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ANALISIS COSTO EFECTIVIDAD DE
LOS ESQUEMAS ANTIBIÓTICOS PARA
EL TRATAMIENTO DE LA NEUMONIA
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN
UNA CLINICA PRIVADA LIMA – PERU
Universidad Peruana Cayetano
Heredia
Facultad de Salud Pública
Sonia Indacochea Cáceda
ANTECEDENTES EN EL PERU
Neumonia + influenza = 11.4 % de mortalidad
general
Segunda causa de muerte, mayor en niños y ancianos
(MINSA, 2000)
Infecciones respiratorias : 29 % de las
hospitalizaciones y 49% de las consultas
( OPS, 2001)
Infecciones respiratorias en la infancia : 30 a 60% de
las consultas y 25 a 30% de los egresos hosputalarios
(OGE, 2002)
ANTECEDENTES
Incidencia de 12 casos por 1,000 habitantes
3% de los egresos hospitalarios
En > 65 años la incidencia es de 2 a 6 veces
más
En niños la incidencia es de 34 a 40 por mil
Causa más frecuente de muerte de origen
infeccioso
Letalidad :
0 a 4% de casos ambulatorios
2 a 16% de casos hospitalarios
> 35% de casos en UCI
La NAC cuesta 23,000 millones de dólares
(USA)
Contexto : algunos datos de interés
Los subsectores MINSA y EsSALUD han
incrementado su gasto :
MINSA
: 35 %
EsSALUD
: 20%.
Gasto total en salud como % del PBI :
Perú
: 3.7%
Bolivia
: 7.1%
Colombia
: 7.4 %
Brazil
: 4.6 %
Gasto en salud per cápita :
Perú
: $ 80
México
: $ 182
Brazil
: $ 163
Colombia
: $ 163
Sobre el sector privado
Gasto Privado en
Perú : 5.7%
Del total del Gasto
en salud. Es
aportado en 25%
por las
Familias y en 75%
por empresas
Mayor
aseguramiento
en la población
urbana :
• 35.9%urbana
• 6.2% rural
Sector Privado :
9 % de las
hospitalizaciones
del sector y 36% de
las atenciones
ambulatorias
Disminución del
Aseguramiento
privado en
salud :
•
37 % (1994)
•
23.5% (1997)
Fuentes y prestadores en la Atención
de la Salud : Perú 1996
FUENTE:
100% DEL
FINANCIAMIENTO
Externo (0.7%)
Gobierno (37.7%)
Hogares (32.4%)
Seguros y
autoseguros
(17.8%)
FONDOS : 100%
DE LOS FONDOS
EN SEGUROS
PRESTADORES :
1005 DEL
GASTO
Empresas (29.2%)
MINSA (34.2%)
Consultorios
Y Clin. Privadas
(13.6%)
Farmacia
(26.8%)
EsSalud
(82.2%)
EsSalud (25.6%)
M.Petrera y L. Cordero. El Aseguramiento público en salud y la elección del proveedor
NIVELES DE UTILIZACIÓN DE LOS
SERVICIOS DE SALUD A PARTIR DE LA
PERCEPCION DE ENFERMEDAD. PERU 1997.
No pudo
Consultar
19.5%
Consulta
Institucional
43.5%
Considera necesario
Consultar
73.5%
Privado
8%
Enfermedad,
Malestar o
Accidente en 4 sem
Fuente : ENNIV 1997
IPSS
9.5%
Sanidad
FFAA
1%
Consultó
54%
No considera
Necesario
Consultar
26.5%
MINSA
25%
Farmacia
4.5%
Consulta no
Institucional
10.5%
Curandero
0.7%
Otros
2.2%
Gasto en medicamentos
1995
GASTO POR PRESTADOR MILLONES DE S/.
TOTAL
5,134
Servicios de Salud
3,394
Medicamentos
1,740
PUBLICO
1,676
Servicios de Salud
1,559
Medicamentos
117
IPSS
1,366
Servicios de Salud
1,227
Medicamentos
140
CLINICAS Y CONSULTORIOS
708
Servicios de Salud
609
Medicamentos
99
FARMACIAS
1,384
Fuente : Financiamiento del Sector Salud 1995-1006, MINSA 1997.
