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GdT de Enfermedades Cardiovasculares
SNaMFAP
Enero 2013
Característica clínica
Hypertension (hipertensión) (PA sistólica >
160 mmHg)
Abnormal renal or liver function (función
renal o hepática alterada)
Puntos
1
1+1
Stroke (ictus)
1
Bleeding (hemorragia)
1
Labile INR (INR lábil)
1
Elderly (edad avanzada) (edad > 65 años)
1
Drugs or alcohol (fármacos o alcohol)
Puntuación máxima
Pisters R et al. Chest 2010;138:1093–1100
1+1
9
5

El tratamiento antiagregante plaquetario para la SPAF
debe limitarse para los pacientes que rechazan/no pueden
tomar AVK/NACO

Considerar en pacientes que rechazan ACOS y con
bajo riesgo de hemorragia
DTAP (AAS/clopidogrel) o
 con menos efectividad AAS
No existe evidencia de un descenso de la mortalidad total
o cardiovascular con AAS (ni antiagregantes plaquetarios)
en SPAF
El tratamiento antiagregante plaquetario (monoterapia con
AAS inclusive) plantea un riesgo de hemorragia mayor y de
HIC similar a los ACOs, sobre todo en los ancianos



Camm AJ et al. Eur Heart J 2012; DTAP = doble tratamiento antiagregante plaquetario; HIC = hemorragia intracraneal
Recomendación de identificar a los pacientes con FA y riesgo
«verdaderamente bajo» de ictus:
 CHA2DS2-VASc para evaluar el riesgo de ictus en la FA
(recomendación IA)

CHA2DS2-VASc = 0: no se recomienda antitrombótico (p. ej.,
edad < 65 años y FA aislada; recomendación IA)

CHA2DS2-VASc = 1: AO partiendo de la evaluación de riesgos
(salvo las mujeres < 65 años con FA aislada; recomendación IA)

CHA2DS2-VASc ≥ 2: NAOs preferibles a AVK (recomendación IA)

HAS-BLED para identificar el riesgo de hemorragia y
aumentar la conciencia de los factores de riesgo
modificables (p. ej., presión arterial, INR lábil y fármacos
concomitantes; recomendación IIaB)

HAS-BLED ≥ 3: indica «riesgo de hemorragia elevado» y que
hay que tener precaución y controlar regularmente al
paciente

HAS-BLED no debe utilizarse para excluir a pacientes del
tratamiento con AO (recomendación IIaB)
 Los pacientes con puntuaciones HAS-BLED más altas
pueden presentar una mayor reducción absoluta del
riesgo de ictus que los que presentan menor riesgo de
hemorragia
Actualización parcial de la Guia ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines (en su
momento conjunta con la Sociedad Europa de Cardiología)

2/3 de los ictus por FA se pueden
prevenir con un tratamiento
anticoagulante adecuado (INR 2-3)1

Se recomienda un tratamiento
anticoagulante con un ACO en
pacientes con más de 1 factor de
riesgo moderado2

Un metaanálisis de 29 estudios en
28.044 pacientes demostró que una
dosis ajustada de warfarina reduce
el ictus isquémico y la mortalidad
por todas la causas1
Ictus
Muerte
67%
1. Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-867 2. JACC. 2006; 48: 854-906
26%
10
Ajustes frecuentes de
la dosis
Respuesta
impredecible
Intervalo terapéutico
estrecho
(rango INR 2-3)
Control sistemático
de la coagulación
Aparición/
Desaparición lenta
de la acción
El tratamiento
con ACO
tiene diversas
limitaciones
que dificultan
su uso en la
práctica
Numerosas
interacciones entre
alimentos y fármacos
Numerosas
interacciones
farmacológicas
Resistencia a la
warfarina
1. Ansell J, et al. Chest 2008;133;160S-198S; 2. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 2008; 22:129-137;
Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008; 26:169-187.
11

