Download Presentación de PowerPoint

Programa Informed descentralizado
Hospital Universitari Son Dureta
Tratamiento farmacológico
del Trastorno Bipolar (I)
14 Febrero 2007
Mar Crespí
Farmacéutica Especialista
Servicio Farmacia Hospital Son Dureta
Opciones farmacoterapéuticas
• Litio
• Ácido valproico
• Carbamazepina
• Fluoxetina
• Paroxetina
• Sertralina
Clásicos
“Estabilizadores del ánimo”
Antiepiléticos
• Venlafaxina
• Bupropion
Antidepresivos
• Olanzapina
• Risperidona
• Lamotrigina
• Duloxetina
• Tiagabina
• Topiramato
• Gabapentina
• Quetiapina
• Ziprasidona
• Aripiprazol
• Oxcarbazepina
Antipsicóticos
Estabilizadores del ánimo: definiciones.
Estricta: “Fármaco eficaz -en monoterapia- para manía aguda y
depresion aguda y profilaxis de ambas”
Litio
Liberal: “Fármaco eficaz para una u otra fase del trastorno bipolar
(manía o depresión) y no empeora la otra fase”
Litio, valproico y carbamazepina, lamotrigina, olanzapina
Litio
Litio
Farmacocinética
- Casi nula unión a proteínas plasmáticas  dializable
- No metabolismo hepático
- Excreción renal
- Semivida eliminación:
función renal normal: 20-24 h
pacientes sometidos a terapia durante > 1 año: 2-4 días
pacientes geriátricos: 36 h
insuficiencia renal: 40-50 h
Litio
Posología
- Episodio agudo manía: 1800 mg/dia en dosis divididas
- Mantenimiento: 900-1200 mg /día
- Insuficiencia renal:
CrCl
10-50 ml/min  50-75% de la dosis normal
< 10 ml/min  25-50% de la dosis normal
“Consejos importantes al paciente”
- Ingesta adecuada de sal dieta
- Beber 10-12 vasos agua / día
Litio
Efectos secundarios
- Poliuria
- Nauseas, molestias GI, diarrea
- Polidipsia
- Debilidad muscular
- Temblor fino de manos
- Aumento de peso
- Sabor metálico en la boca
- Bocio (<< 1%)
10-25%
Situaciones fisiológicas / patológicas
Aumentan [Li]
- Insuficiencia renal
- Hiponatremia
- Edad avanzada
- Deshidratación
Litio: esquema de monitorización
Inicio del tratamiento:
- 1era medición de niveles: a los 5-7 días de inicio de tratamiento.
- Mediciones posteriores semanales, hasta que los niveles se hayan
estabilizado (aproximadamente en 2 - 3 semanas).
Fase de mantenimiento
- Primeros 6 meses: cada 2-3 meses
- > 6º mes: mínimo cada 6 meses (recomendado cada 3 meses).
Mayor frecuencia en pacientes:
- > 65 años
- tratados con fármacos objeto de interacción
farmacológica
- Insuficiencia renal
- Hipo/hipertiroidismo
“Entre la toma de la última dosis y la extracción de muestra
deben haber transcurrido 12 horas”.
Litio: intoxicación
RANGO: 0,6 – 1,2 mEq/L
[Li]
mEq/L
1.2 – 1.5
Leve
1.5 - 2.5
Moderado
Síntomas
- Falta concentración
- Temblores
- Alteraciones GI
- Debilidad muscular
- Fatiga
- Confusión
- Letargia
- Ataxia
- Disartria
- Nistagmus
- Emesis
- Fasciculaciones
musculares
Tratamiento
Reducción dosis
Suspensión fármaco
2.5
Severo
>3.5
- Delirio
- Convulsiones
- Daño cerebral
- Dificultad respiratoria
- Coma
- Muerte
Lavado
gástrico
Diálisis
Antiepilépticos
Antiepilépticos
Fármaco
Valproico
(Depakine® )
Carbamazepina
(Tegretol® )
Lamotrigina
(Lamictal® )
Metabolismo
hepático
Si
(metabolitos activos)
Si
(metabolitos activos)
Si
(metabolitos inactivos)
Semivida
6-17 h
Fenómeno autoinducción:
Inicial : 25-65 h
3-5 semanas: 12-17h
(fenómeno autoinducción)
29 h
(IR: 45 h)
Dializable
20-33%
30%
20%
Efectos
adversos
Hepatotoxicidad,
Observaciones
pancreatitis (1%)
Inhibidor enzimático
Hiponatremia (10-25%)
Hepatotoxicidad,
leucopenia (1-9%)
Inductor enzimático
Rash
Posología variable en
función de uso
monoterapia o
combinado
Antiepilépticos
Fármaco
Valproico
(Depakine® )
Carbamazepina
(Tegretol® )
Lamotrigina
(Lamictal® )
Metabolismo
hepático
Si
(metabolitos activos)
