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SIMULACION EN CANCER DE MAMA PRINCIPIOS CLINICOS Y TECNICOS Hugo Marsiglia Jefe unidad Patología Mamaria- Instituto Gustave Roussy Director Médico. Instituto Madrileño de Oncología Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 1 2008-10 CÁNCER MAMARIO • Prevención • Detección precoz • Síntomas de alarma Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 2 2008-10 Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 3 2008-10 Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 4 2008-10 ESTUDIOS CLÁSICOS RECIDIVA LOCAL MASTECTOMÍA RADICAL VERSUS TUMORECTOMÍA • NSABP B-06, NEJM 1985* (N = 2163) – Mastectomía = 11,8% – Tumorectomía = 39% – Tumorectomía + RT = 10% • INT Milán, NEJM 1981‡ (N = 701) – Mastectomía = 2% – Cuadrantectomía + RT = 2% Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. *Fischer B. ‡Veronessi U. H. Marsiglia 5 2008-10 POSIBILIDAD DE COMPROMISO AXILAR • • • • • Tamaño Presentación clínica del primario Grado de diferenciación Fase S Densidad microvascular Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 6 2008-10 Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 7 2008-10 Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 8 2008-10 Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 9 2008-10 Parte 1: Beneficios de la radioterapia en recurrencia local, mortalidad por cáncer de mama, mortalidad total Parte2: Toxicidad tardía de la radioterapia Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 10 2008-10 Radioterapia post cirugía conservadora (BCS+RT vs. BCS) • 9000 mujeres en 14 trabajos, comenzados 1976-94 – Años 0-9: 2000 muertes en 72 000 mujeres-años – Años 10+: 600 muertes en 17 000 mujeres-años • Radioterapia – Todos los trabajos: conservación mamaria – Algunos estudios: boost y/o otros sitios • Terapia sistémica – 31% de las mujeres recibieron quimioterapia Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 11 2008-10 BCS+RT vs. BCS Año 2000 NIH Conferencia de consenso: RT recomendada post cirugía de conservación mamaria ya sea enfermedad N+vo and N–vo. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 12 2008-10 BENEFICIO DE LA RADIOTERAPIA EN RECURRENCIA LOCAL, MORTALIDAD POR CÁNCER DE MAMA, MORTALIDAD TOTAL • Radioterapia post cirugía conservadora (9000 randomizados) • Radioterapia post mastectomía con vaciamiento axilar (11 000 randomizados) • Radioterapia post cirugía conservadora en mujeres con Carcinoma in Situ (4100 randomizados) Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 13 2008-10 EFECTO DE LA RT POST BCS EN ENFERMEDAD N+/N? Recurrencia Local Muerte cáncer de mama Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. Cualquier muerte H. Marsiglia 14 2008-10 EFECTO DE LA RT POST BCS EN ENFERMEDAD NRecurrencia Local Muerte cáncer mama Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. Cualquier muerte H. Marsiglia 15 2008-10 BCS ± RT EN ENFERMEDAD N-VO FACTORES PRONÓSTICOS Y RIESGO DE RECAÍDA LOCAL A 5 AÑOS Characteristic Radiotherapy vs control Absolute reduction (SE) p for trend (each factor separately) p for trend (all factors simultaneously) Age (years) < 50 50 – 59 60 – 69 70+ 11 vs 33 6 vs 22 4 vs 15 2 vs 9 22 (2) 15 (2) 11 (1) 7 (1) <0.001 0.001 Tumour grade Well differentiated Moderately differentiated Poorly differentiated 3 vs 11 7 vs 22 10 vs 33 8 (2) 15 (2) 22 (3) <0.001 <0.001 Tumour size (T category) 1-20 mm (T1) 21-50 mm (T2) >50 mm (T3) or T4 4 vs 17 13 vs 33 - 13 (1) 21 (3) - 0.005 0.8 ER status ER-poor ER-positive 12 vs 29 5 vs 21 17 (3) 16 (1) 0.6 0.6 All women 6 vs 20 14 (1) Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 16 2008-10 Estudios ±N0/NRTwomen mujeres NBCS +-BCS RT trials, only p 0 5 10 15 20 25 Ganancia5-year a 5 años recurrencia local porand edad y grado gain en in local recurrence by age tumour gradetumoral <50 50-59 60-69 Well 70+ <50 50-59 60-69 70+ Mod/Poor Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 16 17 2008-10 10+% 5-year