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CÁTEDRA DE NEUROLOGÍA
UNR
TEMA:
COMAS
Dr Edgardo Marelli
COMA
definición (Dorland)
Síndrome caracterizado por la
* inhibición funcional de la actividad telencefálica,
* pérdida de la conciencia, de la sensibilidad y de la
motilidad voluntaria,
* conservación de las actividades subcorticales mas
importantes: la circulación y respiración
Dr Edgardo Marelli
COMA
Para comprender mejor el tema
recordaremos brevemente:
1) la fisiología del alerta
2) la fisiología del sueño normal y
patológico
3) la patología de los comas
4) la semiología de los comas
5) el diagnóstico de los comas
6) diagnóstico diferencial
Dr Edgardo Marelli
1) la fisiología del alerta
Dr Edgardo Marelli
LA FISIOLOGÍA DEL ALERTA
La organización neural está concebida
de modo que todo potencial
que se genere
en el SNC,
sea
* entrante -sensorialo
* saliente -motoractive siempre a la
formación reticulada
-FRDr Edgardo Marelli
LA FISIOLOGÍA DEL ALERTA
Como consecuencia de esta activación
también lo hacen sus eferencias la
FR activadora ascendenete
FRAA
y la
FR activadora descendente
FRD.
Esto provoca una disminución de
los umbrales en las zonas a las
que se dirige
Dr Edgardo Marelli
LA FISIOLOGÍA DEL ALERTA
EN EL SENTIDO ASCENDENTE
la FRAA actúa
sobre las estructuras archicorticales
provocando
despertar
y sobre las
áreas asociativas neocorticales
facilitando la
gnosia
Esto nos hace atender y genera una reacción
que predispone a la identificación de la
información entrante o saliente
Dr Edgardo Marelli
LA FISIOLOGÍA DEL ALERTA
EN EL SENTIDO DESCENDENTE
La FRD actúa sobre el
nivel metamérico
disminuyendo allí
los umbrales
y facilitando
las respuestas motoras
-sobresaltoEsto posibilita una respuesta motora inmediata
Dr Edgardo Marelli
LA FISIOLOGÍA DEL ALERTA
La consecuencia de esta activación de la FR
y sus eferencias ascendentes y descendentes
genera la reacción de
alerta
que es por la que ante un
hecho novedoso
elaboramos una respuesta a esa
información que nos permite
* atender
* identificar
* elaborar
una respuesta motora acorde
Dr Edgardo Marelli
LA FISIOLOGÍA DEL ALERTA
La disminución fisiológica de la actividad
del alerta provoca
sueño
La lesión de este mecanismo produce una
pérdida de conciencia patológica
-comaen la que el individuo no
reacciona ante los estímulos
ni puede interpretarlos
ni defenderse
pero conserva las funciones vitales
Dr Edgardo Marelli
2) la fisiología del sueño
normal
y
patológico
Dr Edgardo Marelli
La vigilia
Durante este estado la
actividad en las
estructuras cerebrales
-archi y neocortezaes rápida
Esta actividad se modifica según esté en reposo o en acción
Dr Edgardo Marelli
El sueño fisiológico
es una consecuencia del funcionamiento normal de la FR
tiene dos fases: lento y rápido
El sueño lento
Desde el inicio y
a medida que el sueño se
hace mas
profundo
-fases I, II, III y IVlos potenciales de:
los músculos, la FR, archi
y neocorteza
se lentifican
Dr Edgardo Marelli
El sueño fisiológico
es una consecuencia del funcionamiento normal de la FR
tiene dos fases: lento y rápido
El sueño rápido o paradojal
es una etapa distinta durante la cual
los potenciales tienen dos comportamientos distintos:
* los del músculo FR y
corteza primitiva
siguen
lentificandose aún mas
* los de la neocorteza
se tornan rápidos
”como si despertara”
Dr Edgardo Marelli
El sueño fisiológico
La actividad eléctrica en distintas zonas del SN
vigilia
sueño lento
sueño paradojal
Dr Edgardo Marelli
El sueño fisiológico
sueño rápido o paradojal
Es un proceso activo durante el que existe una
acitividad neocortical intensa
y una disminución en el resto del SNC.
Esto permite efectuar asociaciones de ideas
sin la influencia del medio.
Con el despertar se restablece el contacto con el medio,
entonces es posible desechar las fugaces ideas
discordantes con la realidad que se puedan haber generado
-alucinación hipnagógicaDr Edgardo Marelli
El sueño fisiológico
-conclusión-
Permite mantener una actividad cerebral
asociación de ideasque va disminuyendo progresivamente con el sueño lento.
