Download Intervención psiquiátrica en mujeres víctimas de

Intervenció psiquiátrica i
psicológica en dones víctimes
d’una agressió sexual
LLuïsa Garcia Esteve
Psiquiatria d’enllaç
Institut CLINIC Psiquiatria i Psicologia
Comissió de violència intrafamiliar i de
génere del Hospital Clínic Barcelona
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J. Millà
M. Santiña
Ll. Garcia
B. Martinez
T.Echeverria
J.M. Salmerón
U.Farras
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C. Salanova
S. Prat.
D. Rodríguez
T. Gahete.
A. Pericot
J. Fuster
Impacto de la agresión sexual sobre la
salud de la víctima
• Salud física
 Posibilidad embarazo
 Contagio hepatitis B
 Contagio HIV
 Enfermedades de
trasmisión sexual
 Tétanos
 Lesiones y
traumatismos
• Salud psíquica
 Reacción por estrés agudo
 Trastorno por estrés postraumático
(al mes)
 Disfunciones sexuales
 Trastornos depresivos
 Otros trastornos por angustia
 Tentativas autolíticas
 Consumo de tóxicos
GUIA D’ATENCIÓ DE LES AGRESSIONS SEXUALS EN DONES
SERVEI D’URGÈNCIES
ÀREA DE GINECOLOGIA
QUAN HI HA DENÙNCIA
1. INFERMER/A UCIES
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Acolliment i suport emocional
Avís a Ginecòleg/a de guàrdia (13-147)
Avís a d’altres especialistes, si és necessari (COT,CIG,..)
Contacte amb Treball Social d’Urgències (13-334)
2. GINECÒLEG/A DE GUÀRDIA
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Valora la gravetat de l’agressió
Contacte amb el Jutjat de Guàrdia (93 567 31 40)
Notifica de l’existència de l’agressió a la Policia (091)
Avisa al Infectòleg/a de guàrdia (13-184)
Avisa al Psiquiatre/a de guàrdia (13-149) ext. 2646
3. PSIQUIATRE/A
 Avalua l’estat emocional
 Aplica el protocol de reacció per estrès agut en agressions sexuals
4. VISITA CONJUNTA
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Forense, Ginecòleg/a, Infectòleg/a, i Infermer/a (anamnesis única)
Recollida de mostres biològiques i físiques
Tractament terapèutic i profilàctic, d’acord amb el protocol
El Ginecòleg/a realitza el comunicat judicial
5. ALTA DE LA PACIENT
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El Ginecòleg/a lliura l’informe assistencial
L’Infermer/a lliura el full informatiu de l’atenció realitzada
Treball social registra la intervenció feta
El/la psiquiatr/a ofereix contacte amb Psiquiatria d’enllaç
COMPLIMENTACIÓ DE LA GUIA D’ACTUACIÓ I DE DOCUMENTS:
INFORME ASSISTENCIAL/COMUNICAT JUDICIAL/FULL INFERMERIA
CODI ICD9 – CM
995.80 MALTRACTAMENTS INESPECÍFICS 995.81 ABÚS FÍSIC 995.82 ABÚS EMOCIONAL O PSICOLÒGIC 995.83 VIOLACIÓ
995.84 NEGLIGÈNCIA NUTRICIONAL 995.85 ALTRE ABÚS O NEGLIGÈNCIA 995.89 D’ALTRES FORMES DE MALTRACTAMENTS (ABÚS SEXUAL)
¿Qué es el trastorno de estrés
postraumático? (DSM-IV,1994)
•
Es un trastorno psiquiátrico serio y permanente que afecta al 8% de la población, y
que puede presentarse tras la exposición a traumas extremos con respuestas
intensas de miedo, indefensión u horror. Tres aspectos nucleares:
Reexperimentación del suceso
Evitación de estímulos asociados al trauma
Hiperactivación fisiológica persistente
TEPT AGUDO - duración entre 1-3 meses
TEPT CRONICO- duranción
TEPT demorado – si el incio es despues de meses o años del trauma
Síntomas básicos del TEPT
REEXPERIMENTACIÓN
DEL TRAUMA
 Recuerdos desagradables, intrusivos
 Sueños desagradables, pesadillas
 Flasback,revivisciencias
 Malestar intenso y reactividad fisiológica frente
estímulos internos o externos asociados al trauma
EVITACIÓN ESTIMULOS
ASOCIADOS AL TRAUMA Y
EMBOTAMIENTO
HIPERACTIVACIÓN
FISIOLOGICA
PERSISTENTE
Evitan pensamientos, conversaciones
Evitan actividades, personas, lugares
Incapacidad para recordar aspectos del trauma
Distanciamiento, restricción de los afectos
Sensación acortamiento del futuro
Alteraciones del sueño
Irritabilidad, explosiones de ira
Dificultades de concentración
Hipervigilancia
Respuesta de alarma exagerada
Relación entre la agresión sexual y el
TEPT
• De un 15 a un 25% de mujeres sufren una
agresión sexual en algún momento de la vida
• Tanto hombres como mujeres señalan la
violación como el trauma con más
probabilidades de causar TEPT
• Un 46%-50% desarrollarán un TEPT (Foa y
Riggs,1994). El 25% de los individuos
expuestos a un suceso traumático experimentan
TEPT (Breslau et al, 1991)
Diferencias de género en el TEPT
• Los hombres tienen más probabilidades (60%) de quedar
expuestos a sucesos traumáticos que las mujeres (50%)
• Las mujeres tienen un riesgo 10 veces mayor de ser violadas y los
hombres tienen un riesgo dos veces mayor de sufrir un accidente
peligroso.
