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Spectrum Autista
y
Trastorno Desintegrativo de la infancia
Dra. C. Ballesteros Alcalde
Jefe de la Sección de Psiquiatría Infanto - Juvenil.
Departamento de Psiquiatría
Hospital Universitario, Valladolid
Jornadas de Psiquiatría de la Infancia y la Juventud
Unidad de Paidopsiquiatría del Hospital Universitario Vall d’Hebron
Barcelona, 23 a 25 de Enero de 2003
TRASTORNO DESINTEGRATIVO INFANTIL
• Evolución histórico – conceptual
• Características clínicas
• Relación con otros cuadros clínicos :
Autismo de comienzo tardío
“Autismos adquiridos” :
Regresión autista
Afasia-epilepsia / Status epileptiforme en sueño lento
Inmunizaciones
Infecciones
• SPECTRUM AUTISTA Y TRASTORNO DESINTEGRATIVO
“PSICOSIS” DE LA INFANCIA: INICIOS HISTÓRICOS
Dementia praecox
• Dementia praecocissima
  • Dementia infantilis
• Psicosis de la motilidad
Kraepelin (1896)
De Sanctis (1906)
Heller (1908)
Kramer - Pollnow (1932)
  • Autismo infantil precoz
Kanner (1943)
  • Psicopatía autística
Asperger (1944)
•“Personalidad atípica”
 • Psicosis simbiótica
Rank (1949)
Mahler (1952)
  • Síndrome atrófico cerebral Rett (1966)
PARADIGMAS DE LA NOSOLOGÍA
(I)
“ El principio del Maestro clínico”. (Kraepelin; Pinel; Freud; etc)
• Doctrina científica inherente
• Exigencia de “originalidad” (nueva agrupación de síntomas)
*
*
*
•Atomización, dispersión
•Regionalización ( p. ej. “psicosis infantiles)
•Dogmatismo
PARADIGMAS DE LA NOSOLOGÍA
(II)
(I
“Consenso de expertos” (CIE - DSM). Ateóricos
Basados en :
• Perspectivas históricas del trastorno
• Diagnósticos al uso
• Estudios científicos (Literatura científica)
• Experiencias clínicas
• Estudios de campo
- Coherencia de la sistemática clasificatoria
- Aplicación clínica y para la investigación
Potencial exclusión de:
• cuadros nosológicos históricos y
• áreas menos accesibles a estudios científicos
EVOLUCIÓN HISTÓRICO - CONCEPTUAL
Denominación
Autor
Año
• Dementia infantilis
Heller
1908
• Síndrome de Heller
Heller
1930
Rutter et al.
1969
(CIE-9)
1977
Corbett et al.
1977
DSM-III
1980
• Trastorno desintegrativo del desarrollo
Corbett
1987
• Síndrome de Heller
Kurita
1988
• Trastorno desintegrativo generalizado
Burd et al.
1989
 • Psicosis desintegrativa de la infancia
(Psicosis de origen específico en la infancia)
• Psicosis desintegrativa progresiva de la infancia
 • No se incluye ( Demencia)
 • Otro trastorno desintegrativo de la infancia (TGD) CIE- 10
1992
 • Trastorno desintegrativo infantil (TGD)
1994
DSM-IV
CLASIFICACIÓN DE LAS “PSICOSIS INFANTILES”
Makita, 1966; Kolvin,1971; Rutter, 1972
• Edad de comienzo: Dos grupos bien diferenciados
*
*
*
*
*
*
• Características clínicas
• Historia familiar
• Evolución
• Comienzo precoz :
Síntomas asimilables al Autismo infantil precoz
• Comienzo tardío :
Síntomas relacionados con la esquizofrenia (alucinaciones, delirios)
PSICOSIS PECULIARES DE LA NIÑEZ CIE-9, 1977
• Autismo infantil :
“Presente desde el nacimiento, o inicio < 30 meses”
(Autismo de la niñez / S. de Kanner / Psicosis infantil)
• Psicosis desintegrativa :
“Desarrollo normal o casi normal en los primeros años”
(Síndrome de Heller)
• Otras :
Presentan algunos, no todos los síntomas
(Psicosis atípica de la niñez)
• Sin especificación :
(Esquizofrenia tipo infantil SAI /Psicosis infantil SAI
Síndrome esquizofrénico de la infancia SAI)
Trastornos Generalizados del Desarrollo CIE - 10, 1992 (I)
• Autismo infantil :
Inicio < 3 años
“No hay generalmente desarrollo previo normal, pero si lo
hubiera no se prolonga más allá de los tres años”
(Autismo infantil / S. de Kanner / Psicosis infantil / T. Autístico)
• Autismo atípico :
Inicio > 3 años.
