Download Esquema docente - StudentConsult.es

Capítulo 30
Justicia sanitaria:
igualdad frente
a la asistencia.
Distribución de recursos
Problemas de la justicia sanitaria
Dos tipos de problemas:
1
PROBLEMAS DE ACCESO A LA ASISTENCIA
2
PROBLEMAS DE DISTRIBUCIÓN DE RECURSOS
 En el pasado han predominado los problemas
de equidad en el acceso a los recursos
 En el futuro predominarán los problemas de
distribución de recursos sanitarios escasos
El problema nuevo
El gasto sanitario ha ido aumentado en todos los
países por encima del crecimiento económico
1
2
3
Más esperanza de vida y mayor porcentaje de ancianos
Nuevas tecnologías médicas, cada vez más caras y
capaces de atender cada vez más problemas
Nivel de exigencia sanitaria cada vez mayor
 Será cada vez más necesario implantar medidas de
racionamiento de los recursos sanitarios; pero…
• ¿Es ético racionar los bienes sanitarios?
• ¿Hay alguna forma ética de racionar la sanidad?
Principales criterios de justicia sanitaria
1
Criterio de libertad en los intercambios
2
Criterio de igualdad
3
Maximización del bienestar total
agregado
4
Prioridad a los más desfavorecidos
5
Criterio de suficiencia
El mínimo decente
El criterio de justicia sanitaria más
imprescindible es un CRITERIO DE SUFICIENCIA
que especifique el mínimo decente
 Cualquiera de los criterios, utilizado aislada
y rígidamente puede llevar a situaciones
contrarias al sentido común
No es bueno adscribirse a una sola teoría ética
 Es preciso contextualizar y diferenciar las
decisiones
Criterios adecuados para una decisión pueden
no serlo para otra
Justicia sanitaria liberal
El estado se limita a hacer posible la libertad
 La asistencia médica se deja a la iniciativa privada
Paga cada beneficiario directamente, o a través de
seguros de enfermedad privados y voluntarios
 El estado sólo participa suministrando información
y educación sanitaria, pero no atención directa
Vigila el mercado sanitario como cualquier otro (exigiendo
contratos, indemnizaciones, calidad...
 Los insolventes son atendidos por instituciones
caritativas y filantrópicas preferentemente no
estatales
 El individuo es responsable de su propia salud
Tristram Engelhardt
 La aseguración debe ser voluntaria
El estado no debe coaccionar tributaria y organizativamente
a las personas en sus proyectos sanitarios personales
 El gobierno sólo debe intervenir en los daños
injustos o cuando la salud pública esté amenazada
La enfermedad causada por otra persona es injusta, pero la
causada de otro modo es simplemente lamentable
 Podrían acordarse unos mínimos asistenciales
Pero no por justicia o por un derecho a la asistencia sanitaria
ROBERT SADE
 La atención sanitaria no es un derecho
 Es un servicio que los médicos suministran a quien
lo desee, en un sistema de intercambios libres
Justicia socialdemócrata
JUSTICIA entendida como atención igualitaria
de las necesidades básicas
 La asistencia sanitaria se convierte en un derecho exigible
en justicia al estado, y como tal fue reivindicado por los
movimientos obreros
 La asistencia sanitaria deja de ser un negocio privado
y se transforma en una actividad pública
Aparecieron distintos SISTEMAS DE SERVICIOS de salud
según el grado de intervención estatal en el mercado sanitario
1
2
3
4
Modelo estadounidense (predominio empresarial)
Modelo alemán (sociedades aseguradoras)
Modelo inglés (servicio nacional de salud)
Modelo ruso (estatalización completa)
Justicia sanitaria utilitarista
(según Tom Beauchamp)
Existe una “OBLIGACIÓN SOCIAL” de suministrar servicios
sanitarios en un sistema público
 Un cierto nivel de asistencia pública se puede justificar por su utilidad
 Sin él se producirían importantes males sanitarios y no sanitarios
Esta obligación es la que genera un DERECHO a la protección frente a enfermedades que imposibilitan un mínimo nivel de bienestar
 El derecho a la asistencia es derivado de esa obligación
 Debe limitarse en función de las cargas que haya que imponer
 La obligación de prestar asistencia pública es tanto menor cuanto
más necesita recargar a los contribuyentes
Lo que hay que hacer es JUSTIFICAR UN DETERMINADO NIVEL
DE GASTO PÚBLICO, en vez de imponer derechos preexistentes
 El nivel de gasto se justifica con análisis de coste-beneficio.