• Las mujeres tienen más probabilidad de desarrollar TEPT (12%)
que los hombres (6%)
• El TEPT persiste más tiempo en las mujeres que en los hombres
(diferencia superior a 6 meses)
• La violación, el acoso sexual, los malos tratos y el abuso físico en
la infancia son más frecuentes en mujeres
(National Comorbidity Survey, 1995)
Características del TEPT tras agresión
sexual
• No remite espontanéamente y se cronifica
• Sólo un 20% de las víctimas de agresiones
•
sexuales están asintomáticas al año (Echeburúa,1995)
Presentan un 80% de comorbilidad en el eje I
(depresión, pánico,consumo substancias)
Equip de Psiquiatria d’enllaç implicat en el
programa d’intervenció psiquiátrica en
agressións sexuals
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Psiquiatra de guardia- MIRs i adjunts guardia
Infermeria de psiquiatria d’enllaç-Sra.Pura Santos
Psiquiatria- Dra.Lluïsa Garcia Esteve
Psicologia- Sra. Purificación Navarro (becaria)
Psicologia- Sra. Anna Torres (PIR)
Psicologia- Silvia Matrai (master)
Cap de Secció Psiquiatria d’enllaç- Dr.J de Pablo
PROCES D’ATENCIÓ PSIQUIÀTRICA
A DONES VICTIMES D' AGRESSIONS SEXUALS
1. PSIQUIATRE/A UCIES
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Avalua l’estat emocional
Aplica el protocol de reacció per estrès agut per agressió sexual
Registre psiquiàtric
Entrega el full informatiu a la pacient
(indicació de la possibilitat de contacte telefonic posterior amb psiquiatria)
 Intervenció breu per telèfon: valora estat emocional i predictors TEP en el 1er
mes postrauma
2. INFERMERA
PSIQUIATRIA D’ENLLAÇ
3. UNITAT
PSIQUIATRIA PERINATAL-seu
Maternitat
aument activació
ideació autolítica
simptomes dissociatius
ira elevada
culpabilitat
Manca d’ assertivitat davant Derivació UCIES
policia, jutge, etc.
demanda assistencia legal
Derivació Treball Social
Donar primera visita en una setmana
Valorar criteris de trastorn per estrés postraumatic(DSM-IV)
Tractament psicofarmacologic i psicológic
Intervención breve por teléfono
• valorar la necesidad de un tratamiento eficaz y específico de
•
•
•
•
•
los síntomas por estrés agudo que se producen en las
primeras semanas,
ofrecer técnicas de aconsejamiento que influyen en el curso y
en la evolución del trastorno
reducir la aparición del trastorno por estrés postraumático y
ofrecer un tratamiento farmacológico y psicológico precoz .
