
Criterios
DSM-IV
permiten
diagnosticar
a
individuos
que
presentan,
preferentemente, el subtipo de TDAH con déficit de atención, pero no aceptan
las diferentes expresiones sintomáticas de cada etapa evolutiva.
•
En ausencia de unos criterios diagnósticos perfectamente validados y
aceptados universalmente, los médicos corren el riesgo de sobrediagnosticar o
infradiagnosticar el trastorno.
•
El TDAH sigue siendo un diagnóstico clínico.
•
No se ha demostrado la validez de las pruebas neuropsiquiátricas para el
diagnóstico del TDAH a pesar de su uso generalizado.
•
Los criterios de Utah exigen:
- la determinación retrospectiva del TDAH pediátrico,
- la participación de terceras personas informantes,
- la determinación de cambios propios de la etapa evolutiva en el TDAH de la
edad adulta.
•
Éstos no están fundados empíricamente como los del DSM-IV y discrepan cada
vez más de la nosología psiquiátrica oficial.
•
El TDAH afecta a la función ejecutiva a través de su alteración de la inhibición y
la memoria de trabajo.
•
Futuras revisiones del DSM deberían incorporar avances de las alteraciones de
la función ejecutiva que se expresan, probablemente, en el TDAH y cambios
evolutivos de la expresión sintomática que se manifiesta en los adultos.
•
Hasta que los estudios definan adecuadamente los síntomas propios de cada
etapa evolutiva y los umbrales diagnósticos del TDAH del adulto, médicos
deben efectuar valoración clínica razonable al aplicar los criterios del DSM en
adultos.
•
No se ha demostrado que edad de 7 años criterio válido como edad de inicio.
Se deben exigir pruebas que confirmen la existencia de síntomas y disfunciones
antes de los 12 años o del inicio de la pubertad.
•
Prestar mucha atención a la posible coexistencia de trastornos psiquiátricos.
•
Investigaciones actuales y aportaciones clínicas a los criterios del TDAH
adulto, incluyendo estudios de seguimiento a largo plazo de niños
diagnosticados con DSM y ensayos sobre el terreno de síntomas
presentados por adultos son determinantes para las futuras revisiones del
DSM-IV.