Sin todos los síntomas / Retraso mental / Graves trastornos
específicos de la comprensión del lenguaje
(Retraso mental con rasgos autistas / Psicosis infantil atípica)
• S. de Rett
Trastornos Generalizados del Desarrollo CIE-10, 1992 (II)
• Otro trastorno desintegrativo de la infancia :
Etapa previa del desarrollo aparentemente normal >2años
(Psicosis desintegrativa / S. de Heller / Dementia infantilis /
Psicosis simbiótica) (Mahler; Tipo II Anthony)
• T. Hipercinético con retraso mental y movimientos
estereotipados (dudosa validez diagnóstica)
• S. de Asperger (dudosa validez diagnóstica)
(Psicopatía autista / T. esquizoide de la infancia)
• Otros T.G.D.
• T.S.D. sin especificar
Trastornos Profundos del Desarrollo, (Eje I) DSM- III, 1980
• Autismo infantil :
Inicio < 30 meses
• T. profundo del desarrollo de inicio infantil :
Inicio > 30 meses hasta 12 años
• T. profundo del desarrollo atípico
*
*
*
 La categoría Psicosis desintegrativa de la ICD - 9, no está
incluida puesto que el trastorno parece un S. cerebral
orgánico inespecífico (asociación de demencia y anomalías
conductuales). Debería diagnosticarse como demencia.
Trastornos Generalizados del Desarrollo (Eje II), DSM-III-R, 1987
• Trastorno autista :
Comienzo en la infancia o la niñez, > 36 meses
“En casos raros, hay un período de desarrollo
aparentemente normal seguido de desintegración de las
habilidades cognitivas y sociales, y la aparición de síntomas
característicos de T.G.D.”
Se les conoce como S. de Heller, Psicosis lítica o desintegradora,
aunque deberían ser diagnosticados como T.G.D. No especificados
• T. Generalizado del desarrollo no especificado
Trastornos Generalizados del Desarrollo (Eje I), DSM-IV, 1992
• Trastorno autista :
Inicio < 30 meses
“Desarrollo marcadamente anormal o deficiente en interacción
y comunicación social y repertorio restringido de actividades
e intereses”
• Trastorno de Rett
• Trastorno desintegrativo infantil :
Inicio >2 años, hasta 10 años
Marcada regresión en múltiples áreas, tras un período de por
lo menos dos años de desarrollo aparentemente normal
• T. Asperger
• T.G.D. no especificado
CRITERIOS DE VALIDEZ DE CONSTRUCTOS
DIAGNÓSTICOS
• Características clínico – descriptivas
• Diferenciación clara de otros síndromes
• Condiciones biológicas específicas
• Agrupamiento familiar : Genético y/o ambiental
• Curso y evolución característicos
• Respuesta a tratamiento específico
TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO
CRITERIOS DE VALIDEZ DEL T. DESINTEGRATIVO INFANTIL
• Síntomas similares al T. autista (Síntomas de estado)
*
*
*
1. Modo de presentación (Síntomas de inicio) característico y
diferencial:
- Comienzo más tardío
- Precedido de unos años de desarrollo normal
2. Curso (Síntomas evolutivos ) diferente :
- Deterioro más profundo de su funcionamiento
- C.I. más bajo
Volkmar et al. 1992 (DSM-IV)
“Los pacientes que habían sido tranquilos y despiertos, al llegar a los
tres cuatro años de edad se volvían inquietos, perdían la docilidad, se
enfadaban a veces sin provocación visible, gemían, destruían los
juguetes con los que solían jugar normalmente. Muchos de ellos
demostraban una ansiedad que a veces parecía indicar la aparición
de alucinaciones. Se producía una pérdida general de las funciones
adquiridas, que al cabo de pocos meses conducía al mutismo y a la
demencia. El lenguaje se empobrecía rápidamente; las palabras salían
deformadas; posteriormente los pacientes dejaban de repetir incluso
las palabras que les pedían. La comprensión de las cosas oídas
también desaparecía, excepto algunos rudimentos primitivos. Se
producía una regresión motora general. Los niños hacían
movimientos ticoides, muecas, adoptaban posturas extravagantes y se
portaban con la típica conducta de los niños idiotas. En muchos había
enuresis y encopresis , y no sabían alimentarse. A pesar de todo
conservaban una expresión facial inteligente. No había señales clínicas
de daño neurológico”
Heller, 1908 (cit. Por Kanner, 1976)
TRASTORNO DESINTEGRATIVO INFANTIL: INICIO
• El comienzo es claramente distintivo del T. autista y el principal
síntoma diagnóstico.