Los nuevos anticoagulantes orales (AO) son «preferibles en líneas
generales» a los antagonistas de la vitamina K (AVK) en la mayoría de
pacientes con FA no valvular en el contexto «de una estricta adherencia
a las indicaciones autorizadas»

Todos los nuevos AO reciben una recomendación similar - «evidencia
insuficiente» para recomendar un nuevo AO y no otro

Limitar el ácido acetil salicílico a los pacientes que rechazan la
anticoagulación

Aplicar la puntuación CHA2DS2-VASc (en lugar de la CHADS2) para
identificar a los pacientes con riesgo de ictus

HAS-BLED para identificar el riesgo de hemorragia y aumentar la
conciencia de los factores de riesgo modificables
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012
•Prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes adultos con fibrilación auricular no
valvular, con uno o más factores de riesgo (Prevención del ictus en fibrilación auricular)
•La dosis recomendada de Pradaxa es de 300 mg administrados en 1 cápsula de 150 mg dos veces
al día. El tratamiento debe continuarse a largo plazo.
•Para los siguientes dos grupos, la dosis diaria recomendada de Pradaxa es de 220 mg
administrados en una cápsula de 110 mg dos veces al día:
•• Pacientes de 80 años de edad o mayores
•• Pacientes que reciben verapamilo de forma concomitante
•Para los siguientes grupos, se debe seleccionar la dosis diaria de Pradaxa de 300 mg o de 220 mg
en base a una evaluación individual del riesgo tromboembólico y del riesgo de hemorragia:
•• Pacientes entre 75-80 años
•• Pacientes con insuficiencia renal moderada
•• Pacientes con gastritis, esofagitis o reflujo gastroesofágico
•• Otros pacientes con mayor riesgo de hemorragia
Insuficiencia renal (Prevención del ictus en fibrilación auricular)
El tratamiento con Pradaxa en pacientes con insuficiencia renal grave (ACr < 30 ml/min) está
contraindicado (ver sección 4.3).
No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal leve (ACr 50-≤ 80 ml/min). En pacientes con
insuficiencia renal moderada (ACr 30-≤ 50 ml/min) la dosis recomendada de Pradaxa es también de 300 mg tomados
en una cápsula de 150 mg dos veces al día. Sin embargo, en pacientes con alto riesgo de sangrado, se debe
considerar una reducción de la dosis de Pradaxa a 220 mg tomados en una cápsula de 110 mg dos veces al día (ver
secciones 4.4 y 5.2). En pacientes con insuficiencia renal se recomienda una estrecha monitorización clínica.
Tratamiento con Pradaxa a antagonistas de la vitamina K (AVK)
Se debe ajustar el tiempo de inicio del AVK en función del ACr de la siguiente forma:
• ACr ≥ 50 ml/min, iniciar AVK 3 días antes de suspender dabigatrán etexilato
• ACr ≥ 30-< 50 ml/min, iniciar AVK 2 días antes de suspender dabigatrán etexilato
Puesto que Pradaxa puede contribuir a un INR elevado, no se debe realizar la prueba del INR hasta
que haga como mínimo 2 días que se ha suspendido Pradaxa.
AVK a Pradaxa
Los AVK deben suspenderse. Se puede administrar dabigatrán etexilato tan pronto como el Ratio
Internacional Normalizado (INR) sea < 2,0.
Prevención del ictus y de la embolia sistémica
La dosis recomendada es de 20 mg de rivaroxaban una vez al día, que es también la dosis máxima recomendada.
El tratamiento con Xarelto debe continuarse a largo plazo siempre que el beneficio de la prevención del ictus y de la
embolia sistémica sea superior al riesgo de hemorragia.
Si se olvida una dosis, el paciente debe tomar inmediatamente Xarelto y seguir al día siguiente con la dosis de una
vez al día recomendada. La dosis no debe duplicarse en el mismo día para compensar una dosis olvidada.
Insuficiencia renal
No se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal leve (aclaramiento de creatinina de 50 a 80