Si
(metabolitos activos)
Si
(metabolitos inactivos)
Semivida
6-17 h
Fenómeno autoinducción:
Inicial : 25-65 h
3-5 semanas: 12-17h
(fenómeno autoinducción)
29 h
(IR: 45 h)
Dializable
20-33%
30%
20%
Efectos
adversos
Hepatotoxicidad,
Observaciones
pancreatitis (1%)
Inhibidor enzimático
Hiponatremia (10-25%)
Hepatotoxicidad,
leucopenia (1-9%)
Inductor enzimático
Rash
Posología variable en
función de uso
monoterapia o
combinado
Antiepilépticos
Fármaco
Valproico
(Depakine® )
Carbamazepina
(Tegretol® )
Lamotrigina
(Lamictal® )
Metabolismo
hepático
Si
(metabolitos activos)
Si
(metabolitos activos)
Si
(metabolitos inactivos)
Semivida
6-17 h
Fenómeno autoinducción:
Inicial : 25-65 h
3-5 semanas: 12-17h
(fenómeno autoinducción)
29 h
(IR: 45 h)
Dializable
20-33%
30%
20%
Efectos
adversos
Hepatotoxicidad,
Observaciones
pancreatitis (1%)
Inhibidor enzimático
Hiponatremia (10-25%)
Hepatotoxicidad,
leucopenia (1-9%)
Inductor enzimático
Rash
Posología variable en
función de uso
monoterapia o
combinado
Antiepilépticos: Lamotrigina
Posología
Semivida 29 h
Lamotrigina no asociada
25 mg /24h 2 sem
50 mg/24h 2 sem
100 mg/24h 1 sem
200 mg/24h  mantenimiento
Semivida 14 h
Lamotrigina + inductor enzimático
(carbamazepina)
50 mg /24h 2 sem
100 mg/24h 2 sem
200 mg/24h 1 sem
Lamotrigina + valproico
25 mg /48h 2 sem
25 mg/24h 2 sem
50 mg/24h 2 sem
100 mg/24h  mantenimiento
300 mg/24h 1 sem
400 mg/24h  mantenimiento
Semivida 60 h
Antiepilépticos
Fármaco
Niveles
Controles
analíticos
recomendados
Valproico (Depakine® )
Carbamazepina
(Tegretol® )
Lamotrigina
(Lamictal® )
50-125 mcg /ml
(epilepsia:50-100 mcg/ml)
4-12 mcg /ml
---
- Función hepática
- Recuento plaquetas y
test coagulación
- Amilasa sérica
- AST, fosfatasa
alcalina
- [ Na+] sérico
- Hemograma
---
Indicaciones aprobadas en trastorno bipolar
Fármaco
Valproico (Depakine® )
Carbamazepina
(Tegretol® )
Lamotrigina
(Lamictal® )
Tratamiento de episodios
de manía (formas crono)
Manía y tratamiento
profiláctico
Prevención
episodios
depresivos
Antiepilépticos: ¿nuevas opciones?
TIAGABINA (Gabitril ®) como terapia de mantenimiento
Cochrane Database Syst Rev. Jul 2006
 No ensayos clínicos controlados randomizados.
 Resultados negativos en manía aguda.
 Conclusión: insuficiente evidencia para uso de tiagabina en
terapia de mantenimiento.
FDA: Indicación NO aprobada
España: Indicación NO aprobada
Tiagabine in the maintenance treatment of bipolar disorders. Young AH et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD005173.
Antiepilépticos: ¿nuevas opciones?
OXCARBAZEPINA (Trileptal ®)
 Útil en el episodio de manía aguda (monoterapia o combinada)....
 ... pero uso más recomendado como adyuvante en mantenimiento
de pacientes que no mejoran/toleran con el régimen actual
Oxcarbazepine in the treatment of bipolar disorder: a review. Pratoomsri W, Yatham LN, Bond DJ, Lam RW, Sohn CH.
Can J Psychiatry. 2006 Jul;51(8):540-5.
FDA: Indicación NO aprobada
España: Indicación NO aprobada
 Parece ser más segura que carbamazepina
 Menor incidencia hepatotoxicidad y alteraciones hematológicas
 Hiponatremia asintomática ??
 No asociada a fenómeno de autoinducción
Antiepilépticos: ¿nuevas opciones?
GABAPENTINA (Neurontin ®)
Ensayos clínicos no prometedores
 Eficacia vs placebo: tasa de respuesta no estadísticamente
significativa
 Posible utilidad como adyuvante
 No metabolismo hepático  buena alternativa en pacientes
con insuficiencia hepática.
FDA: Indicación NO aprobada
España: Indicación NO aprobada
Antiepilépticos: ¿nuevas opciones?
TOPIRAMATO (Topamax® )
 Los estudios no muestran la eficacia de topiramato como monoterapia
en episodios de mania aguda ???