• Por definición el trastorno se inicia después de, al menos, 2 años
(entre 2 y 10) de un desarrollo: inequívocamente normal de niño
(Volkmar, 1996), aparentemente normal (DSM-IV, 1994)
(Para Heller el comienzo ocurría entre los 3-4 años)
• Se produce una regresión de funciones ya adquiridas:
lenguaje expresivo (frases) y receptivo
habilidades sociales y comportamiento adaptativo
control de esfínteres
habilidades motoras
juego
• A veces la regresión se desarrolla gradualmente (semanas o meses)
en otras ocasiones de forma más aguda (días)
• Con frecuencia existe una fase previa (premonitoria) de ansiedad,
agitación, irritabilidad y disforia.
Autismo (n=103)
T. Desintegrativo (n=76)
60
% del grupo
50
40
30
20
10
0
0
1
2
3
4
5
6
Edad (en años)
Volkmar et al, 1992
7
8
9
TRASTORNO DESINTEGRATIVO INFANTIL :
FACTORES DESENCADENANTES
• Estresores psicosociales :
Nacimiento de hermanos; hospitalización de la madre;
muerte en la familia; cambio de domicilio; otros.
(Evans Jones et al., 1978; Kurita, 1998, Volkmar, 1992)
• Infecciones :
Sarampión / Tosferina / Cuadros febriles / Otros
*
*
*
Hechos muy frecuentes en la infancia que pudieran ser
simplemente coincidentes en el tiempo (Rutter, 1985)
TRASTORNO DESINTEGRATIVO INFANTIL : CLÍNICA
Una vez establecido el cuadro clínico los síntomas son similares al
autismo :
Alteraciones cualitativas en interacción social y comunicación
Patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivas,
repetitivas y estereotipadas
*
*
*
• Las habilidades sociales están más profundamente afectadas que
en el Trastorno Autista
• La pérdida total del lenguaje y el intenso deterioro en la
comunicación son más frecuentes que en el T. Autista
• Las habilidades motoras, control de esfínteres y funciones de
autonomía se deterioran más que en el T. Autista.
TRASTORNO DESINTEGRATIVO INFANTIL : CURSO
Se han descrito tres patrones relativamente distintivos :
1. En la mayoría de los niños el desarrollo y el comportamiento
se deteriora hasta un nivel muy bajo de funcionamiento,
manteniéndose en ese nivel ( o mejorando muy levemente)
2. En otros niños la regresión va seguida de una recuperación,
aunque limitada, pudiendo lograr en el 40% de los casos, después
de la regresión intensa del lenguaje, la posibilidad de utilizar
algunas palabras. En la mitad de estos incluso formar frases
3. Sólo un escaso número de individuos la regresión del desarrollo
va seguido de una notable recuperación
*
*
*
Los deterioros progresivos, sin detención, pueden terminar con la
muerte del paciente (¿causa neurológica?. Corbett, 1977)
Volkmar y Cohen, 1989, 1992; Hill et al. 1986; Kurita, 1989; Burd, 1989
TRASTORNO DESINTEGRATIVO DE LA INFANCIA :
ETIOPATOGENIA
• Alteraciones neuropatológicas sólo se han hallado en algunos
individuos (Volkmar, 1996)
• Los cuadros de inicio más tardío se asocian con mayor
frecuencia a procesos neuropatológicos
• En algunos T. desintegrativos se han observado neurolípoidosis y
leucodistrofia metacromática, panencefalitis esclerosante
subaguda, esclerosis tuberosa y enfermedad de Addison-Schilder
• Frecuentes anomalías en EEG. y epilepsia
*
*
*
• Hallazgos genéticos y heredo-familiares escasos
TRASTORNO DESINTEGRATIVO INFANTIL : PREVALENCIA
• Diez veces inferior al Trastorno autista (Cohen, 1989)
• 1 por 100.000 (Burd et al, 1989)
• Del 5% al 8%, de niños con T.G.D.
(Volkmar y Cohen, 1989; Rogers y DiLalla, 1990; Kurita et al 1992)
• 1,5 – 6,5 por 100.000. 60 veces inferior al Trastorno autista
(Fombone, 2002. Cuatro estudios desde 1996)
*
*
*
• Las primeras publicaciones sobre la igual distribución por
sexos no parece ser correcta (¿Rett?)
