Download VENTILACION MECANICA

CPAP
Cuando la PEEP se utiliza con ventilación espontánea se
denomina CPAP (presión positiva contínua de la vía aerea).
 Se aplica a traves de tubo endotraqueal o mascara facial
Efectos similares a la
Indicaciones
PEEP pero al existir
ventilación espontánea
1) Fases iniciales de Insuf. resp.
la Pr intratorácica es
2) Destete en EPOC y en EAP
menor que con el
respirador y tiene menor 3) Apnea obstructiva durante el
sueño
riesgo de barotrauma y
de  el IC.
Limitaciones: Igual que la PEEP. Molestias de la máscara facial,
aerofagia, vómitos. NUNCA + 2 horas la máscara (escara de nariz)
SEDACION Y ADAPTACION
• SEDACION Principal objetivo facilitar la
adaptación al respirador (deprimiendo el
centro respiratorio), inducir hipnosis o
analgesia y mejorar la comodidad general
• DESADAPTACION: La insuflación del :
respirador no coincide con el intento del
paciente, sus esfuerzos inspiratorios no son
sincrónicos con la acción del ventilador
Paciente que lucha contra el ventilador =
DESADAPTACION
DESADAPTACION
Se observa:
Respiración paradojal, agitación,
taquicardia, HTA, sudor. Aumento de la Pr.
máx. por lo que las alarmas se activan de
forma continua.
Es fundamental revertir la desadaptación
pues genera efecto deletéreo en la mecánica
respiratoria, destetes prolongados,
barotrauma y deterioro hemodinámico.
Causas de desadaptación
Programación inadecuada
Complicaciones
Modificaciones del estado fisiológico
del paciente
Disfunción del respirador
Programación inadecuada
• VM bajo
• FIO2 límite (sat < 90% en aspiraciones o
cambios posturales)
• PF bajo (el paciente responde con
aumento del trabajo respiratorio)
• Sensibilidad mal ajustada.
Complicaciones
•Barotrauma (Neumotórax)
•Atelectasias
•Broncoespasmo
•EAP
•Intubación selectiva
•Obstrucción tubo por tapón mucoso
Modificaciones del estado
fisiológico del paciente
•Dolor agudo
•Incomodidad general
•Ansiedad, miedo, angustia
•Fiebre, sepsis
•Cambios hemodinámicos (bajo GC)
•Cambio de respirador (transporte)
Disfunción del respirador
•Malfunción de la válvula espiratoria
•Fallo de las alarmas
•Rotura de circuitos internos
•Atoramiento de las válvulas
mecánicas de PEEP
Por eso, cuando suenen las alarmas
de presión máxima, no aumentar el
límite, sino PENSAR en la causa.
SEDACION
• Hipnosis y depresión de la actividad
respiratoria
• Analgesia con opiáceos
• Disminuir la ansiedad con ansiolíticos o
neurolépticos
• Supresión de la actividad muscular
(relajantes)
Niveles de sedación de Ramsay
NIVEL 1: Paciente agitado y ansioso.
NIVEL 2: Cooperador, orientado y tranquilo.
NIVEL 3: Dormido con respuesta a las órdenes.
NIVEL 4: Dormido con breves respuestas a la luz y
el sonido.
NIVEL 5: Dormido con respuesta sólo al dolor.
NIVEL 6: No responde.
Hipnosis y depresión respiratoria
MIDAZOLAM
Dosis de carga: 0,2 mg/kg/ IV
Dosis de mantenimiento: 0,03 – 0,3 mg/kg/hora/IV
(Es ansiolítico, anticonvulsivante y miorrelajante, afecta
menos la hemodinamia, se acumula en la grasa; por ello se
calcula con el peso ideal en los obesos y no el real).
PROPOFOL
Dosis de carga: 1-2 mg/kg/ IV
Dosis de mantenimiento: 0,5-3 mg/kg/hora/IV
(produce VD por lo que es frecuente la hTA, también se
acumula en la grasa, la dosis calcularla con el peso ideal).
Si las dosis de carga no son efectivas repetir cada
10 minutos hasta alcanzar el nivel deseado de
sedación.