Barzman, D, Delbello. Topiramate for Co-Occurring Bipolar Disorder and Disruptive Behavior Disorders. Am J Psychiatry, Aug 2006; 163: 1451 - 1452.
LEVETIRACETAM (Keppra® )
 Estudios sugieren eficacia (monoterapia y/o combinada) en fase
depresiva y mantenimiento.
 No disponibles EECC randomizados, doble ciego y controlados.
Muralidharan A, Bhagwagar Z. Potential of levetiracetam in mood disorders : a preliminary review. CNS Drugs. 2006;20(12):969-79.
ZONISAMIDA (Zonegran® )
 Beneficio en ciertos pacientes pero asociada a una elevada tasa de
abandonos debido a un empeoramiento de los síntomas.
McElroy SL et al. Open-label adjunctive zonisamide in the treatment of bipolar disorders: a prospective trial. J Clin Psychiatry. 2005 May;66(5):617-24.
Antiepilépticos: ¿nuevas opciones?
TOPIRAMATO (Topamax® )
 Miopía aguda y glaucoma de ángulo estrecho secundario al tratamiento
LEVETIRACETAM (Keppra® )
ZONISAMIDA (Zonegran® )
Antiepilépticos: ¿nuevas opciones?
TOPIRAMATO (Topamax® )
 Miopía aguda y glaucoma de ángulo estrecho secundario al tratamiento
Antiepilépticos: ¿nuevas opciones?
TOPIRAMATO (Topamax® )
 Miopía aguda y glaucoma de ángulo estrecho secundario al tratamiento
LEVETIRACETAM (Keppra® )
 Estudios no muestran efectos adversos graves
 Pocas interacciones farmacológicas
ZONISAMIDA (Zonegran® )
 Reacciones alérgicas en pacientes intolerantes a sulfonamidas
Antiepilépticos: ¿nuevas opciones?
Manía aguda
Depresión
Mantenimiento
Topiramato
Oxcarbazepina
Gabapentina
Tiagabina
Zonisamida
Levetiracetam
(combinada)
Antiepilépticos: ¿nuevas opciones?
Manía aguda
Depresión
Mantenimiento
Topiramato
“ Los antiepilépticos constituyen un grupo
Oxcarbazepina
heterogéneo
Gabapentina
espectros
trastorno
Tiagabina
Zonisamida
Levetiracetam
de
fármacos
con
(combinada)
diferentes
de eficacia en el tratamiento del
bipolar”.
Antipsicóticos
Antipsicóticos
- 90% de los pacientes con trastorno bipolar reciben antipsicóticos en
algún momento.
- Típicos: eficaces pero tienen más efectos adversos que los atípicos.
ANALOGOS FENOTIAZINAS
Clozapina
Leponex ® . Especialidad de Especial Control Médico  sólo
puede ser prescrita por especialista.
Olanzapina
Zyprexa® , Velotabs, Viales
Quetiapina
Seroquel®
Ziprasidona
Zeldox ® cáps y viales; Geodon ® suspensión oral
Aripiprazol
Abilify ®
DERIVADOS BUTIROFENONAS
Risperidona
Risperdal®, Risperdal Flas ®, Risperdal Consta® viales; EFG
Requieren visado en mayores de 75 años
Antipsicóticos atípicos vs típicos
Ventajas atípicos
-Menos síntomas
extrapiramidales
EXCEPCIÓN: risperidona.
- riesgo significativo de causar reacciones
extrapiramidales, incluso a dosis bajas.
- prolactinemia
Efectos secundarios
Fármaco
SEP
- No aumento niveles séricos de prolactina
Fármaco
SEP
Aumento
Aumento
prolactina
prolactina
Antipsicóticos atípicos vs típicos
Ventajas atípicos
-Menos síntomas
extrapiramidales
EXCEPCIÓN: risperidona.
- riesgo significativo de causar reacciones
extrapiramidales, incluso a dosis bajas.
- prolactinemia
- No aumento niveles séricos de prolactina
Inconvenientes atípicos
- Aumento de peso: especialmente olanzapina y clozapina: 5-10
kilos tras 1 año de tratamiento
- Diabetes Mellitus tipo 2
- Dislipidemia
NOTA
” Los beneficios cognitivos descritos para los atípicos en el marco
de la esquizofrenia NO se han visto en la enfermedad bipolar”
Antipsicóticos atípicos: farmacocinética
- Pico plasmático
oral: 2-4 h
IM: 10-30 min
- IM: 4 veces más fármaco activo que por v.o.