En el rápido esa actividad cerebral se recupera
permaneciendo la desconección con el medio generando el
ensueño
-sin contacto con la realidad-
El despertar rápidamente concientiza esa “irrealidad”
-hipnagógico-hipótesis sobre la utilidad de este ensueñoDr Edgardo Marelli
El sueño patológico
Estado confusional
Cuando el sueño se induce de manera anormal
-drogas, encefalitis, lesiones-
el despertar también es patológico.
Como este estado no es fugaz, como el fisiológico,
el estado hipnagógico perdura generando un estado
de confusión mental.
Dr Edgardo Marelli
El sueño patológico
Narcolepsia
Estas crisis son un brusco pasaje del estado
de vigilia al de
sueño REM
que es de carácter irresistible. Como en el
mecanismo fisiológico la recuperación es
rápida y total
Dr Edgardo Marelli
3) la fisiopatología
de los comas
Dr Edgardo Marelli
COMAS
fisiopatología
estos cuadros no deben ser considerados
una forma de sueño patológico
Según la alteración que se trate será el tipo de coma.
Este puede puede originarse por
lesiones en distintas partes del SNC
FR, corteza primitiva o neocorteza
Dr Edgardo Marelli
COMAS
fisiopatología
Según donde esté afectado el sistema del alerta será el coma:
Si es en el la FR del tronco
-tumores, hemorragiasprovocan cuadros graves
Si es en la neocorteza
-proc meningeos, anoxias,metabólicospueden ser no tan graves
Si desconecta la corteza primitiva
-mutismo aquinético, coma alfaproducen síndromes disociados
Dr Edgardo Marelli
COMAS
fisiopatología
Por afección de la FR del tronco
-tumores, hemorragias, mielinolisis centropontina, cautiverioEn el tronco cerebral las
funciones vitales están muy
próximas entre sí.
Por eso los cuadros que se
producen son siempre graves y si el
paciente sobrevive lo hace con
secuelas importantes
Presentan una semiología rica con signos de afección del
tallo inequívocos
Dr Edgardo Marelli
COMAS
fisiopatología
Por afección de la neocorteza
-meningitis, anoxias, comas metabólicos Para que se afecte una extensión
importante de la neocorteza
el proceso causal debe ser extendido.
pueden ser no tan graves.
La semiología no demuestra signos de lesión focal
única, sino los característicos de cada patología
-rigidez de nuca, vegetativosDr Edgardo Marelli
COMAS
fisiopatología
Por desconexión de la corteza primitiva
-mutismo aquinético, coma alfa, estuporLas desconexiones con el archicortex
producen síndromes disociados en los que
el paciente puede permanecer
totalmente ajeno al medio sin una
semiología neurológica que avale el cuadro.
Por esto no es raro que el profesional se desconcierte y lo tome
como funcional.
En algunos casos hasta el EEG puede semejar normal
Dr Edgardo Marelli
4) Semiología del coma
Dr Edgardo Marelli
Semiología del
COMA
Signos mas importantes a determinar
1.- Nivel de comunicación
2 .- posición de los ojos
3 .- respuesta a la rotación cefálica
4 .- estado de las pupilas
5 .- signos focales
6 .- signos meníngeos
7.- ciclos de sueño/vigilia
Dr Edgardo Marelli
Semiología del
COMA
1.- Nivel de comunicación
“el que no entiende con palabras, entiende con hechos”
Verbal
conversa
sólo contesta preguntas
obedece ordenes simples
incoherente
no habla
Hechos
-m. de Foix-
coherente
incoherente
rigidez decerebrada
rigidez decorticada
ausencia de respuesta
Dr Edgardo Marelli
Semiología del
COMA
2- Posición de los ojos
normal
ligera elevación y divergencia
posición primaria
patológica
desviación conjugada=foco
disociada= lesión fosa posterior
depresión y convergencia=mesencéfalo
Dr Edgardo Marelli
Semiología del
COMA
3.- Respuesta de los ojos
a la Rotación cefálica
1.- mira = despierto (fases rápidas)
2.- muñeca = superficial (fases lentas)
3.- fijos = profundo (ausencia de ambas)
La sensibilidad de la respuesta oculocefálica a los psicofármacos
Dr Edgardo Marelli
Semiología del
COMA
4.- Estado de las pupilas
tamaño
fotomotor
normal
miosis
dilatación arrefléxica
midriasis paralítica
-descartar midriáticosDr Edgardo Marelli
Semiología del
COMA
5.- signos focales
Desviación conjugada ocular: mira la lesión=hemiparesia
mira la hemiplejía=puente
rotación cefálica:
corrige=alto
no corrige=puente
Tono: hipotonía del miembro paralítico -caída-
Maniobra nociceptiva: gesto facial
defensa del hemicuerpo
Signo de Babinski??
