Download [PPS]Trastornos de enuresis y encopresis en niños y adolescentes

Trastornos de enuresis y
encopresis en niños y
adolescentes
Dr. J. Tomas
Prof. Titular de Psiquiatría.
UAB
Nova Sageta
¿Qué es la enuresis?




Es un trastorno de la eliminación
Consiste en la incapacidad para el control
de la emisión de la orina
Este es anormal para la edad mental del
paciente (a partir de los 5 años de edad)
No tiene una causa orgánica que la
justifique
¿Cuáles son los criterios
diagnósticos?
A – Emisión repetida de orina en la cama o en la ropa, sea
involuntaria o intencionada
B – El comportamiento en cuestión es clínicamente
significativo, manifestándose por una frecuencia mínima
de 2 episodios semanales durante por lo menos 3 meses
consecutivos o por la presencia de malestar clínicamente
significativo o deterioro social, académico-laboral o de
otras áreas importantes de la actividad del individuo
C – La edad cronológica es de por lo menos 5 años ( o el
nivel de desarrollo equivalente).
D – El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto
fisiológico directo de una sustancia (por ejemplo, un
diurético) ni a una enfermedad médica (por ejemplo,
diabetes, espina bífida, trastorno convulsivo)
¿Qué subtipos existen?



Enuresis primaria: Si el niño no ha
podido controlar nunca la micción
Enuresis secundaria: Si ha habido una
etapa de control del esfínter y vuelve a
aparecer la incontinencia
Es importante añadir esta distinción en el
diagnóstico de la enuresis
¿Qué subtipos existen?
Enuresis diurna: Si la enuresis
ocurre durante las horas de vigilia
 Enuresis nocturna: si es durante el
sueño
 Enuresis mixta: Si el episodio ocurre
indistintamente o en las dos fases

Epidemiología… (1)






Su prevalencia desciende con la edad
Está presente de forma no patológica en el
82% de los niños de 2 años
En el 49 % de 3 años
En el 26 % de 4 años y
En el 7% de los niños de 5 años y el 3%
de las niñas de esa edad
A partir de entonces se considera
patológica
Epidemiología… (2)




A los 10 años de edad son enuréticos el
3% de los niños y el 2 % de las niñas
A los 18 años la prevalencia es del 1%
para los chicos y <1% para las chicas
El 80% de los enuréticos padecen
enuresis primaria
El 65% de los niños con enuresis la
padecen nocturna, un 16% mixta y un 18%
sólo diurna
¿Existe una personalidad premórbida en el enurético?




Se distingue el enurético pasivo, callado,
dócil, del agresivo, revanchista y negativista
También se ha hablado de la inmadurez y la
emotividad de los niños afectos de enuresis
Existe una gran variedad de perfiles escritos
No podemos hablar de unas características
de personalidad concretas y significativas
¿Cuáles son las causas del
trastorno por enuresis?

Se ha estudiado la anatomía de la vejiga
y del tracto urinario


Como posible causa del problema
No se han descubierto diferencias
significativas en la capacidad de la vejiga
entre los niños con enuresis primaria
nocturna (EPN), los del grupo control
Etiología…


Los procedimientos quirúrgicos no son un
tratamiento efectivo ni adecuado para la
enuresis
No se ha podido demostrar que la enuresis
se debe a una inmadurez en el desarrollo
del niño
Etiología…



Existe una relación entre la enuresis y
dificultades psicológicas en los estudios
etiológicos
Existe una comorbilidad del 30% entre la
enuresis y el TDAH
Los estresantes psicológicos y la
vulnerabilidad fisiológica son origen de
enuresis secundaria en algunos niños
Etiología…

Los episodios enuréticos ocurren en cada
una de las fases del sueño


La frecuencia depende de la cantidad de
tiempo que el niño pase en cada una de ellas
Tipo 1 (60%): El niño se orina sin llegar a
tener conciencia de ello, supuestamente
por un trastorno del despertar de grado
leve
Etiología…


Tipo 2a (10%): Más grave, la información
de la distensión cortical no alcanza el
córtex y por tanto no se activa el despertar
Tipo 2b (30%): Hay un trastorno de vejiga
que se podría relacionar con una
inmadurez funcional. Aparecen unas
contracciones vesicales continuas no
inhibidas sin traducción en el EEG, en las
etapas profundas de sueño
Etiología…