- Unión PP: 90-98 % (fracción libre = activa)
- Metabolismo hepático
- Excreción urinaria
- Baja potencia  Aprox 50 mg  más sedación y menos EPS
- Alta potencia  1-2 mg  menos sedación y más EPS
Antipsicóticos atípicos: indicaciones aprobadas
Fármaco
Episodio agudo
manía
Episodio agudo
depresión
Mantenimiento
(prevención)
Clozapina
(Leponex® )
----
----
----
Ziprasidona
(Zeldox® )
SI
----
----
Quetiapina
(Seroquel® )
SI
----
-----
Olanzapina
(Zyprexa® )
SI
Asociada a
antidepresivos
SI
Risperidona
(Risperdal® )
SI
----
----
Aripiprazol
(Abilify® )
NO
(SI FDA)
----
----
Antipsicóticos atípicos: indicaciones aprobadas
Fármaco
Episodio agudo
manía
Episodio agudo
depresión
Mantenimiento
(prevención)
Clozapina
(Leponex® )
----
----
----
Ziprasidona
(Zeldox® )
SI
----
----
Quetiapina
(Seroquel® )
SI
----
-----
Olanzapina
(Zyprexa® )
SI
Asociada a
antidepresivos
SI
Risperidona
(Risperdal® )
SI
----
----
Aripiprazol
(Abilify® )
NO
(SI FDA)
----
----
Antipsicóticos atípicos: ensayos randomizados
Antipsicóticos atípicos: ensayos randomizados
No estudios terapia combinada
Antipsicóticos atípicos: efectos adversos
Fármaco
Aripiprazol
Clozapina
Olanzapina
Quetiapina
Risperidona
Ziprasidona
Efectos adversos más frecuentes
- Nauseas / vómitos
- Dispepsia
Efectos adversos graves
???????
- Sedación
- Incontinencia
- Aumento peso
- Sialorrea
- Agranulocitosis
- Aumento peso
- Hiperglucemia
- Convulsiones
- DM tipo 2
- HiperTG
- Sedación
- Aumento peso
- Sequedad boca
- Mareo
- Astenia
- Aumento peso
- Hiperglucemia
- Hiperlipidemia
- DM tipo 2
- HiperTG
- Sedación
- Mareo
- Sequedad de boca
- Aumento peso
- Hiperglucemia
- DM tipo 2
- Sedación
- Aumento peso
- Hiperprolactinemia - S. Extrapiram.
- Aumento peso
- Hiperglucemia
- DM tipo 2
- Sedación
- Náuseas
- Prolongación QT
- Astenia
Antipsicóticos atípicos: efectos adversos
Fármaco
Aripiprazol
Clozapina
Olanzapina
Quetiapina
Risperidona
Ziprasidona
Efectos adversos más frecuentes
- Nauseas / vómitos
- Dispepsia
Efectos adversos graves
???????
- Sedación
- Incontinencia
- Aumento peso
- Sialorrea
- Agranulocitosis
- Aumento peso
- Hiperglucemia
- Convulsiones
- DM tipo 2
- HiperTG
- Sedación
- Aumento peso
- Sequedad boca
- Mareo
- Astenia
- Aumento peso
- Hiperglucemia
- Hiperlipidemia
- DM tipo 2
- HiperTG
- Sedación
- Mareo
- Sequedad de boca
- Aumento peso
- Hiperglucemia
- DM tipo 2
- Sedación
- Aumento peso
- Hiperprolactinemia - S. Extrapiram.
- Aumento peso
- Hiperglucemia
- DM tipo 2
- Sedación
- Náuseas
- Prolongación QT
- Astenia
Antipsicóticos atípicos: efectos adversos
Fármaco
Aripiprazol
Clozapina
Olanzapina
Quetiapina
Risperidona
Ziprasidona
Efectos adversos más frecuentes
- Nauseas / vómitos
- Dispepsia
Efectos adversos graves
???????
- Sedación
- Incontinencia
- Aumento peso
- Sialorrea
- Agranulocitosis
- Aumento peso
- Hiperglucemia
- Convulsiones
- DM tipo 2
- HiperTG
- Sedación
- Aumento peso
- Sequedad boca
- Mareo
- Astenia
- Aumento peso
- Hiperglucemia
- Hiperlipidemia
- DM tipo 2
- HiperTG
- Sedación
- Mareo
- Sequedad de boca
- Aumento peso
- Hiperglucemia
- DM tipo 2
- Sedación
- Aumento peso
- Hiperprolactinemia - S. Extrapiram.
- Aumento peso
- Hiperglucemia
- DM tipo 2
- Sedación
- Náuseas
- Prolongación QT
- Astenia
Antipsicóticos atípicos: efectos adversos
Fármaco
Aripiprazol
Clozapina
Olanzapina
Quetiapina
Risperidona
Ziprasidona
Efectos adversos más frecuentes
- Nauseas / vómitos
- Dispepsia
Efectos adversos graves
???????