 Y se distribuye con criterios utilitaristas maximizadores
Justicia sanitaria utilitarista
(según Richard Hare)
1) Se justifica interferir en el mercado sanitario para
suministrar una ASISTENCIA MÉDICA BÁSICA A
LOS POBRES que ellos mismos no podrían pagar
La enfermedad es una “disutilidad” tan grande que
obliga a sacrificar algo otras utilidades
2) Se justifica un ALTO NIVEL DECENTE de
servicios sanitarios universales (como los del National
Health Service inglés), COMPLEMENTADO POR
SEGUROS PRIVADOS para ciertos "extras”
Así no se producen envidias graves, y hay eficiencia
Justicia sanitaria rawlsiana
(según Norman Daniels)
1 La salud, como ausencia de enfermedad, es uno
de los bienes primarios a repartir equitativamente
2 Las necesidades sanitarias desatendidas dificultan
la igualdad de oportunidades para alcanzar los
propios objetivos
 Se llega así a los siguientes criterios de justicia
sanitaria “rawlsiana”
1 Garantizar a los más desfavorecidos el suficiente
acceso a los beneficios sanitarios
2 Al racionar las prestaciones de los sistemas de salud
hay que empezar por los más favorecidos
Implicaciones sanitarias
de la teoría rawlsiana
1. En el acceso a los recursos
Debe existir un nivel básico accesible a todos. Cubriendo
todas las necesidades sanitarias importantes por sus
efectos sobre la igualdad de oportunidades
2. Macrodistribución de recursos (nivel político)
No se pueden desatender los servicios preventivos, de
salud pública y de rehabilitación, porque inciden
diferencialmente sobre la igualdad de oportunidades
3. Microdistribución de recursos (nivel clínico)
Los clínicos deben añadir consideraciones de justicia al uso
que hacen de los recursos, y no sólo de máximo beneficio
a sus pacientes; para no disminuir la igualdad de
oportunidades de otros pacientes potenciales
El ideal del acceso equitativo a la asistencia
La asistencia médica siempre había sido diferente según
el nivel social y económico del enfermo
En el siglo XX comenzó a realizarse el ideal de la
asistencia médica equitativa gracias a los sistemas de
asistencia colectivizada
ASISTENCIA COLECTIVIZADA es posesión
y administración estatal de los recursos sanitarios

El grado de intervención estatal en el mercado
sanitario había ido aumentando durante el siglo XX

Pero desde los años ochenta la tendencia es
potenciar el sector privado.
