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Medicina
Trastornos de ansiedad
Todo el grupo de los trastornos de la ansiedad, era antes clasificado dentro del
gran grupo de las llamadas neurosis. Todos estos grupos se han ido clasificando y
reclasificando de acuerdo a los sistemas DSM y CIE.
Primero haremos una breve definición de lo que es la ansiedad y sus diferencias
con la angustia. Básicamente la ansiedad se refiere al componente físico de estas
enfermedades, por ejemplo los temblores, la sudoración. Por otro lado la angustia se
usa para referirse al componente mas psíquico de estos trastornos que ya veremos
cuales son.
Ansiedad: es una respuesta o reacción frente a la amenaza de cualquier tipo, es
una reacción normal que todos necesitamos tener porque es una reacción adaptativa y
que está enraizada en el hombre desde el comienzo. La génesis de la ansiedad estaría
en el aprendizaje adaptativo del poder reaccionar frente al peligro y sobrevivir.
Podríamos decir que la ansiedad es bastante parecida al miedo, pero es distinto.
Básicamente la ansiedad a pesar de ser una respuesta a algo tiende a ser a una cosa
mas abstracta, el miedo es a cosas mas concretas, en cambio la ansiedad es una cosa
mas esteriotipada, sin un objeto que claramente la provoque, esto dentro de un
contexto, porque hay trastornos ansiosos con un objeto claro, como lo son las fobias y
otras con un objeto tan intangible como la ansiedad generalizada.
El miedo es a una cosa claramente conocida, como puede ser un perro, la
altura, la correa del papá, etc., en cambio la ansiedad más que nada responde a una
amenaza interna, como si desde el inconsciente aflorara un conflicto, y es este es la
amenaza.
El miedo es algo mas tangible, es algo que claramente se siente, en cambio la
ansiedad es algo mas vago y por eso que cuando uno tiene miedo no tiene un
conflicto, si no que es algo bastante concreto.
La duración del miedo es corta en general, y la ansiedad tiende a ser algo mas
crónico, no todas lo son, pero existe esa tendencia.
Raulito pregunta si es que hay alguna diferencia en la respuesta del organismo
frente al miedo o la ansiedad. A lo que la maestra contesta: no, básicamente existe la
misma respuesta del organismo.
Raulito incansable pregunta nuevamente: existe algún tipo de miedo crónico,
algo así como a los terremotos o algo así?. Y la gentil señorita contesta: eso es mas
que nada un tipo de ansiedad que vamos a ver mas adelante.
Como dijimos al principio, la ansiedad es una respuesta normal del organismo,
pero como en todas las cosas existe un rango de normalidad, que es adaptativo, pero
cuando se pasa de largo, se transforma en algo nocivo, desadaptativo. Donde esta el
límite?, para eso existen los límites arbitrarios, pero con estos valores arbitrarios para
determinar si hay o no patología nos topamos con que aveces hay pacientes con claros
síntomas ansiosos por un mes, pero el DSM IV dice que el trastorno debe ser por al
menos 3 meses, entonces que hacer en esos casos?, bueno es por esto que dentro de
estas patologías que se definen de acuerdo a valores arbitrarios existen entidades
intermedias que aparecen descritas en el DSM IV y en el CIE 10 como trastornos
adaptativos y reacciones a estrés grave y trastornos de la adaptación,
respectivamente.
Dentro de los trastornos adaptativos, están los con ánimo ansioso, los con
ánimo depresivo, ánimo mixto y los con ánimo no especificado. Y estos hablan de los
trastornos que no cumplen con los criterios de tiempo como para ser clasificados
dentro de los trastornos ansioso, depresivo, depresivo ansioso o algo parecido, y en
general lo que los define es que son desencadenados por un hecho o situación. En
general estos trastornos intermedios, por decirlo así, piden en general menos de 3
meses de sintomatología. Y muy frecuentemente hay pacientes que van a tener
trastornos adaptativos por 3 meses o menos y después se les va a pasar, pero otros
van a evolucionar hacia cuadros mayores y para eso se hizo esta clasificación.
También existen algunos criterios como para poder definir si una ansiedad es
algo mas tirado para lo patológico o es algo mas normal, por ejemplo: la ansiedad
normal es algo autolimitado en el tiempo, bastante parecido al miedo, en cambio la
ansiedad patológica es algo mas atemporal y como dijimos al principio, tiende a la
cronicidad.
La ansiedad normal es contextualizada, es una respuesta a algo, no una
respuesta que paraliza, porque eso sería un trastorno adaptativo. Por ejemplo si les
falta un mes para un examen de pregrado de salud pública, es absolutamente
adaptativo que ustedes se pongan ansiosos, pero si esa ansiedad no los deja estudiar,
dormir, etc., bueno eso es algo mas patológico.