• En los referidos antes de 1977, la ratio varón / mujer era de 8 / 1.
• Lord et al, 1982; Volkmar 1996: ratio varón / mujer 4 / 1
T. DESINTEGRATIVO vs. AUTISMO DE COMIENZO TARDÍO
Volkmar y Cohen, 1989
Total, N= 165
T.D., N= 10
Acp., N = 136
Act., N = 19
• El comienzo del T. desintegrativo sucede entre los 2 - 4 años
• El comienzo del Autismo “de inicio tardío” es posterior a los 2 años,
pero con frecuencia previamente no presentaban un desarrollo
inequívocamente normal.
• El C.I. era en el T. desintegrativo el más bajo de los tres grupos;
en el autismo de inicio tardío el más alto.
• Menor afectación motora; no alteración de control de esfínteres
• Evolutivamente los niños con T. desintegrativo presentaban falta
total del lenguaje de forma significativa ( p< 0,01) respecto a los
autistas de inicio tardío.
T.D.: Trastorno Desintegrativo;
Acp : Autismo comienzo precoz (< 2 años)
Act : Autismo comienzo tardío (> 2 años)
REGRESIÓN AUTISTA
En el 30% de los autistas se observa :
• Durante el 2º año de vida
• Pérdida de lenguaje (escasas palabras o frases) de forma aguda
o en un periodo más largo
• Acompañada, a veces, por disminución de la interacción social, e
• Irritabilidad aumentada
Kurita,1985; Rogers et al, 1990; Rapin, 1991; Gillberg et al, 1992; Kobayashi, 1998;
Tuckman, 1997 - 2000 )
*
*
*
A esta forma clínica se la ha denominado : Regresión autista,
Autismo con regresión del lenguaje, Autismo tipo “setback”
*
*
*
• ¿ Es una forma distinta o una variante del T. Desintegrativo?
• El T. autista sin regresión y los cuadros de Regresión autista,
¿Son diferentes expresiones fenotípicas del mismo genotipo?
(Ballaban - Gil y Tuckman, 2000; Bernabei et al., 2001)
T. DESINTEGRATIVO Y AUTISMO CON REGRESIÓN
DEL LENGUAJE (Kurita et al. 1992)
T. Desintegrativo : N= 18; Autismo sin regresión : N =145 Autismo con regresión : N = 51
• La edad de la regresión fue significativamente más alta en los casos
de T. desintegrativo ( T.D.)
• Desarrollo más normal en el T. desintegrativo previamente a la
regresión, que en el autismo con pérdida de lenguaje
• Evolutivamente los niños con T. desintegrativo presentaban retraso
mental más grave. C.I. más alto en Autismo sin regresión del lenguaje
• Los síntomas autistas (CARS) eran similares en los tres grupos
(excepto en comunicación no verbal, puntuación más alta en el T.D.)
• Más anomalías EEG. en T. desintegrativo.
• Factores precipitantes más frecuentes en T. desintegrativo
Autismo con regresión del lenguaje : Cuadro clínico intermedio
entre T. Desintegrativo y T. Autista
REGRESIÓN AUTISTA Y ANOMALÍAS
ELECTROENCEFALOGRÁFICAS
• Se ha postulado que la epilepsia o anomalías epileptiformes en el EEG.
pueden influir de forma importante en la Regresión autista
(Stefanos et al 1995; Tuckman y Rapin, 1997; Nass y Walker, 1998;
Lewine et al 1999)
• La epilepsia es significativamente más frecuente en los niños con
Regresión autista que en los T. autistas : 31 % vs. 15%
(Kobayashi y Murata 1998)
• En pacientes con Regresión autista se han observado descargas
epileptiformes durante el día o la noche ( status epiléptico
electroencefalográfico durante el sueño de ondas lentas - ESES -,
o continuas puntas-ondas - CSWS -) (Bernei et al., 2000)
• Incluyendo los niños con Regresión Autista y con T. Desintegrativo
y utilizando magnetoencefalografía, Lewine et al (1999) observan
actividad epileptiforme en el 82% de 50 casos.
SÍNDROME DE AFASIA ADQUIRIDA
(Landau - Kleffner) (I)
Descrito en 1957 en 6 niños con lenguaje y audición normales.
Perdían su habilidad para emitir y comprender el lenguaje oral
Se asociaba con graves anomalías del EEG., sobre todo durante
el sueño, y en un 70% aparecían crisis epilépticas.