Motivos históricos de la colectivización
1. Reconocimiento de un derecho universal a la
asistencia sanitaria
2. Los movimientos sociales obreros
3. Mayor conciencia de los problemas sanitarios
motivados por desigualdades sociales:
Apoyada en estudios estadísticos
4. Cálculos económicos interesados, que preveían
gran rentabilidad en las inversiones sanitarias
Las inversiones en salud disminuirían las bajas
laborales y aumentarían la producción económica
5. La evolución del capitalismo primitivo dio origen
al moderno “estado del bienestar"
Argumentos a favor del mercado sanitario
Recientemente se han renovado los
argumentos a favor de los procedimientos
de mercado en política sanitaria
 Reducir la carga económica para los estados
 Controlar costes y aumentar eficiencia
 Mejorar la calidad de los sistemas de
asistencia; facilitar el progreso y la innovación
tecnológica; promover la autonomía y
capacidad de elección; suministrar incentivos;
motivar la responsabilidad de los pacientes…
Pero el mercado sanitario no es
como los demás
El mercado sanitario no es capaz de
funcionar igual que cualquier otro
mercado
 Los clientes no pueden conocer
completamente sus necesidades
sanitarias, ni pueden evaluar
correctamente los resultados
 Falta así, un mecanismo esencial para
el buen funcionamiento de la oferta y la
demanda
Ventajas de ambas medicinas
VENTAJAS DE LA MEDICINA PRIVADA
1
2
3
4
Menor coacción de la libertad
Mayor eficiencia de gestión
Preservan los incentivos a la iniciativa individual
Potencian la responsabilidad y la decisión individuales
VENTAJAS DE LA MEDICINA PÚBLICA
1
2
3
4
Disminuyen la desigualdad en la atención básica
Promueven el bienestar colectivo
Satisfacen un sentido de justicia más amplio
Desmercantilizan la relación con el enfermo
Inconvenientes de ambas medicinas
INCONVENIENTES DE LA MEDICINA PRIVADA
1 Permiten desigualdades en la atención a necesidades
básicas
2 Provocan malestar y rencor social
3 Monetarizan la relación con el enfermo
4 Invitan al sobretratamiento o al descuido
INCONVENIENTES DE LA MEDICINA PÚBLICA
1 Menor eficiencia
2 Carencia de incentivos en los profesionales,
y coacciones a su libertad
3 Despersonalizan el trato
4 Socavan la autorresponsabilidad del enfermo
Efectos sanitarios del predominio
del mercado libre
No han podido ser demostrados muchos
supuestos beneficios sanitarios del
mercado
 Mayor eficiencia; más salud; o una
competencia que rebaje los gastos
 Aunque algunos aspectos pueden beneficiarse
de los incentivos del mercado: recompensa a
la excelencia y al trabajo, disuasión de
demandas inútiles mediante copago; o
limitación de la irresponsabilidad y el derroche
.
Efectos sanitarios del predominio
del mercado libre
Frente a posibles ventajas del mercado, hay
que tener en cuenta sus casi seguros
inconvenientes
 Desigualdades escandalosas en el bien
básico de la salud
 El progreso científico que produce no suele
orientarse hacia las necesidades sanitarias
generales más básicas
 No redunda en la mejoría de los índices
sanitarios globales, ni tiene por qué abaratar
los costes
Conclusiones sobre mercado sanitario
A. Algunos mecanismos de mercado
pueden producir ciertas mejoras
sanitarias
B. Pero las sociedades no pueden
abandonar todo el mercado sanitario
a su libre juego
C. Tienen que introducir elementos de
corrección y complementación de ese
mercado
Corrección y complementación
del mercado sanitario
Dos condiciones al mercado sanitario :
1. Reconocer los fines de la medicina e introducir
los valores de la humanidad, para que no se
mueva solamente por fines de lucro
2. Utilizar los incentivos financieros de una
manera sabia, sin demasiados riesgos para la
salud de los pacientes, y sin afectar
significativamente a la equidad en la asistencia
El mercado sanitario no puede ser asumido
sin restricciones, aunque algunos de sus
incentivos y estrategias, convenientemente
regulados, pueden resultar útiles
La salud no debe estar sujeta
exclusivamente al mercado
La salud no puede ser un mero objeto
de mercado, y debe ser distribuida más
equitativamente que otros bienes
 La salud es un bien tan básico que debe ser
accesible a todos
 Por la centralidad de la vida y la muerte, la
indeseabilidad del sufrimiento, y la importancia
del bienestar
 Y porque la salud es necesaria para la igualdad
de oportunidades entre los seres humanos.