Raulito, el incansable, pone en jaque a la señorita: pero no nos había dicho
antes que la ansiedad era producto de un conflicto interno?.
Ella: Bueno, esto no es absoluto, es una tendencia, es como sacando un
promedio de lo que más se da, la ansiedad tiene mucho más que ver con conflictos
internos que externos................(será esto parte del intangible mundo de la
psiquiatría digo yo?).
Raulcio insististe en que lo anterior debiera ser clasificado como miedo. Y ella
responde decididamente que no, que el miedo es exactamente lo mas concreto, lo mas
puntual y por eso que las fobias por ejemplo son un trastorno ansioso y no por miedo
porque no es puntual, va mas allá del hecho, se sobrepasa en el tiempo y en el
contexto. (?)
Decíamos que la ansiedad “normal” era mas parecida al miedo, pero seguía
siendo ansiedad, en cambio la ansiedad mas patológica se parece mas a la definición
misma de ansiedad que es mas ambigua y menos puntual, y esto de puntual se refiere
a que la forma que adopta tiene que ver con el desencadenante, o sea a pesar de que
la ansiedad “normal” puede que no sea muy ajustada al tiempo lo importante es que
existe una respuesta relacionada con la situación frente a la que se ve desencadenada,
a diferencia de la ansiedad patológica que se desencadena en forma estereotipada
frente a un estímulo x. Pero lo mas importante de todo esto es que la ansiedad
“normal” es adaptativa, en cambio la patológica no lo es, hace sufrir a la persona y no
la deja enfrentar en buena forma el conflicto.
Clasificaciones de los trastornos ansiosos(según el DSM IV (1995)):
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Trastornos de angustia (crisis de pánico) con o sin agorafobia (ya vamos a ver de
que se trata esto último).
Agorafobia sin trastorno de angustia.
Fobias específicas.
Fobia social (es un tipo de fobia mas específica).
Trastorno obsesivo-compulsivo.
Trastorno por estrés postraumático.
Trastorno por estrés agudo.
Trastorno de ansiedad generalizada.
Trastorno de ansiedad debido a.........................(enfermedad médica).
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias (cafeina, anfetaminas).
Trastorno de ansiedad no especificado (para los trastornos que no cumplen
con
los criterios establecidos).
No los vamos ver todos por que algunos son muy poco frecuentes y porque no
tenemos mucho tiempo, principalmente nos vamos a focalizar en el trastorno de
ansiedad con y sin agorafobia, agorafobia, las fobias, el trastorno de ansiedad
generalizada y la causada por estrés agudo.
La Gabriela pregunta si los sistemas de clasificación son paralelos, a lo que la
gentil docente contesta: si, lo que pasa es que en psiquiatría a diferencia de otras
especialidades de la medicina, los diagnósticos no son por elementos tan tajantes
como pueden ser la 100.000 colonias en un urocultivo para la ITU o la biopsia hepática
para el diagnóstico de hepatoma, en psiquiatría los diagnósticos se basan en una serie
de signos y síntomas clínicos (y yo que pensaba que esa era la base del diagnóstico en
la medicina, ve usted como se aprende.......), se dio entonces que cada psiquiatra
tenía su propia definición para cada trastorno, y como una manera de unificar criterios
se crearon estos sistemas clasificatorios, pero como tampoco todos se podían poner de
acuerdo nacieron estos dos (DSM y CIE), que son los mas importantes y que se
utilizan mundialmente. Así están el DSM (manual diagnóstico y estadístico de las
enfermedades mentales) y el CIE ( clasificación internacional de las enfermedades),
este último no solo se refiere a las enfermedades mentales, si no que incluye todo tipo
de enfermedades por que está dado por la OMS (organización mundial de la salud), en
cambio el DSM es una especie de compilado de la APA (asociación americana de
psiquiatría), y al final cada uno ocupa el que le gusta, la idea es que por lo menos
sepamos QMEH (de que mierda estamos hablando).
Existe un estudio clásico dentro de la psiquiatría que es el de la ECA (estamos
con angustia?), que es un estudio comparable al de Framingham, pero en salud
mental, y ahí se vio que la prevalencia de los trastornos de ansiedad generalizada iba
del 3 a 4% de la población general, trastorno de pánico del 0.5 a 1.5% y los trastornos
ansiosos en general un 5% de la población general.