*
*
*
Landau y Kleffner sugerían que la regresión del lenguaje
podía deberse a “descargas epilépticas persistentes en tejido
cerebral implicado en el lenguaje comunicativo, resultando
una ablación funcional de estas áreas”
SÍNDROME DE AFASIA ADQUIRIDA
(Landau - Kleffner) (II)
• Comienzo entre 4 y 7 años.
• Incapacidad de responder al lenguaje verbal
(agnosia auditiva verbal)
• Anomalías del comportamiento: hipercinesia;
explosiones de ira; aislamiento del entorno
• Habilidades cognitivas en áreas no verbales
preservadas (test)
• La mejoría clínica sigue a la supresión de la actividad
epileptiforme con tratamiento antiepiléptico
“PATRONES MAGNETOENCEFALOGRÁFICOS DE ACTIVIDAD
EPILEPTIFORME EN NIÑOS CON TRASTORNOS REGRESIVOS DEL
SPECTRUM AUTISTA”.
Lewine et al 1999
T. Regresivo autista : N= 50 ( inicio : 20 - 36 meses)
crisis epilépticas : 15 / 50
S. Landau - Kleffner : N= 6
crisis epilépticas 5 / 6
Objetivos : Evaluar actividad epileptiforme en estadio III de sueño.
Determinar similitudes neurobiológicas
• Síndrome L -K : Todos los niños muestran actividad epileptiforme en región
izquierda intra / perisilviana. Propagación ocasional a R. frontal o parietal
• T. regresivo autista : Actividad epileptiforme en el 82% de los casos
(El EEG convencional reveló actividad epileptiforme sólo en el 68%)
Afectaba a R. intra / perisilvianas. Actividad primaria epileptiforme, adicional,
en áreas no silvianas en 75%. ( No en Síndrome L -K)
*
*
*
Terapéuticas antiepilépticas ( fármacos antiepilépticos / corticosteroides / cirugía)
mejoran sensiblemente el lenguaje y los síntomas autistas.
MEG : mayor sensibilidad que el EEG (1 hora - 24 h)
EPILEPSIA Y EEG EPILEPTIFORME : ASOCIACIÓN CON
AUTISMO Y TRASTORNOS DEL LENGUAJE
Tuckman (2000) ha propuesto el término Trastorno epileptiforme
con síntomas cognitivos, para los cuadros en que se asocia epilepsia
o anomalías EEG. con Autismo y alteraciones del lenguaje; incluye :
• Autismo / T. desintegrativo / Regresión autista
• Afasia - epilepsia adquirida ( S. de Landau Kleffner)
• Disfasia del desarrollo
• Status epiléptico electroencefalográfico en el sueño lento
(Puntas y ondas continuas durante el sueño de ondas lentas)
*
*
*
• Ambas condiciones asociadas pueden ser manifestaciones de
una común alteración cerebral (Deonna, 1991), o
• Las descargas epilépticas pueden ser causa de alteraciones del
lenguaje y cognitivas y del comportamiento.
(Tassinari, 1985, Roulet et al, 1993)
VACUNA ANTISARAMPIÓN - PAROTIDITIS - RUBEOLA
Y SPECTRUM AUTISTA (Wakefield 1998, 2000)
¿ Aumento de incidencia del Spectrun autista?
Wakefield (1998, 1999) considera una de las causas del aumento, la
vacunación antivírica, inmunización rutinaria en niños de 12 a 15
meses de edad.
• Posible asociación entre vacuna antivírica y Spectrum autista,
especialmente con el cuadro denominado Regresión autista, o
Autismo con regresión
*
*
*
• La vacuna produciría inflamación mucosa intestinal (hiperplasia
nodular linfoide ileocólica reactiva)
• El 68% de los niños afectados presentaban linfopenia
• Ambos hechos podrían significar la asociación entre el virus del
sarampión y las alteraciones en los mecanismos inmunitarios, ya
observados, que influirían en el desarrollo cerebral
• Otros autores lo han confirmado :
Sabra et al, 1998; Singh et al. ,1998; Horvath et al, 1999
EFECTOS DE LA VACUNACIÓN
SARAMPIÓN - PAROTIDITIS - VARICELA (Wakefield, 2000)
1. Patrones atípicos de exposición al virus del sarampión, incluido
asociación con otras infecciones, suponen un factor de riesgo
para inflamaciones intestinales crónicas.
