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Lectura crítica de artículos
científicos sobre efectos
nocivos.
Christopher Meléndez García MIR4 Psiquiatría
Carmen Parres Rodríguez MIR 3 Psiquiatría
Hospital Civil. Marzo 2010
Escenario clínico:
Nos encontramos rotando en la USMIJ.
Observamos varios casos de niños diagnosticados
de TDAH y en tratamiento con metilfenidato en
seguimiento por la USMIJ.
E los cuales sus padres nos plantean la cuestión
de si el tratamiento farmacologico podría afectar
a su crecimiento
Pregunta PICO
PACIENTE
INTERVENCIÓN
COMPARACIÓN
OUT-COME
Niños dx de
TDAH
Tratamiento con
estimulantes
(Metilfenidato)
Niños con TDAH
sin tratamiento
estimulante
Cambios en la
talla
¿Existe retraso en el crecimiento en niños con TDAH
tratados con metilfenidato?
Estrategias de búsqueda:
•
Usamos los siguientes descriptores:
ADHD
Growth
Stimulants
Methylphenidate
Realizamos una búsqueda el Tripdatabase,
clinicalevidence y en cochrane, sin encontrar resultados
en respuesta a nuestra pregunta.
Introducimos nuestros descriptores en PubMed y
seleccionamos articulos que nos interesan.
Entramos en la biblioteca virtual, accedemos al listado
de revistas electrónicas BV-SSPA
recuperando el articulo elegido.
Consideraciones actuales a cerca del
tratamiento en el TDAH
El tratamiento de eleccion en el TDAH es el metilfenidato. El metilfenidato
tiene un efecto clínico significativo durante al menos 4 semanas, según un meta-análisis de 62 ensayos
aleatorizados control-placebo con 2897 niños con déficit de atención con o sin hiperactividad.
Mecanismo de accion: Bloqueo de la recaptacion de NA y DA en la
neurona presinaptica, la liberacion de estas monoaminas
Encontramos diferentes formulaciones:
-De liberacion inmediata
-De libercacion prolongada, la cual tambien ha demostrado su
eficacia.
-Los parches de metilfenidato, se asocian a mejorias
conductuales en sesiones de tratamiento de un solo dia.
Los descanso del farmaco durante el fin de semana pueden reducir los
efectos secundarios sin reducir la eficacia.
•
También ha demostrado su eficacia los siguientes estimulantes:
•
ANFETAMINA:
•
•
MODAFINIL:
•
•
La anfetamina es efectiva para el tratamiento del TDAH, al
menos durante 15 meses.
El modafinil puede ser efectivo para niños con TDAH.
GUANFACINA:
•
La guanfacina de liberación prolongada podría mejorar los
síntomas del TDAH en niños, pero con mayor riesgo de
efectos adversos.
•
Efectos secundarios de los estimulantes:
•
Psicosis o manía podrían ser efectos adversos de los
tratamientos de los estimulantes del TDAH.
•
No existe evidencia del que el tto cause abuso de sustancias.
•
La terapia con estimulantes en la infancia esta asociada con
un riesgo reducido de trastorno posteriores por abuso de alcohol
y drogas, según un metaanalisis de 6 estudios de cohortes.
•
Algunos efectos secundarios atribuidos a los estimulantes
podrían se realmente síntomas del TDAH.
•
El tto con estimulantes no parece estar asociado al retraso en el
crecimiento. Revisión sistemática de 22 estudios de crecimiento de niños en tto con
estimulantes. 11 sugerían una atenuación en el crecimiento (estimación 1 cm/ año) pero los 11
restantes no encontraron una atenuación en el crecimiento.
•
El tratamiento con estimulantes no afecta a los TICS,. No se
ha confirmado la hipótesis de que el tto con estimulantes
exacerbe la severidad de los TICS.
•
El metilfenidato no parece afectar a parámetros hematológicos
o bioquímicos.
Titulo:
•
•
•
•
“Stimulant Treatment Over 5 Years: Effects on
Growth”
ALICE CHARACH, M.D., MAX FIGUEROA, M.D., SHIRLEY CHEN, M.D.,ABEL
ICKOWICZ, M.D., AND RUSSELL SCHACHAR, M.D.
“Tratamiento estimulante durante 5 años: efectos
en el crecimiento”.
J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry,
2006;45(4):415Y421
Resumen
135
105
91
15
Cumplían criterios
de selección
(78’5%)Cumplían criterios
de inclusión
-niños de 6-12 años
-Probable Dx de TDAH
Sin tto.