%
100%
66.10%
33.90%
32.60%
30.40%
2.30%
26.60%
23.90%
2.70%
13.80%
11.90%
1.90%
27%
1996
MILLONES DE S/.
6,025
3,999
2,027
2,054
1,916
138
1,541
1,376
165
827
707
120
1,603
%
100%
66.4
33.60%
34.10%
31.80%
2.30%
25.60%
22.80%
2.70%
13.70%
11.70%
2.00%
26.60%
Costo hospitalario de la Neumonía
Adquirida en la Comunidad
Grupo etareo
Gasto presentado
Gasto presentado en farmacia
5 y 14
15 y 65
Más de 65
TOTAL
promedio $
475
451
1353
760
promedio $
38%
41%
44%
41%
Análisis del Gasto por Diagnóstico, 2002
Fuente : Area de Relación con Proveedores, Novasalud Perú, eps
MARCO TEORICO
CONSIDERACIONES
GENERALES SOBRE LA
NEUMONIA ADQUIRIDA EN
LA COMUNIDAD
ETIOLOGIA
Con respecto a la etiología los estudios
muestran a S. pneumoniae como el
germen más frecuente hasta en el 80%
de los cassos, siguiendo en frecuencia
H. Influenzae, M. Catharralis. En los
últimos años los patógenos atípicos han
sido reconocidos cada vez en mayor
frecuencia hasta en 25% de los casos
NAC según algunos estudios.
CUADRO CLINICO
tos (86%)
disnea (72%)
expectoración (64%)
dolor pleurítico (46%)
hemoptisis (16%)
astenia (91%)
sensación febril (74%)
anorexia (71%)
cefalea (58%)
mialgias (51%)
taquipnea (49%)
taquicardia (41%)
hipertermia (34%).
Un infiltrado nuevo
en la Rx tórax
es el “gold standard”
para el diagnóstico
de neumonía aguda
COMPLICACIONES
Infecciosas
Meningitis
Endocarditis
Pericarditis
Artritis
séptica
Empiema y
derrame
No Infecciosas
• Insuficiencia respiratoria
severa
• SDRA
• IRA
• Shock séptico
• Arritmias cardíacas
• ICC
• CID
Diferencias entre neumonía bacteriana y atípica
No hallazgos
extrapulmonares
Hallazgos
extrapulmonares
Neumonía
bacteriana
•Eritema multiforme :M.penumoniae
•Eritema nodoso :CEl. Pneumoniae
•Miringitis Bulosa:M.pneumoniae
•Ataxia cerebelar :M. Pneumoniae,
Legionella
•Encefalitis :M. Pneumoniae. C.burnetii
La mayoría de los
pacientes que mueren
tienen comorbilidades
como EPOC,
enfermedad
coronaria, diabetes,
malignidad y
Enfermedad
neurológica
Pobre pronóstico
en :
Más de 60 años
Enfermedad prexistente
Presencia de confusión
Fibrilación auricular
reciente
Frec. Respiratoria > 30
Presión diastólica > 60
Cianosis
Leucocitos o leucopenia
Hipoxia
Enfermedad multilibar
Mayor mortalidad en :
Sexo masculino
Hipotermia
Hipotensión sistólica
Taquipnea
Diabetes
Neoplasia
Bacteriemia
Leucopenia
Enfermedad
multilobar
Escala PORT,
Mayor de 50 años
no
Comorbilidades
no
Alteraciones
del
examen clínico
no
CLASE I
Fine y col : NEJM 1997, 336:243
Factores demográficos :
•Edad
•Asilo
Enfermedades concomitantes :
•Neoplasia
•Enf. Hepática
•ICC
•ACV
•Enf. Renal
Hallazgos del examen clínico :
•Alteración mental
•Frec. Resp. > 30
•PA sistólica < 90
•T <35 o > 40
•Pulso > 125
Laboratorio :
•ph < 7.35
•Urea > 30 mg%
•Na < 130 mEq/lt
•glucosa > 139
•Ht < 30
•pO2 < 60
•Derrame pleural
10
10
30
20
10
10
10
20
20
20
15
10
30
20
20
10
10
10
10
Mortalidad :
I : 0.1-0.4%,
II : 0.6 - 0.7%
III : 0.9 - 2.8%
IV : 4 - 10 %
V : > 10 %
TRATAMIENTO DE LA
NEUMONIA ADQUIRIDA EN
LA COMUNIDAD
CONSIDERACIONES
TERAPEUTICAS
Terapia empírica
Neumococo
H. Influenzae
M. catarhalis
La monoterapia siempre
es preferida
La polifarmacia
(> 2 antibióticos) :
 Más dosis perdidas
 Más RAM
 Más interacciones
 Más costos
Mejor la monoterapia...