2. Hay factores como edad, sexo y naturaleza de la exposición
concurrente que influencian el tipo de patología intestinal que
se desarrolla ( p. ej. : Crohn, colitis ulcerosa o enterocolitis con
autismo)
3. En la enterocolitis que provoca autismo, la infección persistente
por el virus del sarampión afecta al tejido linfoide del íleon
causando alteraciones inmunológicas mediadas por la patología
intestinal
EFECTOS DE LA VACUNACIÓN
SARAMPIÓN - PAROTIDITIS - VARICELA (Wakefield, 2000)
4. Los cambios asociados en la permeabilidad intestinal y la
actividad peptídica alterada, permiten que productos
neurotóxicos intestinales (p. ej. exorfinas) afecten al
cerebro, particularmente susceptible de daños permanentes
en los periodos de rápido desarrollo
5. En niños susceptibles - por edad, estado autoinmune o carga
genética - la vacuna triple vírica es un patrón atípico de
exposición al sarampión que incrementa el riesgo de infección
intestinal, y regresión del desarrollo asociada, comparada con
la vacuna monovalente, o la infección natural.
6. Por todo ello, el extendido uso de la inmunización triple vírica,
es un determinante mayor del aparente incremento de la
incidencia de autismo
“NUEVOS DESAFÍOS EN LA INMUNIZACIÓN EN LA INFANCIA”
Conferencia de Oak - Brook, Illinois, Junio 2000
Conclusiones:
• Las evidencias disponibles no sostienen la hipótesis de que
la vacuna triple vírica (sarampión - parotiditis - rubéola)
cause cuadros de Autismo o inflamación intestinal.
• La administración separada para cada virus, de las vacunas,
no es más beneficiosa que la combinada, y puede retrasarse
o perderse la inmunización
*
*
*
Estudios posteriores (europeos), mantienen las mismas conclusiones
Fombone et al., 2002; Farrington et al., 2001; Taylor et al., 2002
TRIADA DE AFECTACIÓN SOCIAL
Wing y Gould, 1979
1. Dificultades en la interacción social se acompañaba de
2. Dificultades en la comunicación social, y
3. Afectación del desarrollo imaginativo, en sus aspectos
sociales, en juegos ( complejidad y creatividad ) sustituidos
por actividades repetitivas y estereotipadas (2º año de vida)
Comúnmente asociada a Retraso mental y a patología cerebral
*
*
*
Continuum (Spectrum) autista “ A falta de mejor término”
“Más o menos equivalente a la categoría de T.G.D. DSM-III”
Wing, 1989
Spectrum : Tipos cualitativamente diferentes (discretos / categoriales)
DSM-IV, CIE-10. Van der Gaag et al., 1995; Lord et al., 2000
SPECTRUM EN PSIQUIATRÍA
Genético :
• Spectrum esquizofrénico ( Kety, Rosenthal et al, 1968)
• Spectrum depresivo (Winokur et al, 1971)
• Spectrum psicopático (Schulsinger, 1972)
Clínico:
• Spectrum Obsesivo – compulsivo :
- T. Alimentación : anorexia / bulimia
- T. Somatomorfos / dismorfofobia
- Tics / Síndrome de La Tourette
- T. Control de impulsos
- T. Personalidad impulsiva (Límite / Disocial)
• Trastrono Bipolar
Sistemas de neurotransmisión :
Serotoninérgico :
• T.O.C.
• T. Control impulsos
TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO :
FACTORES GENÉTICOS Y FACTORES EXÓGENOS
• “El verdadero valor del descubrimiento de la susceptibilidad genética es,
paradójicamente, favorecer las investigaciones de los factores
ambientales exógenos” Strachan y Read, 1996
• “Los factores exógenos son importantes para la expresión de los síntomas
del autismo, por explicar la variabilidad de síntomas en individuos
genéticamente idénticos” Le Couteur et al 1996
*
*
*
MODELO DIÁTESIS - ESTRÉS
• El componente genético en el autismo es intenso pero su penetrancia
es incompleta y variable (síntomas diferentes entre hermanos)
• Las causas genéticas y ambientales (exógenas) son aditivas
• Los factores exógenos son necesarios para explicar la varianza
Prenatales : Infecciones virales
Substancias teratógenas
Connatales : Alteraciones parto
Estación del nacimiento
Postnatales : Inmunizaciones
Infecciones Situaciones estresantes
Epilepsia y alteraciones EEG. epileptiformes
T.G.D. : FACTORES GENÉTICOS Y EXÓGENOS
INTERACCIONES
• Síndromes genéticamente relacionados con el autismo:
Loci en posición cromosómica relacionada
• Genes responsables del Autismo funcionalmente asociados :
Diferentes genes pero con funciones biológicas similares,
producen daños en poblaciones celulares semejantes
provocando las mismas alteraciones de conducta
• Síndromes genéticos asociados :
Simplemente actúan interfiriendo el desarrollo cerebral
(retraso mental /esclerosis tuberosa /otras / localización y
extensión de lesiones)
Rodier y Hyman, 1998
Equifinalidad :
Diferentes causas llevan al mismo resultado
(enfermedad / trastorno)
Multifinalidad :
La misma causa provoca diferentes resultados
Períodos sensibles del desarrollo :
• Periodos en el curso de la vida del organismo que son
extremadamente óptimos para el desarrollo, o muy
vulnerables a la agresión
• Tienden a coincidir con períodos de rápida organización
o reorganización cerebral.