Dr Edgardo Marelli
Semiología del
COMA
6.- signos meníngeos
verdadero
hemorrágico
infeccioso
diferenciar
parkinsonismos
artrosis
importancia de la búsqueda en miembros inferiores
y en la flexión lateral del cuello
-ante la duda con meningitis efectuar PLDr Edgardo Marelli
Semiología del
COMA
7.- ciclos sueño/vigilia
Así como un individuo normal tiene
ciclos de sueño/vigilia,
los lesionados graves del SNC
cuando se cronifican también lo presentan.
Esto causa variaciones en el examen
neurológico realizado en distintas
oportunidades
Dr Edgardo Marelli
5) Diagnóstico del
coma
Dr Edgardo Marelli
Diagnóstico del
COMA
En primer término será necesario
conocer
* la intensidad -profundidad * donde se origina
el cuadro que estamos presenciando
Dr Edgardo Marelli
Diagnóstico del
COMA
-profundidad-
Necesidad de emplear un criterio único
-escala de GlaslowMáximo 15 puntos; mínimo 3
Apertura ocular
espontánea
=4
orden verbal
=3
dolor
=2
ausencia
=1
Respuesta motora
obedece ordenes = 6
localiza estímulo =5
resp. Global
=4
r. decorticada
=3
r. decerebrada = 2
ausencia
=1
Respuesta verbal
conversa
=5
desorientado = 4
inapropiadas = 3
incohrente
=2
sin resp
=1
Dr Edgardo Marelli
Diagnóstico del
COMA
-origenMETABÓLICO
SUPRATENTORIAL
INFRATENTORIAL
TENTORIAL
ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE
HISTERIA
MUERTE CEREBRAL
Dr Edgardo Marelli
Diagnóstico del
COMA METABÓLICO
Neurológico o metabólico?
neurológicos
signos focales
rigidez de nuca
metabólicos
sudor taquicardia
color de piel y mucosas
aliento asterixis
en ambos casos
de acuerdo a la profundidad del coma
varía la respuesta a la
comunicación, de los ojos y las pupilas
Dr Edgardo Marelli
Diagnóstico del
COMA SUPRATENTORIAL
+
importancia del
TONO MUSCULAR
POSICIÓN DE LOS OJOS
PIRAMIDALISMO UNILATERAL
DEFENSA AL DOLOR
Dr Edgardo Marelli
Diagnóstico del
COMA INFRATENTORIAL
tronco
DISOCIACIÓN DE LA MIRADA
SIMETRÍA EN EL TONO
SIGNO DE HORNER
Dr Edgardo Marelli
Diagnóstico del
COMA TENTORIAL
El cuadro sin hernia tentorial
Masa
foco
Babinski
masa ocupante
Dr Edgardo Marelli
Diagnóstico del
COMA TENTORIAL
Complicación de la hernia tentorial
masa
hernia
foco
Babinski
Midriasis
Babinski
Obnubilación
r. decerebrada
hernia
masa ocupante
Dr Edgardo Marelli
Diagnóstico del
COMA TENTORIAL
sin hernia tentorial
Masa
foco
Babinski
Dr Edgardo Marelli
Diagnóstico del
COMA TENTORIAL
con hernia tentorial
masa
hernia
foco
Babinski
Midriasis
Babinski
Obnubilación
r. decerebrada
hernia
Dr Edgardo Marelli
6) Diagnóstico diferencial
de los comas
Dr Edgardo Marelli
Diagnóstico diferencial de los
COMAS
son cuadros que simulan comas
patologías del sueño
histeria
estado vegetativo persistente
muerte cerebral
Dr Edgardo Marelli
Diagnóstico del
“COMA” HISTÉRICO
CONDUCTA MOTORA
OCULOCEFÁLICOS
BENEFICIO SECUNDARIO
Dr Edgardo Marelli
Diagnóstico del
ESTADO VEGETATIVO
PERSISTENTE
es un “preparado neurofisiológico”
CICLOS DE SUEÑO/VIGILIA
REFLEJOS ACTIVOS
CONTROL SIGNOS VITALES
POSTURA DECORTICADA?
NO COMPRENSIÓN VERBAL
Dr Edgardo Marelli
Diagnóstico de la
MUERTE CEREBRAL
Importancia para la donación de órganos
Ausencia total de respuestas a cualquier tipo
de estímulo
Ausencia de respiración espontánea
Electroencefalograma isoeléctrico
No existir antecedentes de intoxicación .
No existir antecedentes de hipotermia.
Dr Edgardo Marelli
FIN
Dr Edgardo Marelli