-Familias capaces de
Participar en el protocolo
De investigación
Confirmación del Dx de
TDAH según DSM-III-R
Sobre entrevistas
realizadas a profesores
Y padres
(87%) Optaron por participar en el protocolo de investigación
73
Edad media 8,3 +/- 1,5 años
Se ALEATORIZAN A DOBLE CIEGO
57
31
Tto estimulante 12 meses
Placebo
Muchas familias
optaron por intentar un
cambio de tto
79
68
Completan las evaluaciones anuales durante 5 años
245ºTomaron
Se realizan evaluaciones al 1º,2º, 3º, 4º,
Año
tto los 5
Años consecutivos
8 Dextroanfetamina
43
33 Metilfenidato
2 Premolina
EVALUACION DE LA ADHERENCIA AL TTO:
Se define como el niño que esta tomando los estimulantes al
Menos 5 días a la semana desde la evaluación anterior,
A excepción de los periodos vacacionales
Periodos vacacionales < 14 semanas
10s Verano
2s
Invierno
2s
Primavera
Cuestionarios de monitorización del tto
(entrevista semiestructurada para padres y
Instrumentos utilizados maestros)
Encuesta de satisfacción del niño
(entrevista semestructurada)
La medida de adhesión obtenida de estas entrevistas da un
correlación significativa (r=0,8 p<0.01), al final de los primeros
12 meses
•
MEDIDAS DE LOS RESULTADOS:
•
Anualmente se miden altura (cm) y peso (Kg), y los
datos son estandarizados por edad y sexo, comparándolos
con Centros para el Control y Prevención de gráficos de
crecimiento en la infancia en EEUU.
•
DOSIS DE ESTIMULANTES:
•
Con los años a los niños se les prescribió preparados de acción cota
y prolongada tanto de metilfenidato como de dextroanfetamina.
Para hacer frente a esta heterogeneidad las dosis fueron
convertidas en equivalentes de miligramos de metilfenidato de
acción corta y de igual forma con la dextroanfetamina, para
poder realizar el análisis del estudio.
Metilfenidato
Dextroanfetamina
Acción inmediata
10mg/ 2veces día
5mg/2veces día
Acción prolongada
20mg/día
10mg/día
RESULTADOS DEL ESTUDIO:
Las estimaciones realizadas sugieren que la tasa de
riesgo de disminución de la altura esperada no es
estadísticamente significativa hasta dosis de
MPH>2,5 mg/Kg/dia y a partir de 4 años de tto.
En cuanto al peso las estimaciones sugieren que el
riesgo de disminución del peso esperado es
estadísticamente significativo a dosis
>1,5mg/Kg/dia de MPH en todos los puntos de
tiempo.
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE UN
ARTÍCULO SOBRE EFECTOS NOCIVOS:
1.
¿Son validos los resultados del estudio?
Criterios primarios
Validez
2.
¿Cuáles son los resultados?
Criterios secundarios
Importancia
3.
¿serán de utilidad los resultados para la asistencia a mis
pacientes?
Aplicabilidad
1.¿Son validos los resultados del estudio?
CRITERIOS PRIMARIOS
1.A- ¿Se han usado unos grupos de comparación
claramente identificados que sean similares en cuanto a
factores determinantes importantes del resultado aparte
del que se investiga?
-Durante los primeros 12 meses usan grupos de
comparación bien definidos:
Niños 6-12 años
Dx TDAH
Comparándolos unos con tto
estimulantes y otros con placebo
-A partir del primer año, ante la posibilidad de los
padres de cambiar el tto original, desaparece el grupo
control, comparando a partir de aquí las diferentes
dosis de estimulantes en diferentes puntos de tiempo.
-Asi mismo lo compara con la población general
(centros para el control y prevención de gráficos de
crecimiento de los EEUU).
-No incluye en el estudio un grupo en edad puberal.
NO
1.B- ¿Se han evaluado las exposiciones y los
resultados de la misma forma en los grupos que se
comparan?
MPH
Realizan equivalencia para
Exposiciones
AMP unificar las dosis.
Las comparaciones de talla y peso se realizan
A diferentes dosis de estimulantes
En los distintos puntos de tiempo
Los resultados de talla y peso se evalúan de la misma
manera en los distintos grupos.
SI
1.C- ¿Ha sido el seguimiento suficientemente largo y
completo?
El estudio no tiene en cuenta la etapa puberal, ni
se realiza un seguimiento para observar cual es el
resultado final en la edad adulta.
NO
B-CRITERIOS SECUNDARIOS
1.B- ¿Es correcta la relación temporal? ¿precede la
exposición al agente nocivo a la presentación del resultado
Adverso?
En principio si existiría tal relación ya que ante el tto
estimulante se produciría una reducción del crecimiento.
SI?