• Durante estos períodos las experiencias tienen una
influencia máxima.
T. DESINTEGRATIVO : PERIODOS SENSIBLES DEL DESARROLLO
¿DIÁTESIS GENÉTICA Y FACTORES EXÓGENOS?
Periodo sensible para la alteración del neurodesarrollo
- 1er Trimestre de gestación (cierre del tubo neural)
(Steg y Rapaport, 1975; Miller, 1991; Bayer et al, 1993; Rodier et al, 1997)
Periodo sensible para la aparición del Trastorno (2 - 4 años)
- Crecimiento del cerebro (3 años)
- Progresivo incremento en espesor cortical (2 - 4 años)
- Cambio acelerado en forma y tamaño de células piramidales (2 años)
- Mielinización progresiva entre los 2 y 3 años
(Rabinovicz, 1986; Brody, 1987; Benes, 1994)
*
*
*
Cuatro periodos de importantes cambios estructurales en el desarrollo cerebral
1. 18 meses a 4 años
2. 6 años a 10 años
Implican cambios cognitivos y emocionales
3. 10 años a los 12 años
(Ciccetti, 1998)
4. 12 años a los 16 años
T. DESINTEGRATIVO : CUESTIONES ETIOPATOGÉNICAS
• Predisposición genética :
¿Fenotipo distinto del mismo genotipo?
¿Genotipos distintos?
• Etapa del desarrollo :
aparición del trastorno ( 3 - 4 años vs. 2 años)
• Causas exógenas :
• Infecciones
• Inmunizaciones
• Alteración en la inmunocompetencia
• Estrés
• Otras
• Desconocidas
TRASTORNO DESINTEGRATIVO:CUADROS CLÍNICOS RELACIONADOS
T.G.D.
Psicosis
Mahler
T.II Anthony
Infecciones
Estres
Autismos
“adquiridos”
Inmunización
vacunación
T.
Desintegrativo
Autismo
inicio tardío
T. orgánico
cerebral
Demencia
S.Rett
S. de
Landau Keffner
Epilepsia
Regresión
Actividad
autista
epileptiforme
Epilepsia
SPECTRUM : Modelo Diátesis (genotipo) - Estrés (f. exógenos). Genotipo vs. Fenotipo
INICIO Y CURSO DEL DESARROLLO DEL AUTISMO
Dos grupos parecen observarse:
1. Los déficits aparecen desde el nacimiento
2. Los síntomas aparecen después de un periodo de
desarrollo normal seguido por una regresión del mismo
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Escaso conocimiento sobre causas precursores o primeros
indicadores de la regresión autista, así como precipitantes:
toxinas, virus, otras infecciones, acontecimientos
traumáticos o mediadores inmunológicos
Bristol - Power y Spinella, 1999
DEMENTIA INFANTILIS : “CRITERIOS DIAGNÓSTICOS”
Zappert, 1921
1. La enfermedad comienza entre los 3 y 4 años
2. Las alteraciones del lenguaje son muy evidentes al comienzo
de la enfermedad y son progresivas. Pronto desaparece
completamente el lenguaje
3. Inquietud, miedos, y a veces alucinaciones, ocurren como norma
en el comienzo, y más raramente en el curso, de la enfermedad.
4. El deterioro intelectual progresa muy rápido, evolucionando
a una demencia completa
5. La expresión facial inteligente se mantiene por largo tiempo,
a pesar de la demencia.
6. No se detectan signos neurológicos
7. Somáticamente el niño se desarrolla con normalidad, y no
muestra síntomas de enfermedad orgánica alguna
AUTISMO DE COMIENZO TARDÍO vs. T. DESINTEGRATIVO
Autismo de comienzo tardío : > 2 años
• Periodo previo de desarrollo con algunas alteraciones
• Funcionamiento comunicativo e interacción social de mayor nivel
• C.I. más alto
• No alteraciones en control de esfínteres
• Menor afectación motora
• No progresión deteriorante.
