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Intoxicaciones agudas
con tratamiento específico
ARSÉNICO
Dra. Susana I. García
Facultad de Medicina - UBA
al finalizar la clase deberían
estar en condiciones de:
• Identificar las fuentes probables de arsénico
ORIENTAR EL INTERROGATORIO
•
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Caracterizar el cuadro clínico
Diferenciar de otras patologías tóxicas y no tóxicas
Reconocer la utilidad del laboratorio toxicológico
Indicar el tratamiento adecuado
Comprender la importancia de la notificación
epidemiológica
• Reconocer las medidas preventivas
Compuestos de arsénico
As+3
As+5
inorgánico
trióxido de As
ácido arsenioso
arsenito de Na
tricloruro de As
pentóxido de As
ácido arsénico
arseniato de Pb
arseniato de Ca
orgánico
arsfenamina
arsanilato de Na
arsina
Fuentes y usos
• Preservador de maderas
(sales CCA: cromocuproarsenicales)
• Fundición de Cu, Pb, Zn, Sn y Au
• Industria microelectrónica
• Industria del vidrio, pigmentos
Fármacos veterinarios
Remedios folklóricos (ayurvédica)
Arma química vesicante (lewisita)
FITOSANITARIO: prohibido por Decreto 2121/90 de
Ex-Sanidad Vegetal (hoy SENASA)
RODENTICIDA DOMISANITARIO: prohibido por
Disposición 7292/98 de la ANMAT
Tipos de intoxicaciones agudas
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Accidental
Suicida
Homicida
Alimentaria
Laboral
Bélica /terrorista
Individual
Colectiva
Toxicocinética
• Absorción: digestiva, cutánea y pulmonar
– Inorg A+5 > Inorg A+3 > Org A+5 > Org A+3
• Distribución: atraviesa placenta
– Fijación: Hg, Rñ, pared GI, bazo,
Pl, faneras (grupos SH queratina)
• Metabolismo: metilación
– mono y dimetilarsínico
• Excreción: vida media 10 horas
– orina (hasta 10 días), heces, sudor, piel
(descamación), pelo y uñas, leche materna
Mecanismo de toxicidad
• Inhibición de actividad enzimática
– As+3
interacción con grupos SH
– As+5
sustitución por fosfato de enzimas
mitocondriales
DESACOPLE FOSFORILACIÓN OXIDATIVA
FALLA MULTISISTÉMICA
Grado de toxicidad
RAs - X < As +5 < As +3 < Arsina (AsH3)
Dosis letal
As +5 5 a 50 mg / kg
As +3 < 5 mg / kg
Arsina 250 ppm (instantánea) o 50 ppm en 30 min
Efectos
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vesicación y esfacelo de piel y mucosas
gastroenteritis hemorrágica
cardiomiopatia congestiva y disfunción capilar
glomerulopatía y tubulopatía renal
encefalopatía
polineuropatía sensitivo-motriz retardada
(degeneración walleriana reversible)
• anemia, leucopenia y trombocitopenia
• exantema, líneas de Mees
Diagnóstico: Clínico
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• gastrointestinales ( 1 a 12 horas):
– queilitis urente, odinofagia, disfagia, epigastralgia,
dolor abdominal de tipo cólico, náuseas, vómitos,
diarrea “riciforme”, aliento aliáceo característico
• cardiovasculares:
– hipotensión, shock.
– edema pulmonar agudo
– arritmias
• cutáneo-mucoso:
– local: irritación, vesículas, desprendimientos cutáneomucosos
– sistémico: exantema, líneas de Mees (seis semanas).
Diagnóstico: Clínico
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• hepático:
– elevación de transaminasas
• hematológico:
– anemia y leucopenia
• renal:
– oliguria, insuficiencia renal
• sistema nervioso central
– cefaleas, confusión, convulsiones, coma
• sistema nervioso periférico (una o dos semanas):
– parestesias
– disfunción motora (diez días)
Exámenes complementarios
• Rx abdomen (radioopaco)
• ECG: prolongación Q-T y “Torsade de
pointes”, cambios en ST y T.