- Sedación
- Incontinencia
- Aumento peso
- Sialorrea
- Agranulocitosis
- Aumento peso
- Hiperglucemia
- Convulsiones
- DM tipo 2
- HiperTG
- Sedación
- Aumento peso
- Sequedad boca
- Mareo
- Astenia
- Aumento peso
- Hiperglucemia
- Hiperlipidemia
- DM tipo 2
- HiperTG
- Sedación
- Mareo
- Sequedad de boca
- Aumento peso
- Hiperglucemia
- DM tipo 2
- Sedación
- Aumento peso
- Hiperprolactinemia - S. Extrapiram.
- Aumento peso
- Hiperglucemia
- DM tipo 2
- Sedación
- Náuseas
- Prolongación QT
- Astenia
Antidepresivos
Antidepresivos
- Tricíclicos
- ISRS
inhiben recaptación serotonina.
Fluoxetina, paroxetina: los dos más estudiados.
- INSRS
inhiben recaptación serotonina + noradrenalina
Venlafaxina, duloxetina, milnacipram.
inhiben recaptación noradrenalina + dopamina
Bupropion
- IMAO
Riesgo desencadenar manía
tricíclicos >> INSRS >> ISRS, bupropión
Antidepresivos
- Tricíclicos
- ISRS
inhiben recaptación serotonina.
Fluoxetina, paroxetina: los dos más estudiados.
- INSRS
inhiben recaptación serotonina + noradrenalina
Venlafaxina, duloxetina, milnacipram
inhiben recaptación noradrenalina + dopamina
Bupropion
- IMAO
- Venlafaxina: aumenta TA, en sobredosis más letal que los ISRS.
- Duloxetina: Experiencia clínica limitada. Menor incidencia de aumento
de TA.
- Milnacipram: no ensayos clínicos en TB. Sólo autorizado como
antidepresivo y no ofrece ventajas respecto a los antidepresivo típicos.
Antidepresivos
- Tricíclicos
- ISRS
inhiben recaptación serotonina.
Fluoxetina, paroxetina: los dos más estudiados.
- INSRS
inhiben recaptación serotonina + noradrenalina
Venlafaxina, duloxetina, milnacipram.
inhiben recaptación noradrenalina + dopamina
Bupropion
- IMAO
No combinar con ISRS  riesgo síndrome serotoninérgico.
Cambio de ISRS a IMAO : “washout” de 30 días antes de
empezar con el IMAO (ojo larga vida media metabolitos ISRS)
Farmacología del trastorno
bipolar: efectos adversos
Efectos adversos: Aumento de peso
Enfermedad
- consumo incrementado
carbohidratos
de
alimentos
dulces
y
- vida + sedentaria
Terapia farmacológica
- sequedad de boca  mayor ingesta de líquidos
- sedación  inactividad
Antipsicóticos >>> litio, antiepilépticos
ricos
en
Efectos adversos: Aumento de peso
Antipsicóticos >>> litio, antiepilépticos
Hasta 10 kg en 1 año !
 2 kg el primer año
Elmslie JL, Mann JI, Silverstone JT, Williams SM, Romans SE. Determinants of overweight and obesity in patients with
bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2001, 62(6):486-91.
Efectos adversos: Aumento de peso
Antipsicóticos >>> litio, antiepilépticos
- Litio: 0.7-2.4 kg en 12 semanas
- Antiepilépticos:
 neutros: lamotrigina, carbamazepina y oxcarbazepina
 pérdida de peso: topiramato, zonisamida
Tratamiento farmacológico para la obesidad:
a) Reservar para pacientes con IMC >30
b) Evitar fármacos con acción central (aumentado riesgo psicosis)
c) Opciones: metformina, orlistat...
Efectos adversos: Diabetes mellitus
Hiperglucemia asociada al uso de antipsicóticos atípicos.
Pacientes con factores de riesgo  mayor probabilidad de desarrollar DM
FDA 2004
Epidemiologic studies suggest that the risk of hyperglycemia and
diabetes is increased in patients taking Clozaril (clozapina),
Risperdal, Zyprexa and Seroquel. Geodon (ziprasidona) and
Abilify weren´t marketed at the time the study was conducted.
The warning recommends that patient with diabetes who are
started on atypical antipsychotics be monitored regularly for
worsening of glucose control
Efectos adversos: Diabetes mellitus
Hiperglucemia asociada al uso de antipsicóticos atípicos.
Pacientes con factores de riesgo  mayor probabilidad de desarrollar DM
t=0
1 año
Glucemia basal
Glucemia cada 3-4 meses
Pacientes alto riesgo: control cada
6 meses.
Pacientes con glucemia normal el
1er año: control cada 12 meses.
Luna B, Feinglos MN. Drug-induced hyperglycemia. JAMA.
2001, 286(16):1945-8.