El ritmo de infusión de la dosis de mantenimiento
se ajusta de forma horaria según:
•Nivel adecuado de sedación: no variar el ritmo
•Sedación excesiva: reducir en un 25% la
perfusión
•Sedación inadecuada: repetir la dosis de carga y
aumentar la perfusión un 50%.
Analgesia
MORFINA
Dosis de carga: 0,05 mg/kg/ IV (3-5 mg)
Dosis de mantenimiento: 1- 5 mg/hora/IV
FENTANILO
Dosis de carga: 1-2 g/kg/ IV (50-150 g)
Dosis de mantenimiento: 1-2 g/kg/hora/IV
de elección en los inestables hemodinámicamente,
alergia a morfina o que manifiesten síntomas de
liberación histamínica
MORFINA
FENTANILO
Analgesia
+++++
+++
Duración de
acción (hs.)
4
1
Carga
0.05 mg/kg
1-2 g/kg
Mantenimiento
1- 5 mg/hora
1-2 g/kg/hora
 TA
+++
+
$
+
+++
Analgesia
•Los opiodes son la droga ideal. El fentanilo debe
usarse en la inestabilidad hemodinámica
•Los AINES no tienen ventaja analgésica sobre los
opiáceos y se asocian a potenciales efectos adversos
Combatir la opiofobia. (Marino – UCI 2da edición)
 Los opiáceos no crean adicción en los
pacientes hospitalizados
 La dosis eficaz la determina el paciente y no
por valores numéricos de la dosis
NUNCA OLVIDARSE
Siempre debe realizarse
sedoanalgesia. Hoy no se
concibe la sedación en un
paciente ventilado sin la
indicación concomitante de
analgésicos.
Tratamiento de la ansiedad
Haloperidol
• De elección para el tratamiento del delirio (ansiedad y confusión)
• Puede prolongar el QT. No suele dar hipotensión. SN maligno.
• Dosis inicial: 2-10 mg (de ½ a 2 ampollas) cada 2-4 hs según la
respuesta del paciente
Clorpromazina
• Alternativa eficaz en pacientes hemodinámicamente
estables por su mayor efecto hipnótico que el haloperidol.
• Dosis inicial: 12,5-50 mg en bolo IV, repetir cada 30-90
minutos hasta lograr el efecto deseado
• Incoveniente = da hipotensión
Bloqueo neuromuscular
Usar curarizantes sólo cuando sea
estrictamente impresindible y por el
menor tiempo posible. En especial si
el paciente recibe corticoides
( los efectos deletéreos)
Se asocian a: miopatía con incapacidad
funcional severa, polineuropatía.
2 tipos
INDICACIONES
Cuando las características del paciente y su
situación respiratoria hacen imposible la
adaptación al modo ventilatorio elegido
Cuando la patología del paciente exige la
indicación de bloqueo neuromuscular
independien- temente de su adaptación al
ventilador (HTE refractaria, mal
convulsivo, shock grave [para  consumo
de O2], tétanos, SN maligno)
Revisar las distintas causas de desadaptación al
respirador (dolor, retención urinaria, acidosis metabólica,
fiebre, caída VM, shock,atelectasias, arritmias, etc)
Luego de corregir las causas de desadaptación evaluar
si el esquema de sedoanalkgesia es apropiado
Dentro de lo permitido por el tipo de patología pulmonar,
corregir los parámetros del ventilador según:
1)Sensibilidad al máximo (mínimo umbral)
2)Aumento del pico flujo
3)Aumento de la frecuencia respiratoria
4)Aumento del volumen corriente
Desde ya, en los EPOC desc., asmáticos graves o distress, la
curarización suele ser inevitable.
PANCURONIO
•De elección.
•Efecto a los 4 minutos. Dura 75-90 minutos
•Dosis: 0,06-0,08 mg/kg (aprox. 1 ampolla)
•Dosis intermitente: reducir a 0,02-0,03 mg/kg
(½ ampolla cada 1-2 horas), según se
requiera mantener el bloqueo
•Efectos tras bolo:
taquicardia e HTA
Eugene Yevstratov MD
Departament of the
anaesthesiology of the ICCC
.