Comparación de dos monoterapias con levofloxacino
O con azitromicina en comparación con terapia
Combinada de cefuroxime + eritromicina :
•Monoterapia es más costo efectiva
•Azitrromicina es la más costo efectiva
( Richarson MA. Infec Dis. In Clin Prac 1998)
CONSENSO GENERAL :
75 % DE LOS PACIENTES PUEDEN SER
TRATADOS AMBULATORIAMENTE
(IDSA)
Considerar al escoger el
antibiótico
PACIENTE
ENFERMEDAD
GERMEN
Mejorar la relación eficacia-comodidadbenefico
Toxicidad mínima
Menor resistencia
Menor costo
Considerar además que el
antibiótico tenga...
Espectro apropiado
Buenas concentraciones
pulmonares
Si es bactericida o
bacteriostático
Resistencia antibiótica
Efectos adversos e
interacciones
medicamentosas
Monoterapia vs
politerapia
Costos del tratamiento
Sobre la resistencia a neumococo
USA
:
33 a 36 % (resistencia
intermedia)
España
:
29% (el 40% de cepas era
resistencia alta)
Chile
:
23.6%
Perú (1993-94) :
2 de 61 cepas resistentes
Perú (1997)
:
77 cepas de Streptococcus
pneumoniae con susceptibilidad igual o mayor al
90% para las cefalosporinas de tercera y cuarta
generación.
LOS MACROLIDOS, DOXICLINA
Y FLUOROQUINOLONAS SON SUGERIDOS
PARA LA TERAPIA EMPIRICA PUES CUBREN
A LOS PRINCIPALES PATÓGENOS.
OTROS ANTIBIOTICOS PARA PACIENTES
CON DAÑO ESTRUCTURAL, ALERGIA
A PENICILINA O NEUMONIA ASPIRATIVA
(Chest 1999 )
Terapia
Switch
Disminuye la estancia
hospitalaria, uso de EV,
complicaciones
Relacionadas a hospital
como flebitis, infec.catéteres,
Satisfacción del paciente
Cambio a antibióticos via oral cuando el
paciente esté mejor clínicamente, estable
hemodinámicamente y capaz de ingerir
medicamentos por boca.
Duración del
tratamiento
Neumonía a
neumococo : 7 a 14
días
N. Por atípicos : 14
días
N. Por Legionella : 21
días
CONSIDERACIONES
ECONÓMICAS
DEFINICIONES DE IMPORTANCIA
Economía : es el estudio de cómo los individuos y las sociedades
eligen asignar los escasos recursos productivos entre los usos
alternativos competitivos y distribuir los productos de esos usos entre
los miembros de una sociedad.
Economía de la salud : es el estudio de cómo se distribuyen los
escasos recursos entre usos alternativos para el cuidado de
enfermedades y la promoción, mantención y mejora de la salud.
Evaluación económica : conjunto de procedimientos ó técnicas de
análisis dirigidos a determinar el impacto de de opciones sobre el
bienestar de la sociedad.