local recurrenceNgain 10+% 5-year recurrence gain BCS ± RT : Mujeres con ganancia >10%local a 5-años 60 Breast cancer mortality 50 bien diferenciado, (<50W, <50MP, 50-59MP, 60-69MP, 70+MP) cualquier edad moderado o pobremente diferenciado) 50 Recurrencia Local Ganan 5 años .9% (SE 1.6) Ganan 15 años5.2% (SE 2.2) logrank 2p=0.01 30 40 BCS 32.9% BCS+RT 27.7% 20 30 20 10 BCS 34.5% Muerte mama 15-y gain 5.2cáncer % (SE 2.23) logrank 2p = .013 0 0 BCS+RT 14.2% 10 Breast cancer mortality (%) 5-y gain 18.84 % (SE 1.62) 40 50 60 Isolated local recurrence en recaída local 70+MP) (edad< (<50W, <50MP, 50-59MP, 60-69MP, 0 5 10 15 Years since randomisation 20 0 5 10 15 Years since randomisation Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 18 2008-10 20 <10% 5-year local recurrence gain <10% 5-year local recurrence gain Isolated local recurrence Breast cancer mortality 60 60 BCS ± RT : Mujeres en recurrencia (50-59W, 60-69W,N-con 70+W) ganancia <10% a 5 años (50-59W, 60-69W, 70+W) Local (edad 50+ bien diferenciado cáncer mama 15-y Muerte loss 3.39 % (SE 3.64) logrank 2p = .665 50 50 Recaída Local 5-y gain 5.55 % (SE 1.89) 30 0.7 40 Pérdida a 15 años 3.4% (SE 2.2) logran k 2p=0.7 BCS 20.2% 20 BCS+RT 14.9% 10 10 20 30 40 Breast cancer mortality (%) Ganan. 5 años 5.6% (SE 2.0) BCS 11.5% 0 0 BCS+RT 8.9% 0 5 10 15 Years since randomisation 20 0 5 10 15 Years since randomisation Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 19 2008-10 20 BCS+RT vs BCS Conclusiones • En estos estudios, la RT reduce la mortalidad por cáncer de mama a 15 años y mejora la sobrevida total a 15 años en mujeres axila positiva. • La RT también reduce mortalidad por cáncer de mama a 15 años en varios grupos de mujeres con axila N• Sin embargo , RT no reduce mortalidad en cáncer de mama axila N- en mujeres mayores con tumores bien diferenciados Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 20 2008-10 Beneficio de la radioterapia en recurrencia local, mortalidad por cáncer de mama, mortalidad total • Radioterapia post cirugía conservadora (9000 randomizados) • Radioterapia post mastectomía con vaciamiento axilar (11 000 randomizados) • Radioterapia post cirugía conservadora en mujeres con Carcinoma in Situ (4100 randomizados) Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 21 2008-10 RADIOTERAPIA POST MASTECTOMÍA CON VACIAMIENTO AXILAR (MAST+AC+RT VS. MAST+AC) • 11 000 mujeres en 26 estudios, comienzo 1961-84 – Años 0-9: 5000 muertes en 70 000 mujeres años – Años 10+: 2000 muertes en 40 000 mujeres años • Radioterapia – Todos triales: Axila y/o fosa supraclavicular – Mayoría triales: Pared costal y cadena mamaria int. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 22 2008-10 Mast+AC+RT vs. Mast+AC Año 2000 NIH Conferencia de consenso: Recomendaciones de RT post mastectomía, vaciamiento axilar y positividad (p) de los ganglios (N): • pN0 : no RT • pN4+ : RT • pN1-3: mayor incertidumbre Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 23 2008-10 Mast+AC+RT vs. Mast+AC 2/3 disponibilidad de estadificación patologican(p) de ganglios Ganglios # randomizados Ganglios N-: pN0 1354 (Todos N-) (1847) Ganglios N+: pN1-3 3344 pN4+ 2876 (Todos N+) (9106) Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 24 2008-10 Mast+AC+RT vs. Mast+AC Recaída local aislada según estado nodal patológico (pN) pN0 pN1-3 pN4+ 49 eventos en1277 mujeres 399 eventos en 3316 mujeres 487 eventos en 2813 mujeres Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 25 2008-10 Mast+AC+RT vs. Mast+AC Mortalidad cáncer mama según estado nodal patológico (pN) pN0 414 eventos en 1354 mujer pN1-3 pN4+ 1552 eventos en 3344 mujer 1986 eventos en 2876 mujer Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 26 2008-10 Mast+AC+RT vs. Mast+AC Cualquier muerte según estado nodal patológico (pN) pN0 903 eventos en 1354 mujer pN1-3 pN4+ 1934 eventos en 3344 mujer 2134 eventos en 2876 mujer Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 27 2008-10 Mast+AC+RT vs. Mast+AC Conclusiones • En axila N-, RT no reduce mortalidad por cáncer de mama en estos triales y la sobrevida a 15 años fué peor con RT que sin ella. • En promedio, en estos antiguos estudios de RT, la mortalidad por cáncer de mama a 15 años fué reducida, y la sobrevida total a 15 años fué mejorada, ya sea enfermedad N1-3y N4+. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 28 2008-10 Beneficio de la radioterapia en recurrencia local, mortalidad por cáncer de mama, mortalidad total • Radioterapia post cirugía conservadora (9000 randomizados) • Radioterapia post mastectomía con vaciamiento axilar (11 000 randomizados) • Radioterapia post cirugía conservadora en mujeres con Carcinoma in Situ (4100 randomizados) Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 29 2008-10 Radioterapia post cirugía conservadora de mama en mujeres con Carcinoma in Situ (CIS +RT vs. CIS) • 4100 mujeres en 5 triales, comienzo 1985-1990 - seguimiento medio 8.7 años, 295 muertes • Cirugía: BCS Márgenes claros no fueron requeridos • Radioterapia: Volúmen mamario Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 30 2008-10 CIS ± RT RECURRENCIA(CIS e invasora) MORTALIDAD CANCER MAMA Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 31 2008-10 Radioterapia post carcinoma in situ (CIS±RT) Conclusiones • En estos triales, la radioterapia reduce recurrencia alrededor del 10% • La radioterapia no tiene efecto en la mortalidad por cáncer de mama Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 32 2008-10 COSIDERACIONES FINALES SOBRE LOS BENEFICIOS DE LA RADIOTERAPIA •Con mejores esquemas de RT, las reducciones proporcionales de mortalidad por cáncer de mama podrían ser mayores que en estos trabajos. •Si los riesgos absolutos de recurrencia son menores actualmente, ganancias absolutas por RT podrían ser correspondientemente menores. •Más estudios se necesitan para beneficios de RT a 10 años, 20 años, y más allá. •Recomendaciones generales y elecciones individuales de RT deben depender no solo de estos antiguos triales sino también de otras consideraciones. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 33 2008-10 Parte 1: Beneficios de la radioterapia en recurrencia local, mortalidad por cáncer de mama, mortalidad total Parte2: Toxicidad tardía de la radioterapia Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 34 2008-10 TOXICIDAD TARDÍA DE LA TERAPIA RADIANTE 1. Segundos cánceres primarios post radioterapia. 2. Mortalidad no por cáncer de mama en EBCTCG. 3. Enfermedad cardiaca radio-inducida. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 35 2008-10 TOXICIDAD TARDÍA DE LA TERAPIA RADIANTE 1. Segundos cánceres primarios post radioterapia. 2. Mortalidad no por cáncer de mama en EBCTCG. 3. Enfermedad cardiaca radio-inducida. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 36 2008-10 TOXICIDAD TARDÍA DE LA TERAPIA RADIANTE 1. Segundos cánceres primarios post radioterapia. 2. Mortalidad no por cáncer de mama en EBCTCG. 3. Enfermedad cardiaca radio-inducida Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 37 2008-10 EBCTCG 2006: RESULTADO PROVISIONALES Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 38 2008-10 DISPOSICIÓN CAMPOS RADIANTES Blanco Field arrangemen t Definición de bordes de campo Energía Chest wall/ breast Tangential pair Superior – second costal cartilage Inferior – 1cm below inframammary fold Medial – midline (or match to IMC) Lateral – midaxillary line 250 kev Cobalt-60 6 MV Internal mammary nodes Direct anterior Superior – sternal notch Inferior – xyphoid-sternal junction Medial – midline Lateral – 6cm from medial border 250 kev Cobalt-60 6 MV Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 39 Comentar Usual size = 17x6cm 2008-10 Técnicas radiantes reconstruidas para estimación de dosis cardiacas Tangential pair with medial border at midline Direct anterior electron chest wall field Supraclavicular fossa field Chest wall/breast and IMC - 250 kv tangential pair Direct