Pero no tiene en cuenta la “hipótesis” de que el TDAH en si,
puede provocar la desregulación del crecimiento
1.B- ¿Existe un gradiente en la relación dosis-respuesta?
Si, ya que a medida que aumenta la dosis de
estimulantes, disminuyeSIla tasa de altura y peso.
2. ¿Cuáles son los resultados?
2.A- ¿Cuál es la fuerza de la asociación entre la
exposición y el resultado?
La fuerza de asociación es el Riesgo Relativo (RR)
Riesgo (incidencia) del efecto adverso en expuesto
RR=
Riesgo del efecto adverso en no expuestos
Al no existir un grupo control (no expuestos) no es posible calcular
No se puede
calcular
el RR.
La importancia
de los
2.B- ¿Qué precisión
tiene la estimación
del riesgo?
La estimación del riesgo:resultados
Se basa en disponer muestras de
pacientes expuestos y no expuestos, en las que pueda
determinarse la proporción de pacientes que presenta el
resultado de interés.
La precisión se analizaría a través de los IC de la estimación
del RR
3. ¿Cuáles son las implicaciones para mi
practica clínica?
3.A- ¿Son aplicables los resultados a mi práctica
clínica?
¿Son sus pacientes similares a los descritos en el estudio, en
cuanto a morbilidad, edad, raza, u otros factores de posible
importancia?
-Edad: 6-12 años
-Raza
-Sexo
SI
NO la especifica
Pocas niñas, el cual puede ser un posible sesgo
-En el estudio escogen pacientes con criterios Dx DSM-III y en nuestra
práctica clinica usamos DSM-IV y/o CIE-10.
¿Existen diferencias clínicamente importantes en los
ttos o exposiciones entre sus pacientes y los del estudio?
El estudio comenzó a mediados de la década de los´90, por lo que
aún existían pocas formulaciones disponibles de estimulantes, por
lo tanto los resultados pueden no reflejar los patrones de crecimiento
que se producen en la actualidad con las formulaciones de acción
prolongada disponible
SI???
En un ppio usa estimulantes
de liberación inmediata hasta la
aparición de los de liberación prolongada, incluyéndolos en el
estudio. Para resolver esto realizan bioequivalencias entre ambos F.
y ambas formulaciones.
En nuestro medio de trabajo es mucho más frecuente el uso de
metilfenidato de acción prolongada
3.B- ¿Cuál es la magnitud del riesgo?
La magnitud del riesgo nos informa de la frecuencia con la
que se producen los problemas.
En nuestro estudio (cohortes) habría que determinar
cuantas personas han de estar expuestas a un agente nocivo
(MPH) para que se produzca un efecto adverso (retraso del
crecimiento), esto es el NNT, el cual es imposible de calcular
en nuestro estudio, por la falta de un grupo control
NNT=
1
RRA
= RC-RT
RRA= Reducción del riesgo absoluto
RC= Riesgo grupo control
RT= riesgo grupo de tratamiento
3.C- ¿Debo intentar detener la exposición?
¿Cuál es la magnitud del riesgo que sufren los pacientes si se
mantiene la exposición al agente nocivo?
Como hemos comentado anteriormente, debido a las limitaciones
del estudio no hemos podido precisar la magnitud del riesgo,
aunque en el estudio demuestra un pequeño pero claro riesgo de
NO
disminución de la tasa de crecimiento en los niños con TDAH
que toman metilfenidato, durante periodos prolongados de
tiempos.
¿Cuáles son las consecuencias adversas de reducir o eliminar la
exposición al agente nocivo?
Al reducir o eliminar la exposición con tto estimulante, no
conseguiríamos la estabilización clinica del paciente, ya que en
la actualidad el único tto con evidencia científica es el tto
estimulante. No habiendo una clara evidencia del tto
psicoterapéutico como única alternativa.
LIMITACIONES DEL ESTUDIO
•
La principal seria la falta de un grupo control sin tratar.
•
No incluye individuos en la pubertad (con la
heterogeneidad que se produce en esta etapa es posible que
influyera en el modelo de crecimiento).
•
Necesidad de una mayor claridad sobre el impacto de los
periodos vacacionales de descanso del tto estimulante.
•
La muestra es pequeña.
•
Gran proporción de varones.
•
La recogida de datos en ocasiones fue incompleta
Conclusiones:
¿Existe retraso en el crecimiento en niños con TDAH
tratados con metilfenidato?
Atendiendo al estudio analizado
SI
Aunque depende de la dosis y duración del tto
Atendiendo a la evidencia clínica
NO
Ya que el tto con estimulantes no parece estar asociado
a un retraso en el crecimiento final y tras la supresión
del tto se suele alcanzar la talla y peso esperado en el
adulto