• Hemograma, recuento de plaquetas
• Ionograma, estado ácido base
• Hepatograma
• Función renal
Laboratorio toxicológico
Determinación de arsénico en muestras biológicas
Sangre total
Valores normales
3 µg / dL
Orina (expuestos) 50 µg / g creatinina
(no expuestos) < 10 µg / g creatinina
Faneras
1 ppm
Lo primero
Evaluación y Sostén de las funciones vitales
A
Mantener la vía aérea permeable
B
Asegurar una buena ventilación
C
Estabilizar hemodinámicamente
Administración enérgica de fluidos I.V.
Mantener vivo al paciente
Descontaminación
Vaciamiento gástrico
no suele ser necesario
se preferirá el LG
•
Carbón activado
eficacia no demostrada
Tratamiento específico:
Quelantes del As
2,32,3-Dimercapto- Meso 2,3Dimercapto
1-propanoDimercapto
sulfónico
succínico
propanol
(Succímero)
N-(2,3dimercaptopropil)
-ftalamidico
British-Anti-Lewisite (BAL, Dimercaprol)
solvente oleoso (aceite de maní)
BAL: indicaciones
Criterios de exposición grave:
•
•
•
•
Arsénico en plasma > 70 µg/L
Arsénico en orina > 200 µg/L
Ingesta de cantidad desconocida
Ingesta >120 mg de trióxido de arsénico
Más útil para prevenir la unión a enzimas que
para revertir
ADMINISTRACIÓN PRECOZ
BAL: dosis
3 - 5 mg / kg vía IM profunda
días 1° y 2° cada 4 h
día 3° cada 6 h
día 4° al 10° cada 12 h
(hasta arseniuria de 24 h <50 µg/l o
se pase a otro agente).
El intervalo de 4 horas entre las dosis disminuye los
efectos indeseables.
La dosis en los niños es igual que en el adulto.
BAL: Efectos adversos
• Dolor local y absceso estéril
ADMINISTRAR VÍA IM PROFUNDA
• Efectos dosis dependientes y reversibles,
• 50% de pacientes que recibieron 5 mg/kg,
• Síntomas gastrointestinales, hipertensión,
taquicardia, cefalea, letargia, pérdida de
memoria, disartria, ataxia, convulsiones,
lacrimeo, salivación, rinorrea, fiebre en los niños.
Anemia, neuropatía periférica, nefrotoxicidad.
MANTENER ORINAS ALCALINAS
BAL: Contraindicaciones
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Insuficiencia hepática,
embarazo,
dermatitis exfoliativa,
alergia a maní y derivados,
déficit de G6PD (hemólisis)
precaución en insuficiencia renal e
hipertensión.
Otras medidas
• Suicida:
– Psicología - psiquiatría. Servicio social.
• Alimentaria:
– Denuncia bromatológica
• Decomiso de alimentos contaminados
– Denuncia epidemiológica
• Búsqueda de casos
• Estudio de brote
Otras medidas
• Laboral:
– Denuncia ART
• Mejoras en condiciones y medio ambiente de
trabajo
• Desvío de uso o uso clandestino:
– Denuncia al Registro correspondiente
• Uso doméstico ( INAL / ANMAT)
• Uso fitosanitario (SENASA)
ARSINA (hidrogeno
arseniado)
• Gas incoloro, olor aliáceo
• Resulta de impurezas de As en metales
+H
• Fundición, refinación y aleación de metales
no ferrosos
• Efectos no inmediatos: 2 a 24 hs
ARSINA: Diagnóstico
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Malestar, debilidad, cefalea, disnea
Náuseas, vómitos
Dolor abdominal y lumbar
Hemólisis intravascular diseminada
Hemoglobinuria
Insuficiencia circulatoria aguda
Falla renal aguda (en 1 a 2 días)
Ictericia y anemia (casos no letales)
ARSINA: Tratamiento
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remover al paciente del sitio contaminado
descontaminación de piel
exsanguino-transfusión,
alcalinización de la orina
• NO hay antídoto!
(los quelantes no tienen utilidad)