mejorar el apoyo
evitar la revictimización innecesaria, la culpabilización, el
aislamiento y el ocultamiento del suceso
evitar la demora en la intervención y la cronificación del
trastorno
Tratamiento psicofamacológico
Un 70% obtienen beneficio del tratamiento psicofarmacológico:




reduce los síntomas intrusivos y las recurrencias del trauma
disminuye conductas de evitación
mejora el embotamiento, distancimaiento y la calidad del humor
disminuye la hiperactivación tanto tónica como la secundaria a la
exposición de recuerdos traumáticos
 disminuye la impulsividad y los síntomas disociativos
 disminuye el riesgo de comorbilidad secundaria,
 mejora del funcionamiento general de la paciente
Tratamiento FARMACOLOGICO
del TEPT
 Inicio si a las tres semanas del trauma no se observa
mejoría
 Duración de tratamiento alrededor de 18 meses
 Los IRSS son los fármacos de primera elección
 La SERTRALINA es el único psicofármaco que tiene
indicación específica y aprobación de la FDA (Gottlieb,
BMJ 1999;319 (7217): 1089)
Ref 1. Guía del grupo de Expertos de Consenso para el tratamiento del TEPT (GE) (Foa y cols, J
Clin Psychiatry 1999; 60-16)
Ref.2 Guía de consenso para el TEPT del grupo International de Consenso en Depresión y
Ansiedad (GICDA) ( Ballinger y cols, J Clin Psychiatry 2000; 61 (supl 5): 60-66)
Psicofármacos en el tratamiento del
TEPT
• Primera elección los IRSS:• Otros fármacos eficaces:
 sertralina,
 paroxetina,
 nefazodona
 fluoxetina,
 venlafaxina
 fluvoxamina
 tricíclicos
 citalopram
 IMAOS
 anticonvulsivantes
 clonidina
 propanolol
Tratamiento psicológico
• Duración de 9-12 sesiones
• Sesiones de 60-90 minutos
• Aplicación de diferentes técnicas en función de los
•
•
síntomas predominantes
Los estudios bien controlados evidencian que las
terapias de exposición (TE) son las más eficaces
Control a los 6 meses y año de finalizado el tratamiento
Tratamiento PSICOLÓGICO de los
síntomas básicos del TEPT
REEXPERIMENTACIÓN
DEL TRAUMA
EVITACIÓN DE
ESTIMULOS ASOCIADOS
AL TRAUMA
HIPERACTIVACIÓN
FISIOLOGICA
PERSISTENTE
TECNICAS DE EXPOSICION EN
IMAGINACIÓN
TECNICAS DE EXPOSICION IN VIVO
RELAJACION
ENTRENAMIENTO EN RESPIRACION
MANEJO DE ANSIEDAD
SESIONES
1
2
3
4
5
6
7
8
9
PSICOEDUCACIÓN
RESPIRACIÓN CONTROLADA
EXPOSICIÓN IN VIVO
REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA
EXPOSICIÓN EN IMAGINACIÓN
PREVENCIÓN
RECAÍDAS
Alteraciones psicobiológicas
propuestas en el TEPT
HIPERACTIVIDAD
ADRENÉRGICA
DISREGULACIÓN DE
OPIODES
NIVELES ELEVADOS DE
CRH
 HIPERVIGILANCIA
 REEXPERIMENTACION




DISOCIACION
ANSIEDAD, PANICO
IRA, AGRESION
PROCESAMIENTO ANÓMALO
 EMBOTAMIENTO AFECTIVO
 APARICION DE RECUERDOS ESTRESANTES
Alteraciones del sueño
Irritabilidad, explosiones de ira
Dificultades de concentración
Hipervigilancia
Respuesta de alarma exagerada
Teorías psicológicas que subyacen en el
tratamiento cognitivo-conductual propuesto
• Teoría del procesamiento emocional. El TEPT
emerge a causa del desarrollo de una estructura patológica del miedo
relacionada con el trauma. Cualquier información asociada al trauma la
activa.Los intentos de impedir dicha activación dan lugar a los síntomas de
evitación.Para corregirlo es necesario activar la estructura de miedo e
integrar información correctora (Foa, Kozak,1986). Base de las terapias de
exposición
• Teorías sociales-cognitivas. El TEPT es el resultado
del impacto del trauma sobre el sistema de creencias y del reajuste
necesario para reconciliar el trauma con los esquemas previos .
Base de las terapias cognitivas
• Teoria de representación dual ( Brewin,Dalgleish y Joseph,1996)
Factores de riesgo para la presentación del
TEPT
• Se desconoce el grupo de riesgo que presentará
•
•
un TEPT tras la agresión
Más propensión las mujeres que sufren un
intenso estrés agudo
Más propensión en mujeres con alta ansiedad
rasgo (a cualquier trastorno)