anterior photon IMC field Posterior axillary field Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 40 2008-10 SIMULACIÓN VIRTUAL DE CAMPO MAMARIO INTERNO Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 41 2008-10 Reducción de dosis en estructuras cardíacas por radiación tangencial mamaria izquierda Dosis promedio (Gy) Año Corazón Descendente anterior izquierda Coronaria derecha Coronaria circunfleja Sweden 1970s 13.3 31.8 9.1 6.9 Sweden 1990s 4.7 21.9 2.0 2.8 UK 2006 2.3 7.6 2.0 1.2 Taylor et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys (2007 & in press) Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 42 2008-10 Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 43 2008-10 PRINCIPIOS TECNICOS Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 44 2008-10 ETAPAS • • • • Preparación material Consulta pre scanner Toma de datos Hoja de ruta Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 45 2008-10 LA PREPARACION Introducir los datos: - IPU : 0900000 IDENTIFICACON : NOMBRE, APELLIDO SEXO : F o M OPERADOR : BINOMIO LOCALIZACION : “SCAN DOSI SEIN” Protocolo:” DOSI SEIN” material : pendiente, el bloque de tinta roja, de agujas para tatuar; fieltro negro, hilo Beekley, bola de plomo, plomo, cámara. Instalar :soporte de carbono, e inmovilizaciones : plano inclinado Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 46 2008-10 EL PACIENTE • • • EXPLICAR EXAMENES INSTALACION. VERIFICAR POSICIONAMIENTO CON LOS LASERES . Llame a su médico: Las marcas de los contornos: alambre Beekley sellado alrededor de la glándula mamaria, alambre de sellado para identificar el Beekley, cicatriz y el centro, una cruz de plomo en el pezón, una bola de plomo a la isocentro. Dos casos : Mama sin adenopatías : El balón se coloca en el lado para-esternal para el tratamiento de la altura del pecho Medio. Con adenopatías : lado de la línea paraesternal a tratar en el marco del esterno-clavicular. Paciente va hasta el nivel 0 del scanner. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 47 2008-10 LA POSICION DEL PACIENTE Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 48 2008-10 LAS MARCAS Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 49 2008-10 TOMA DE DATOS • • • • • • • Se inicializa el topograma anterior : Se elige la longitud topograma a partir del cero del escaner. Se colocan los cortes : Confirmacion del medico - limite sup : - limite inf : - limites lats : incluir todas las partes blandas Se realiza la adquisición : cortes superpuestos de 2.5mm cada 2mm Verificar la integridad del escaner :calidad de la reconstrucción, limites y referencias plomadas : confirmación del médico Anotar la DLP, anotar el eje de la marca plomada con la ayuda del laser axial. Se toma una foto del paciente : una foto ampliada para visualizar la marcas plomadas y un plano para visualizar la posición del paciente. Se tatua al paciente a nivel de la marca plomada. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 50 2008-10 FIN DEL EXAMEN hoja de ruta con recomendaciones. Parte administrativa : - Noter l’examen dans le cahier radiothérapie ainsi que la DLP. - Envoyer l’examen sur le serveur : cmsda1 - Rentrer les photos du patient dans MOSAIQ - Créer un champs de simulation pour y noter les contentions - Envoyer la tâche : « scan dosi fait » à la dosimétrie - Aller dans navigateur -> notes : et noter : SCAN DOSI FAIT CE JOUR DOSE RECU environ 300mGY.cm (initiales de l’opérateur et du médecin) - Coter l’examen Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 51 2008-10 RESUMEN DE RIESGOS POR RADIOTERAPIA A LARGO PLAZO • Radioterapia mamaria previene muerte por cáncer de mama. • Radioterapia puede causar muerte por causa cardiológica y esto depende de técnicas y tecnologías. • Esquemas actuales pueden entregar dosis a miocardio. • Relaciones dosis-respuesta pueden predecir riesgo cardíaco. • Mejor comprensión de la enfermedad radio-inducida Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 52 2008-10