Efectos adversos: Dislipemia
Asociado a antipsicóticos. Descrito en pacientes esquizofrénicos
Colesterol
TG
Olanzapina
Risperidona
Quetiapina
Ziprasidona
Aripiprazole
- Carbamazepina
TG, HDL y LDL
- Lamotrigina y Topiramato no parecen tener efecto sobre perfil lipídico
- Valproico no significativo
Efectos adversos: Daño hepático
- Valproico: aumento transaminasas (especialmente durante los 6
primeros meses)
- Topiramato: fallo hepatico agudo
- Carbamazepina: colangitis. Suele aparecer durante el primer
mes de tratamiento.
- Oxcarbazepina: parece no causar hepatotoxicidad.
- Olanzapina: hepatitis aguda
- Risperidona: colestasis hepatica y aumento transaminasas
Efectos adversos : Cardiotoxicidad
- Litio  puede exacerbar los síntomas de la insuficiencia cardiaca.
En tal caso, suspender.
- Carbamazepina > Topiramato: aumento riesgo bloqueo cardiaco
- Risperidona  bloqueo AV 1/ 100 – 1/ 1.000
- Valproico, oxcarbazepina  no efectos cardiacos descritos
- Antipsicóticos: prolongación intervalo QT
Efectos adversos : Cardiotoxicidad
Prolongación intervalo QT:
+
-
aumento riesgo torsade de pointes
 sincope y muerte súbita
Tioridazina
Tioridazina
Ziprasidona
Ziprasidona
Quetiapina
Quetiapina
Risperidona
Risperidona
Olanzapina
Olanzapina
Haloperidol
Haloperidol, Droperidol
El intervalo QT no permite predecir el riesgo de arritmia
Efectos adversos: Rash
Fármaco
Gabapentina
Lamotrigina
Oxcarbazepina
Topiramato
Efectos adversos
más frecuentes
- Sedación
- Mareo
- Rash benigno
- Cefalea
- Náuseas
- Sedación
- Rash benigno
- Mareo
- Nauseas/vómitos
- Astenia
- Ataxia
Efectos adversos
graves
- No descritos
- Rash severo
- Mareo
- Fatiga
- Hiponatremia
- Cefalea
- Sedación
- Parestesias
- Mareo
- Ataxia
- Alteración cognitiva
- Cálculos renales
- Oligohidrosis con
hipertermia (raro)
Efectos adversos: Rash (Lamotrigina)
Rash  10% pacientes entre 4ª- 6ª semana de inicio de tratamiento
Rash benigno  continuar medicación y monitorizar al paciente
Rash severo o síntomas sistémicos o fiebre  suspender
medicación y no reintroducir
Síndrome
hipersensibilidad:
fiebre,
rash,
linfoadenopatía
y
afectación órganos internos
Riesgo de aparición asociado a :
a) Dosis iniciales elevadas  “iniciar tratamiento con dosis bajas
dosis y aumentar lentamente”
b) Uso concomitante con valproico
Interacciones
Mecanismos de interacción farmacológica
FARMACOCINETICAS
FARMACODINAMICAS
- Liberación
- Efecto aditivo
- Absorción
- Efecto sinergístico
- Distribución
- Efecto antagónico
- Metabolismo
- Eliminación
Interacciones: Inhibición e inducción enzimática
Fenómeno
Inhibición enzimática
Inducción enzimática
dosis dependiente
dosis y tiempo dependiente
24h
Pocos días – 1 a 2 semanas
Depende de:
Depende de:
Característica
Inicio interacción
Fin interacción
- semivida eliminación fármaco
afectado
-velocidad degradación enzima
- semivida eliminación agente
inhibidor
- semivida eliminación agente
inductor
Fármaco A
Fármaco B
Interacciones
Glicoproteína P
● Localizada en la membrana
intestinal y cerebral
● Expulsa el fármaco desde la
membrana intestinal / cerebral
a su lugar de origen
● Afecta negativamente a la
biodisponibilidad
Interacciones
fármaco-fármaco
Litio: interacciones
Antiepilépticos: interacciones
Interacciones
Valproico
Antiepilépticos: interacciones
Interacciones
“La ausencia de información no descarta la interacción”
Antiepilépticos: interacciones
Interacciones
Carbamazepina
EFECTO CARBAMAZEPINA SOBRE OTROS FARMACOS
Anticoagulantes orales
Anticonceptivos
Antidepresivos (tricíclicos, ISRS)
Antiepilépticos: fenitoína, valproico,
topiramato, etosuximida, lamotrigina
Benzodiazepinas: alprazolam, midazolam,
clonazepam
Inmunosupresores: ciclosporina, sirolimus,
tacrolimus
Itraconazol
Nimodipino, nifedipino
Tramadol (Ojo: además tramadol por si
mismo aumenta el riesgo de convulsiones)
Voriconazol (Ficha técnica: contraindicado
uso con carbamazepina)