Concepto económico de costo : implica concepto de usos
alternativos de los recursos.
Costos directos :costos en que incurre directamente el prestador de
la atención médica para la generación de un servicio. Latinoamérica :
se incluyen los costos en que incurre el consumidor (copagos,
coaseguros).
Costos indirectos : costos en que incurre el consumidor para
obtener el servicio de la atención médica (tiempo, transporte,
obtención y seguimiento de la atención.
SOBRE LA EFICIENCIA
Eficiencia clínica : provisión de la mejor
atención posible.
Eficiencia en la producción de servicios :
forma en que son producidos los servicios
teniendo en cuenta la calidad del sistema de
producción
Eficiencia económica : implica que las
elecciones en la asistencia médica deben ser
realizadas de forma de manera que se consiga
el beneficio total máximo de los recursos
disponibles
Tres elementos principales de la eficiencia :
1. No perder recursos
2. Producir cada producto o servicio a menor
costo
3. Producir los productos o servicios que la gente
más valora.
ETICA DE LA EFICIENCIA
EFICIENCIA
EQUIDAD
No optimizar recursos
supone beneficiar a
unos en perjucio de
otros, en contra del
principio de justicia.
CONSIDERACIONES ECONÓMICAS
Técnica analítica
Medición de costos
Medición
consecuencias
de
Observaciones
ACE
Unidades monetarias
Unidades
(efectos)
Físicas
Compara alternativas
que producen las
mismas consecuencias
ACU
Unidades monetarias
Años
de
vida
ajustados por calidad
= AVAC
Incorpora
valor
subjetivo
de
un
resultado de salud
ACB
Unidades monetarias
Unidades Monetarias
Incorpora
valor
subjetivo
de
un
resultado de salud
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL :
Identificar el esquema terapeútico hospitalario de la
NAC de etiología bacteriana más costo efectivo en la
Clínica R.Palma,
de Lima, entre los años 1999 y 2002.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Identificar las funciones de producción de los
esquemas terapeúticos prescritos en los pacientes
con NAC de etiología bacteriana tratados por
médicos internistas, neumólogos y pediatras.
2. Estimar los costos directos de los esquemas
terapeúticos prescritos en los pacientes con NAC de
etiología bacteriana.
3. Estimar la efectividad clínica de los esquemas
terapeúticos prescritos en los pacientes con NAC de
etiología bacteriana.
4. Estimar los indicadores de costo-efectividad de los
esquemas terapeúticos prescritos en los pacientes
con NAC de etiología bacteriana.
JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO
La escasez de recursos públicos y privados lleva a
plantearnos como médicos la necesidad de ser
eficientes en las decisiones terapéuticas.
En cada patología, y en este caso en la NAC, hay una
variedad de esquemas terapéuticos posibles prescritos,
y que llevan a diferentes resultados clínicos y tienen
diferentes costos.
En este estudio se evaluaron las prescripciones de los
especialistas de una clínica privada, donde tenían
libertad de prescripción y por tanto libertad para elegir
el esquema terapéutico en los pacientes de NAC.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Variabilidad
en la práctica
médica
ESCASEZ DE
RECURSOS
Ineficiencia en las
decisiones
terapéuticas
AUMENTO
DEL GASTO
EN SALUD
HIPÓTESIS DEL ESTUDIO
El esquema terapéutico único
es el más costo efectivo para
el tratamiento hospitalario de
la neumonía adquirida en la
comunidad de etiología
bacteriana en la Clínica
Ricardo Palma.
Materiales y Métodos
Tipo de investigación : transversal, descriptiva,
cuantitativa.
Lugar y período de estudio : Clínica R.Palma,
todas las historias clínicas con código CIE 10 de
neumonía entre Mayo de 1999 y Mayo del 2002.