ml/min).
En pacientes con insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina de 30 a 49 ml/min) o grave (aclaramiento
de creatinina de 15 a 29 ml/min) se recomiendan las siguientes pautas posológicas:
- Para la prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular, la dosis
recomendada es de 15 mg una vez al día
Cambio de tratamiento con antagonistas de la vitamina K (AVK) a Xarelto
En el caso de pacientes tratados para la prevención del ictus y de la embolia sistémica, deberá interrumpirse el
tratamiento con AVK e iniciarse el tratamiento con Xarelto cuando el valor del INR sea ≤ 3,0.
En el caso de pacientes tratados por TVP y en la prevención de TVP recurrente y EP, deberá interrumpirse el
tratamiento con AVK e iniciarse el tratamiento con Xarelto cuando el valor del INR sea ≤ 2,5.
Al cambiar el tratamiento con AVK a Xarelto, los valores de INR del paciente estarán falsamente elevados después de
la toma de Xarelto. El INR no es un parámetro válido para medir la actividad anticoagulante de Xarelto, por lo que no
debe utilizarse (ver sección 4.5).
Cambio de tratamiento con Xarelto a AVK
Existe la posibilidad de una incorrecta anticoagulación durante la transición de Xarelto a AVK. Deberá garantizarse
una anticoagulación adecuada y continua durante cualquier transición a un anticoagulante alternativo. Debe señalarse
que Xarelto puede contribuir a un aumento del INR.
En los pacientes que cambien de Xarelto a AVK, estos tratamientos deben administrarse simultáneamente hasta que
el INR sea ≥ 2,0. Durante los dos primeros días del periodo de cambio, se utilizará la dosis inicial estándar de AVK en
función de los resultados del INR. Mientras los pacientes están bajo tratamiento con Xarelto y AVK el INR puede
determinarse a partir de las 24 horas que siguen a la dosis de Xarelto y siempre antes de la siguiente dosis. Una vez
interrumpido el tratamiento con Xarelto, el INR puede determinarse con fiabilidad pasadas 24 horas de la última dosis
INR <2.5 CAMBIO INSTANTÁNEO/ INR 2.5-3 EMPEZAR AL DÍA SIGUIENTE / INR >3.0 REPETIR INR HASTA MENOR DE 3.0
Fibrilación auricular no valvular
Sí
Fibrilación auricular valvular
< 65 años y FA aislada, mujeres inclusive
Evaluación del riesgo de ictus con CHA2DS2-VASc
0
1
≥2
Anticoagulante oral
Evaluar el riesgo de hemorragia (puntuación HAS-BLED);
tener en cuenta los valores/preferencias del paciente
Nuevo anticoagulante oral;
Sin tratamiento antitrombótico
rivaroxabán, dabigatrán
apixabán (cuando se autorice)
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012
Antagonista de la vitamina K
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012
Un paciente tratado con un nuevo AO acude a la consulta
con hemorragia
Comprobar el estado hemodinámico, pruebas de coagulación básicas
para evaluar el efecto de la anticoagulación
Leve
• Aplazar la próxima dosis o interrumpir el tratamient
Moderada
•
•
•
•
•
Muy grave
• Considerar FVIIaR o CCP
• Filtración con carbón activado
• Solo dabigatrán: hemodiálisis
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012
Tratamiento sintomático/de apoyo
Compresión mecánica
Rehidratación
Transfusión sanguínea
Carbón activado oral en caso de ingesta reciente
Tras realizar diversos estudios y analizar muchos más, dos ideas se
pueden sacar para implementar las actuaciones en fibrilación
auricular:
-Intervención de enfermería en el manejo del proceso de FA. No solo
respecto al control de INR, sino en la detección y seguimiento del
proceso (control frecuencia cardiaca y presión arterial) esenciales en
la calidad de vida y seguridad del paciente.
-Necesidad de mejorar la información al paciente.