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• Generalmente son autismos de alto nivel de funcionamiento
• La edad de reconocimiento del trastorno se retrasa por ello.
(edad de inicio vs. edad de reconocimiento)
REGRESIÓN AUTISTA :
DIFERENCIA CON EL T. DESINTEGRATIVO
• El periodo previo de normalidad es más prolongado en el
T. desintegrativo
• El patrón de regresión es diferente : en el T. desintegrativo
se incluye también la pérdida de habilidades adquiridas,
además de las de comunicación y relaciones sociales
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“Aún no es conocido (Volkmar, 1992) si son o no debidos a
enfermedades neurológicas adquiridas o de comienzo tardío,
pero no hay justificación para incluirlas en una categoría
diferente al autismo”
REGRESIÓN AUTISTA Y S. AFASIA EPILEPSIA:
¿PROGRESO O CONFUSIÓN? (Mantovani 2000)
• Patrones epileptiformes también ocurren como descargas
interictales, generalmente menos prolongadas y, por definición,
silentes clínicamente
• Estos patrones ocurren así mismo en sujetos sin epilepsia
( 3% normales; 10% migraña; 15% autismo)
• Pueden asociarse con alteraciones cognitivas transitorias,
Disfasia crónica del desarrollo y Regresión autista del desarrollo
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Se asocian a : tiempo de reacción retrasado; funciones de memoria
disminuidas y escaso rendimiento en tareas verbales y espaciales
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Estas funciones mejoran al suprimir las descargas con ácido
valproico, etosuximida, vigabatrina, prednisona, dieta cetogénica.
T. AUTISTA Y SPECTRUM AUTISTA : PREVALENCIA
• Japón : 20 - 30 por 10.000 (Honda et al, 1996)
• Suecia : 60 por 10.000 (Kadesjo et al, 1999)
incluyendo S. Asperger y T.G.D. no especificado : 121 por 10.000
• Reino Unido : 31 por 10.000 T. Autista (Baird et al 2.000)
58 por 10.000 Spectrum autista
• Estados Unidos :
- Atlanta : 20 - 30 por 10.000 spectrum autista (London, 2.000)
- New Jersey :
40 por 10.000 T. autista;
67 por 10.000 Spectrum autista (CDC, 2.000)
Spectrum autista : Síntomas menos graves y habilidades cognitivas medias.
Datos referidos en la Conferencia de Oak Brook, Illinois; Junio,2.000
FENÓMENO “SETBACK” Y PSICOSIS DESINTEGRATIVA
Kurita et al, 1987 - 1996; Kobayashi et al, 1998
• Ambos cuadros clínicos están estrechamente relacionados
• Considera la Psicosis desintegrativa una forma transicional que conduce
a la esquizofrenia de la infancia ( “necesidad de revaluar la relación
entre Autismo y Psicosis”; Psicosis tipo II de Anthony )
• La diferencia entre Psicosis desintegrativa y Autismo tipo“setback”,
depende del nivel de desarrollo del niño, y del modo de reacción a
estresores psicosociales (ambientales e individuales)
• Mayor sensitividad en los casos de psicosis desintegrativa, por nivel de
desarrollo mayor, antes del comienzo del trastorno, de las relaciones
objetales internas (internalizadas)
• Kobayashi (1998) considera que esto es debido a que por suceder el
comienzo después de los 2 años, existe aún una la inestabilidad en la
constancia del objeto en esta edad, derivado de la dificultad en la
cognición de la representación total
• La intervención terapéutica específica, retrasa la regresión y favorece
el pronóstico
SPECTRUM AUTISTA
• Condiciones que comparten síntomas importantes con el autismo,
pero difieren también en importantes hechos.
Wing, 1988
• Todas las formas, no Autismo, de T.G.D. : Autismo atípico;
formas autistiformes; S. Asperger; Rasgos autistas (and so forth)
Szatmari, 1992
• Grupo de trastornos de la ampatía : Autismo, S. de Asperger,
Personalidad esquizoide
Gillberg, 1992
• Subcategorías cualitativamente diferentes (no variantes
subumbral, formas atípicas, o expresiones “frustre”)
Van der Gaag et al, 1995
Síndrome con diversos niveles de gravedad y variadas etiologías
Lord et al., 2000
Condiciones similares, pero más amplias que los T.G.D. de D.S.M-IV y CIE-10 de
naturaleza dimensional más que categorial Leekan, Wing y Gould, 2002