Se estimó en otros estudios que en general existen trastornos subsindromáticos
en +/- el 25% de las consultas de medicina general, o sea del 100% que les va a
consultar el 25% de ellos tiene síntomas ansiosos subsindromáticos, pero son
trastornos de todas maneras. Habitualmente los pacientes consultan por los síntomas
físicos de la enfermedad y corresponden en su mayoría a pacientes jóvenes (25 años
+/-) con una mayor frecuencia en mujeres (2:1), esto se podría explicar porque las
mujeres en general consultan más que los hombres, y esto las llevaría a un mayor
consumo de benzodiacepinas (bzp), y por otro lado los hombres con mayores
problemas de alcoholismo, el que calma mucho la ansiedad.
En Chile los grandes estudios de psiquiatría fueron hechos por el
Dr. Benjamín Cifuentes, el hizo estudios en población general y encontró que la
prevalencia de los trastornos ansiosos en la población de Concepción (que es donde
vive él) era de un 16.7%, y que 23% de ellos provenían de la consulta de atención
primaria, estos son cuadros ansiosos en sí, no los subsindromáticos de los que
decíamos que había un 25%. Este 16.7% se desglosa en: 18.7% de trastornos de
ansiedad generalizada, 3.9% de agorafobia y 0.6% de trastornos de pánico (no me
culpen a mi por los problemas de inexactitud).
Según lo que podemos ver, los trastornos de ansiedad son bastante frecuentes
y muchas veces son subdiagnosticados y mal tratados, es decir, o bien no se tratan
con las bzp en el momento correcto, o si se dan las bzp estas se dan sin limite creando
gente adicta, lo que genera otro problema..
Dentro de la etiopatogenia de los trastornos de ansiedad (siiiiiii!!!!!!!!..... por fin
estamos hablando de medicina), se han postulado teorías genéticas, biológicas,
psicológicas.
Respecto a los estudios genéticos, en psiquiatría típicamente se utilizan tres
líneas, los estudios familiares, en gemelos y los estudios de ligamiento, respecto a los
trastornos de ansiedad se ha descubierto que existe una predisposición familiar,
principalmente en los familiares de primer grado, esto principalmente en los trastornos
de angustia dentro de los trastornos de ansiedad, y mas todavía se nota en las
mujeres. Es así como dentro de la predisposición familiar se ha encontrado un 16 a
31% de los trastornos ansiosos, y la relación hombre : mujer es 2-3 : 1 Los estudios
en gemelos han demostrado que en el trastorno de pánico o angustia existe solo un
30% de concordancia entre homocigotos, por lo tanto habría un 70% determinado por
el ambiente y un 0% para dicigóticos, por lo tanto habría una implicancia genética,
pero con un importante rol del medio ambiente, vale decir que al parecer se heredaría
mas que nada una predisposición al trastorno en determinadas condiciones
ambientales, las que serían necesarias para que se desarrollara esta vulnerabilidad. En
general de todos los trastornos ansiosos, el que tendría el mayor componente genético
sería el de pánico, el que también tendría el mayor componente físico (sobre el
psicológico), y por otro lado, el que tendría el mayor componente psicológico sería el
trastorno de ansiedad generalizada. De los estudios de ligamiento, se han hecho
muchos, pero ninguno concluyente.
Respecto a las teorías biológicas que intentan explicar la ansiedad, plantean que
se produciría la siguiente cadena: la emoción (mediante el sistema límbico),
estimularía al hipotálamo, este a la hipófisis y esta a la corteza suprarrenal, con la
consecuente liberación de catecolaminas que producen la preparación para "arrancar",
por medio de un aumento del flujo sanguíneo a la musculatura esquelética,
aumentando la ventilación y el gasto cardíaco. Esta es la llamada activación para la
lucha o la huida, la que en mayor o menor grado estaría presente en los trastornos de
angustia, como decíamos en un principio, es una reacción adaptativa, el problema es
que cuando se presenta permanentemente sin una causa se transforma en un
problema y se torna desadaptativa. Se ha visto que en pacientes con trastornos
ansiosos sometidos a actividad deportiva, en la que aumenta el lactato, se les
desencadenan crisis de pánico. También se ha experimentado con inyección
intravenosa de lactato sódico en pacientes panicosos, y se ha visto que desencadena
una crisis de pánico en el 95% de ellos, con un 13% de producción de estas crisis en
pacientes control. Esto indicaría que hay una especie de sensibilidad al lactato en estos
pacientes. Reacciones similares ocurren con la inhalación de CO²,con la cafeína y el
isoproterenol, y estas crisis se pueden bloquear con clonidina (antagonista alfa-2 adr).
Todas estas condiciones nos llevan a pensar en el importante influencia biológica que
tienen estos trastornos.
Se ha relacionado también a la ansiedad patológica con una hipersensibilidad de
los receptores alfa-2 adr del locus ceruleus, que tiene que ver con la regulación de la
respuesta ansiosa.
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