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CONSENTIMIENTO PARA INTERCAMBIAR INFORMACIÓN CONFIDENCIAL
Nombre del alumno:
Fecha de nacimiento:
Yo autorizo a:
(NOMBRE O DESIGNACIÓN GENERAL DEL DISTRITO ESCOLAR QUE REVELARÁ LA INFORMACIÓN)
que revele/reciba de:
(NOMBRE DE PERSONA U ORGANIZACIÓN A LA CUAL SE REVELARÁ LA INFORMACIÓN)
Dirección:
Los siguientes tipos de información:
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Información de identidad (p. ej. nombre, fecha de nacimiento, número de Seguro Social, fecha que se admitió/dio de
alta del programa)
Datos de contacto en caso de emergencia
Información médica y de medicamentos, incluyendo diagnosis
Análisis, evaluación, diagnosis, recomendaciones de tratamiento y prognosis sobre el consumo del alcohol/drogas
Resultados del análisis de orina u otras pruebas para detectar el consumo de drogas y el abuso de alcohol
La experiencia del alumno con la consejería
Antecedentes legales, sociales, educativos y vocacionales
El historial de tratamientos y su progreso
Los puntos fuertes de la familia y del alumno
Las causas de estrés o los retos que actualmente experimenta la familia
Un resumen y las recomendaciones cuando se le da de alta
Otro
El propósito para revelar la información es:
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Tener acceso en situaciones de emergencia
Intercambiar y verificar información sobre la planificación del caso del cliente
Tener acceso a recursos que satisfacen mejor las necesidades de la familia
Ayudar para ingresar en un tratamiento apropiado
Pensar en soluciones para disminuir las causas de tensión en la familia
Otro
Yo entiendo que la información que corresponde a mí sobre el alcohol y/o drogas es protegida bajo los reglamentos
federales que gobiernan la Confidentiality of Alcohol and Drug Abuse Patient Records (Confidencialidad de Registros de
Pacientes sobre el Abuso del Alcohol y Drogas), 42 CFR Parte 2, y en ciertas circunstancias, el Health Insurance
Portability and Accountability Act of 1996 (Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos de 1996
[HIPAA, por sus siglas en inglés]), 45 CFR Partes 160 y 164, y no puede ser revelada sin mi consentimiento por escrito a
menos que haya otras provisiones para ello en los reglamentos. Además, entiendo que puedo revocar este
consentimiento por escrito en cualquier momento excepto al grado que se haya tomado acción en conformidad con ello y,
que en cualquier caso, este consentimiento se vence automáticamente como sigue:
(ESPECIFICACIÓN DE LA FECHA, EVENTO, O CONDICIÓN SOBRE LA CUAL ESTE CONSENTIMIENTO SE VENCE)
Si no se revoca previamente, esta autorización se vence el día
días después de que se me dé de alta, sin importar lo que ocurra primero.
Fechado:
Firma del paciente:
Firma del padre, guardián o representante autorizado (cuando sea obligatorio)*
*Es obligatorio para los alumnos menores de trece años de edad.
D:\81919446.doc
Rev: 8/8/2017
o veinte