Población y marco muestral : De 673 historias
revisadas, 67 cumplieron los criterios de inclusión
Definición y opracionalización de variables :
Recolección y procesamiento de información
:
67 casos : 40 del esquema único
25 del esquema doble
2 del esquema múltiple
Resultados
PROMEDIOS DE DIAS DE ESTANCIA
HOSPITALARIA SEGÚN GRUPOS
ETAREOS
Rangos de edad
Promedio de Estancia Hospitalaria
5 a 14 años
4.00
15 a 44 años
4.85
45 a 64 años
5.60
> 65 años
5.77
Promedio General
4.72
PROMEDIOS DE LAS VARIABLES SEGÚN
TIPOS DE ESQUEMA TERAPEUTICO
CUADRO 4
VARIABLES
ESQUEMAS DE TERAPEUTICOS
UNICO
DOBLE
MULTIPLE
PROMEDIOS
Nro. Días de estancia
4
5
10
Días de Tratamiento
11
12
19
Costo días hospitalarios
924
1242
2238
Costo de medicamentos
1302
1715
4918
Costo de honorarios
471
714
842
Costo de laboratorio
83
131
489
Costo de Rx
98
182
146
3029
4294
8960
Costo total
ANALISIS DE LAS VARIABLES
(ANALISIS DE VARIANZA –ANOVA)
VARIABLE
F
P
P < 0.05
N° Días de estancia
5.922
0.004
*
N° de días de Trat.
4.663
0.013
*
Costo días hospitalarios
6.535
0.003
*
Costo de medicamentos
25.967
0
*
Costo de honorarios
2.2
0.119
n.s
Costo de laboratorio
19.94
0
*
Costo de Rx
0.867
0.425
n.s
Costo total
9.216
0
*
Grados de libertad : 2
(*) significativo
(ns) no significativo
PRUEBA DE COMPARACIONES
MULTIPLES : P. DE SHEFEE
ESQUEMAS
TERAPEUTICOS
P
P < 0.05
N° días estancia
Unico-Doble
0.158
n.s
N° días de tratamiento
Unico-Doble
0.521
n.s
Costo de días Hospitalarios
Unico-Doble
0.103
n.s
Costo de medicamentos
Unico-Doble
0.79
n.s
Costo total
Unico-Doble
0.71
n.s
VARIABLE
ESQUEMA TERAPEUTICO PRESCRITO
Y ESPECIALIDAD DEL MEDICO :
PRUEBA Z DE DIF. PROPORC.
ESPECIALIDAD MEDICA
ESQUEMA UNICO
ESQUEMA DOBLE
P < 0.05
Internista
6
10
0.144
Neumólogo
18
4
0.00 (*)
Pediatra
16
11
0.166
Total general
40
25
CORRELACION DE VARIABLES :
ANALISIS DE CORRELACION DE PEARSON
VARIABLES
Días hospitalarios - Dias Tratamiento
Días hospitalarios - Días E.V inicial.
Días hospitalarios – Costo total
Costo Medicamentos – Costo total
r
r2-Ajustado
P
0.809
0.65
0.0001
0.776
0.602
0.0001
0.913
0.833
0.0001
0.861
0.741
0.001
EVALUACION DE LA EFECTIVIDAD CLINICA
MEDIDA POR CAIDA DE FIEBRE Y
COMPLICACIONES SEGÚN ESQUEMA
TERAPEUTICO
CAIDA DE LA FIEBRE
ESQ. UNICO
ESQ.DOBLE
TOTAL
PORCENTAJE
< 3 días
20
11
31
47.7
3 a < 5 días
18
9
27
41.5
2
5
7
10.8
40
25
65
100
>o =5
Total General
COMPLICACIONES
ESQ. UNICO
ESQ. DOBLE
ESQ. MULTIPLE
TOTAL
Sin complicaciones
38
21
2
61
Con complicaciones
2
4
0
6
40
25
2
67
Total general
PROMEDIO DE DIAS DE TRATAMIENTO
ENDOVENOSO Y ORAL SEGÚN ESQUEMA
TERAPEUTICO
ESQUEMA
TRATAMIENTO
Unico
Endovenoso
3.6
Oral
7.3
Endovenoso
5.2
Oral
6.7
Doble
Múltiple
Endovenoso
Oral
PROMEDIO DE DIAS
10.0
9.0
Promedio de días EV
4.4
Promedio de días VO
7.1
CO
D
RUBROS
O
O
RA
O
D
IO
S
GI
A
RI
O
LO
TO
RI
O
S
S
RI
O
RA
LA
RA
N
BO
H
SP
IT
A
LA
H
N
TO
IO
EN
ZA
C
M
LI
ED
IC
A
SP
IT
A
M
O
S
H
IA
ST
O
COSTO EN SOLES S/.