Carbamazepina induce el metabolismo de
estos fármacos  disminuyen niveles 
posible disminución del efecto de dichos
fármacos
Antiepilépticos: interacciones
Interacciones
Carbamazepina
EFECTO DE OTROS FARMACOS SOBRE CARBAMAZEPINA
Antagonistas calcio: Diltiazem, verapamilo
Antifúngicos: Ketoconazol, fluconazol
Isoniazida
Macrólidos: eritromicina, claritromicina
Metronidazol
Inhibición del metabolismo de
carbamazepina aumenta su nivel 
aumenta acción y toxicidad Carbamazepina
Omeprazol
Rifampicina
Gemfibrozilo
Disminuye aclaramiento carbamazepina
potenciación de su acción y/o toxicidad
Hidroclorotiazida
Mayor riesgo hiponatremia
Litio
Mayor riesgo neurotoxicidad
Antiepilépticos: fenobarbital, primidona
Inducción metabolismo de carbamazepina 
posible disminución efecto carbamazepina
Isotretinoina
Aumento aclaramiento carbamazepina
disminución efecto carbamazepina
Antipsicóticos atípicos: interacciones
Fármaco A
Fármaco B
Antipsicóticos atípicos: interacciones
Fármaco A
ANTIPSICOTICO
Parecen NO SER ni
inhibidores ni inductores
enzimáticos
Todos (excepto amilsupride)
sufren metabolismo hepático
extenso
Los agentes inhibidores / inductores enzimáticos implicados
en la biotransformación de los antipsicóticos pueden disminuir
o aumentar su eliminación
Antipsicóticos atípicos: interacciones
Fármacos SNC
ANTIPSICOTICO
Otros antipsicóticos: riesgo de potenciación efectos adversos
Antipsicóticos atípicos: interacciones
Fármacos SNC
ANTIPSICOTICO
Otros antipsicóticos: riesgo de potenciación efectos adversos
Antidepresivos
- Tricíclicos: falta estudios randomizados / controlados
- ISRS
Antipsicóticos atípicos: interacciones
Antipsicóticos atípicos: interacciones
Antipsicóticos atípicos: interacciones
Fármacos SNC
ANTIPSICOTICO
Otros antipsicóticos: riesgo de potenciación efectos adversos
Antidepresivos
- Tricíclicos: falta estudios randomizados / controlados
- ISRS
- INSRS (venlafaxina, reboxetina, mirtazapina)
mínimo / nulo efectos sobre los antipsicóticos
Antipsicóticos atípicos: interacciones
Fármacos SNC
ANTIPSICOTICO
Otros antipsicóticos: riesgo de potenciación efectos adversos
Antidepresivos
- Tricíclicos: falta estudios randomizados / controlados
- ISRS
- INSRS (venlafaxina, reboxetina, mirtazapina)
mínimo / nulo efectos sobre los antipsicóticos
Antiepilépticos
Antipsicóticos atípicos: interacciones
Antipsicóticos atípicos: interacciones
Omeprazol
inductor CYP1A2  clozapina, olanzapina: reducciones de
hasta un 40% en la concentracion plasmatica de estos neurolépticos
Ranitidina y famotidina  no interfieren sobre los
enzimas del metabolismo y pueden ser
administrados con seguridad en pacientes en
tratamiento con antipsicoticos de 2ª generación
Anitfúngicos azoles  inhibidores enzimáticos: itraconazol >
ketoconazol > fluconazol.
quetiapina, ziprasidona, aripiprazole
Antipsicóticos atípicos: interacciones
Glicoproteína P
● Estudios recientes indican que los
antipsicóticos y sus metabolitos
activos (risperidona > aripiprazole >
clozapina) son sustratos/inhibidores de
la Glicoproteina P.
● La glicoproteína P localizada en la
membrana cerebral limita de manera
significativa el acceso a SNC de
risperidona y su metabolito activo (9hidroxi-risperidona).
Wang JS, et al. The brain entry of risperdione and 9-hydroxyrisperidone is greatly limited by P-glycoprotein. International
Journal of Neuropsychopharmacology. 7 (4): 415-9, 2004
Interacciones
fármaco-alimento y
fármaco-plantas medicinales
Interacciones fármaco - alimento
Zumo de pomelo (“Grapefruit”)
“Provoca un INCREMENTO significativo en la concentración plasmática de
muchos medicamentos”
Supresión del enzima CYP3A4 en la pared del intestino
delgado y del hígado
Disminuye el efecto de primer paso
Aumenta biodisponibilidad
- Documentado: carbamazepina
- Probable: quetiapina
Alcohol
Ingestión aguda actúa como inhibidor enzimático.
Ingestión crónica actúa como inductor enzimático.