Concepto de racionamiento
CONCEPTO ECONÓMICO DE RACIONAMIENTO DE BIENES
Medidas políticas de distribución de bienes cuya demanda excede a la
oferta, en circunstancias que aconsejan establecer un precio fijo.
Ejemplo: hambrunas, catástrofes, guerras…
RACIONAMIENTO DE TRATAMIENTOS MÉDICOS
Medidas de distribución de los recursos terapéuticos siguiendo
principios y procedimientos distintos a los
del libre mercado
Existen DOS MODOS de racionamiento sanitario:
1
IMPLÍCITO: dado por las situaciones de hecho, sin criterios
formulados abiertamente
2
EXPLÍCITO: derivado de criterios justificables
Ética del racionamiento sanitario
HAY QUIENES CONSIDERAN ÉTICAMENTE INACEPTABLE EL
RACIONAMIENTO EXPLÍCITO E INSISTEN EN OTRAS MEDIDAS
•
•
•
•
No poner topes a la financiación sanitaria
Reorganizar la gestión sanitaria
Aumentar al máximo la eficiencia
Ahorrar en otras cosas superfluas
LO MÁS ÉTICO, SEGÚN OTROS, ES FORMULAR CRITERIOS
JUSTOS DE RACIONAMIENTO EXPLÍCITO, PORQUE:
1 En un futuro parece inevitable un racionamiento sanitario
general, que ya ha aparecido en algunas áreas
2 La salud puede empeorar, si se dejan de financiar áreas
distintas a la asistencia médica directa (medio ambiente,
educación, bienestar social...)
Niveles del racionamiento sanitario
1
El nivel de “macrodistribución" de recursos
El gobierno y las administraciones determinan la
cuantía de los presupuestos para sanidad, y dictan
normas sobre su reparto y utilización
2
El nivel de la “microdistribución"
El clínico toma decisiones sobre enfermos particulares
Seleccionando los pacientes a tratar con un recurso
escaso, o decidiendo qué tratamiento recibirá entre
alternativas de distinto coste
Situaciones de macrodistribución
de recursos
1 Asignación de presupuestos fijos a la sanidad,
y promulgación de normas para su reparto y
utilización en distintas áreas
2 Establecimiento de catálogos de prestaciones
3 Fijación de los mínimos o los máximos
asistenciales que debe cubrir el sistema
sanitario público
4 Limitación de asistencia en función de edad,
calidad de vida o maximización del beneficio
sanitario global
Situaciones de microdistribución
de recursos
1. Admisión en programas terapéuticos que sólo
pueden atender a un número limitado de enfermos
Ejemplo: la diálisis en sus inicios
2. Establecimiento de prioridades
Ejemplo: recepción de órganos
3. Situaciones de competencia por un recurso terapéutico
Ejemplo: único respirador disponible o última cama de UCI
4. Renuncia a realizar esfuerzos terapéuticos con el fin
de generar un ahorro al sistema sanitario
Ejemplo: negar la cirugía cardiaca a un paciente mayor de 80 años
5. Consignas y protocolos administrativos de ahorro de
medicamentos, o prescripción de los de más baratos
6. Triage
Dos principios reguladores
del esfuerzo social
1)
JUSTIFICACIÓN:
Que los recursos dedicados a la salud no
disminuyan excesivamente los dedicados
a otras necesidades sociales
2)
SUFICIENCIA:
Que el funcionamiento de las instituciones
y el ejercicio de los roles sociales de la
gran mayoría no están afectados por falta
de salud
Ajustar el concepto de salud
RENUNCIAR A EXIGIR UNA SALUD ILIMITADA
 En un mundo de recursos limitados hay que afirmar una
meta sanitaria que nadie pueda razonablemente negar
 Definirla de una manera que la distinga de las
preferencias subjetivas y de otros bienes sociales menos
básicos
 Para que pueda ser reclamada por razones de justicia
o de solidaridad imprescindible
1) Adoptar una definición de salud
lo más neutralista posible
2) Y que no sea demasiado inclusiva