COSTOS PROMEDIOS SEGÚN RUBROS
4,000
3,500
3,000
2,500
2,000
1,500
1,000
500
0
COSTO PROMEDIO S/
COSTOS POR RUBROS SEGÚN ESQUEMAS
TERAPEUTICOS
COSTOS EN SOLES S/.
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
Días
Hospitalarios
Medicamentos
Honorarios
COSTOS POR RUBROS
Laboratorio
UNICO
Radiografías
DOBLE
MULT IPLE
ph
in
ax
ip
i
m
e
NOMBRE DEL MEDICAMENTO
ec
l
s
or
O
tro
C
Ta
va
ni
c
U
na
sy
n
O
xa
ci
lin
a
A
ve
lo
x
C
ip
ro
xi
na
M
ric
id
nn
at
K
la
Zi
bo
ce
f
oc
e
G
lo
R
NUMERO DE PRESCRIPCIONES
MEDICAMENTOS SEGÚN FRECUENCIA
DE PRESCRIPCION
30
25
20
15
10
5
0
RAZON COSTO POR UNIDAD DE EFECTIVIDAD
RAZON COSTO EFECTIVIDAD : COSTO
POR PACIENTE CURADO SEGÚN ESQUEMA
10000
9000
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
ESQ. UNICO
ESQ. DOBLE
TIPOS DE ESQUEMA
ESQ. MULTIPLE
RAZON C/E
RAZON COSTO POR UNIDAD DE EFECTIVIDAD
RAZON COSTO EFECTIVIDAD : COSTO POR
HOSPITALIZACION EFICIENTE SEGÚN ESQUEMA
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
ESQ.UNICO
TIPO S DE ESQ UEMA
ESQ.DOBLE
RAZON C/E
CONCLUSIONES
El esquema terapéutico con un solo antibiótico es el más costo
efectivo para el tratamiento hospitalario de la Neumonía
Adquirida en la Comunidad.
Los neumólogos prescriben esquemas terapéuticos más costo
efectivos que los internistas y los pediatras.
El esquema doble tiene más días de estancia hospitalaria, más
días de tratamiento y mayores costos en medicamentos y días
hospitalarios que el esquema único.
Los costos hospitalarios tienen correlación positiva con el número
de días de estancia hospitalaria, días de tratamiento total y
endovenoso, costo de medicamentos y costo de días
hospitalarios.
El 40% de los costos hospitalarios de la NAC son costos directos
facturados por medicamentos.
El promedio global de días de estancia hospitalaria se encuentran
dentro de los estándares internacionales.
La mayoría de antibióticos prescritos son de marcas comerciales
RECOMENDACIONES
Incentivar en el sector público y privado la búsqueda de la
eficiencia y de la calidad en las atenciones de salud.
Despertar en el personal de salud, especialmente entre los
profesionales el interés personal y colectivo por el uso racional
de los recursos disponibles tanto públicos como privados.
Incentivar el desarrollo de nuevos trabajos de investigación en
el campo de la economía de la salud en el Perú.
Educar a las nuevas generaciones de médicos hacia una
práctica clínica eficiente y racional, basada en la equidad y
justicia.
Desarrollar el concepto de hospitalizaciones eficientes buscando
lograr los estándares internacionales en las estancias
hospitalarias en las instituciones públicas y privadas.
Difundir la importancia de la terapia switch en el manejo
hospitalario de la Neumonía Adquirida en la Comunidad y otras
enfermedades.
MUCHAS GRACIAS