Administrado de forma aguda potencia los efectos causados
por otros depresores de SNC:
Ansiolíticos
Hipnóticos
Antidepresivos
Neurolépticos
Antiepilépticos
Opiáceos
Antihistamínicos H1
Interacciones fármaco – planta medicinal
Hierba de San Juan ( Hipericum perforatum)
“Provoca una DISMINUCIÓN significativa en la concentración
plasmática de muchos medicamentos”
Inductor de los enzimas CYP3A4, CYP2D6, CYP2C6
y/o de la Glicoproteína P
Disminuye biodisponibilidad
- Documentado: carbamazepina, clozapina, ISRS
- Probable: quetiapina
Dosificación en
condiciones
especiales
Condiciones patológicas
Insuficiencia cardiaca
- Absorción oral errática
- Aumento flujo cerebral
- Disminución flujo renal 
eliminación fármaco
semivida
Disminuir dosis
psicótropos un
50%
Insuficiencia hepática
- Disminución flujo hepático  menor efecto primer paso
Excepción: LITIO
- Disminución metabolismo oxidativo
- Disminución prot. plasmáticas  aumento fármaco libre
Insuficiencia renal
- Disminución clearance 
eliminación fármaco
semivida
[ fármaco ]
semivida
Condiciones patológicas
Insuficiencia hepática: ajustes de dosis
Fármaco
Ajustes dosis
Litio
Si ascitis puede ser necesario aumento de dosis
(alteración equilibrio fluidos)
Valproico
Disminuir dosis con transaminasas altas
Carbamazepina
Disminuir dosis con transaminasas altas
Olanzapina
NO
Risperidona
Puede requerir reducción dosis
Quetiapina
Puede requerir reducción dosis
Ziprasidona
NO
Lamotrigina
Reducir dosis (vida media prolongada)
Gabapentina
NO
Topiramato
Reducir dosis (aclaramiento reducido)
Condiciones patológicas
Insuficiencia renal: ajustes de dosis
Fármaco
Ajustes dosis
Litio
IRA: contraindicado en IRA.
IRC: no contraindicación absoluta (monitorizar)
HD: 300-600 mg (dosis única post HD)
Valproico
NO
Carbamazepina
Disminuir dosis (aclaramiento reducido)
Olanzapina
NO
Risperidona
Reducir dosis 50-60% (aclaramiento reducido)
Quetiapina
NO
Ziprasidona
ORAL: NO ajustes
IM: usar con precaución! Ojo excipientes y no estudios con
formulacion IM
Lamotrigina
Puede ser necesario reducción dosis
Gabapentina
Reducir dosis
Topiramato
Reducción dosis 50%
Condiciones patológicas
Litio y post-transplante renal
- Puede utilizarse con seguridad.
- Pero... el tratamiento inmunosupresor puede alterar [Li]:
a) metilpredinsolona  disminuye reabsorción tubular litio
b) ciclosporina
 disminuye excreción litio
Otras
opciones
terapéuticas
Otras opciones de tratamiento
HORMONA TIROIDEA
- Hipotiroidismo clínico frecuente en pacientes con trastorno bipolar.
- Complicación a largo plazo del tratamiento con Litio
- Dosis altas podrían tener efecto antimaníaco
- Suplementos pueden convertir no-respondedores en respondedores
Parker G, et al. Omega-3 fatty acids and mood disorders. Am J Psychiatry. 2006 Jun;163(6):969-78.
Chiu CC et al. Omega-3 fatty acids are more beneficial in the depressive phase than in the manic phase in patients with bipolar I disorder. J Clin
Psychiatry. 2005 Dec;66(12):1613-4..
Otras opciones de tratamiento
ACIDOS GRASOS OMEGA 3
- Estudios sugieren: déficit dietético de ácidos grasos omega 3 puede
causar alteraciones del humor  beneficio terapéutico de la
suplementación.
- Ácido eicosapentanoico (EPA) y ácido docosahexanoico (DHA),
serían los que aportan mayor beneficio.
- Parecen ser más beneficiosos en la fase depresiva que en la fase
maníaca
- Ensayos clínicos controlados en marcha.
- Alimentos ricos en omega 3: pescado azul, lechuga, soja, espinacas,
coles bruselas, nueces, almendras, fresas...
Parker G, et al. Omega-3 fatty acids and mood disorders. Am J Psychiatry. 2006 Jun;163(6):969-78.
Chiu CC et al. Omega-3 fatty acids are more beneficial in the depressive phase than in the manic phase in patients with bipolar I disorder. J Clin
Psychiatry. 2005 Dec;66(12):1613-4..
Otras opciones de tratamiento
PRAMIPEXOL
Agonista dopaminérgico utilizado como antiparkinsoniano.
Conclusiones: pramipexol resulto seguro y eficaz como
antidepresivo en pacientes con depresión bipolar. Pero
se precisan estudios randomizados, controlados y con
mayor numero de pacientes para afirmar estas
observaciones iniciales.
Programa Informed descentralizado
Hospital Universitari Son Dureta
Gracias por
vuestra atención.
Efectos adversos: Nefrotoxicidad
Especialmente importante con LITIO
a) Causa poliuria
b) Acidosis tubular renal, más probable en pctes en tto con farmacos
que producen acidosis : anfotericina B, AINEs