El riesgo de un niño de padecer enuresis
se multiplica por 7,1 si su padre la sufrió



Y en 5,2 si fue la madre la afectada
La incidencia de enuresis nocturna en
monocigóticos es doble que en los
dicigóticos (concordancias del 68% y del
36%, respectivamente)
Pese a esto, la genética no puede explicar
todos los casos de enuresis
Etiología…
Los cromosomas que están
implicados son 13q, 12q, 8 y 22
 Sólo el 39.3% de las familias se
ajustan al perfil de transmisión
multigeneracional
 Una historia familiar positiva es un
factor de pronóstico positivo

Etiología…



Los estudios realizados en relación a la
vasopresina no hallan diferencias significativas
Las últimas investigaciones están enfocadas en
la excreción de potasio y sodio que puede estar
relacionado con los mecanismos tubulares
renales
Se sabe que la imipramina puede producir un
descenso en la excreción de sodio y potasio,
que contribuye a descender la producción de
orina
¿Cómo se evalúa la enuresis?


Es esencial una historia personal y familiar
completa
Se debe realizar un examen físico para
descartar una enuresis orgánica


Los niños con enuresis diurna tienen más
probabilidades de tener alteraciones en el tracto
urinario que los que sólo tienen enuresis nocturna
Es recomendable realizar:

Ultrasonografías del tracto urinario, una
urinoflujometría y análisis de orina rutinarios
¿Cuál es el diagnóstico
diferencial de este trastorno?

Siempre debe descartarse la presencia de
otras patologías que justifiquen el cuadro:


Patología genitourinaria, estructural,
neurológica o infecciosa
Otros trastornos orgánicos que generan
poliuría y enuresis
Las diabetes mellitus e insípida
 La anemia de células falciformes
 La insuficiencia renal

Diagnóstico diferencial…

Trastornos de la conciencia:


Efectos secundarios farmacológicos:


Epilesia, intoxicaciones
Antipsicóticos, especialmente tioridacina
Son más frecuentes en los casos de
enuresis mixta y en la secundaria
¿Cuál es el tratamiento?
La mayoría de las enuresis
desaparecen espontáneamente en la
segunda infancia
 Se debe tener en cuenta a la hora de
valorar la eficacia del tratamiento
 Los tratamientos van dirigidos a niños
de más de 4 años y medio

Tratamiento…

Se revisan las actitudes educativas de los
padres no adecuadas




Como un aprendizaje excesivamente precoz o rígido
O un exceso de precaución (pañales, hules,
empapadores, cuidados íntimos repetidos)
Se debe moderar la ingesta de líquidos por la
noche, sin que esto sea sobrevalorado
También es recomendable que el niño más
activo practique algún deporte (natación)
Tratamiento…


Es fundamental informar al niño acerca del
funcionamiento urinario
La desmitificación del síntoma le
permite dejar de sentirse víctima culpable



Es útil realizar algunos dibujos
Y explicarle el trayecto de la orina desde la
boca al esfínter
Las anotaciones en un cuaderno
incrementan la participación

Favorece la motivación
Tratamiento…

Se utiliza un método de condicionamiento
que es el llamado “bell-and-pad”




Hace sonar un timbre cuando el niño empieza
a orinarse
Lo despierta
El grado general de éxito es del 75 % de los
casos
Los factores de mal pronóstico:
El nerviosismo familiar
 El trastorno del comportamiento del niño

Tratamiento…

Tras el tratamiento hay dos tipos de
respuesta:



Niños que se levantan de manera espontánea
para ir al baño
Otros duermen durante toda la noche pero sin
mojarse
Después del “bell-and-pad” la capacidad
de la vejiga aumenta

Tanto en los niños que dejaron de mojarse
como en los que no
Tratamiento…

Antidepresivos tricíclicos

La imipramina es el principal
fármaco de tratamiento para la
enuresis
Está relacionada con los cambios
en el nivel tubular renal

Tratamiento…

La desmopresina (DDAVP) es la forma
predominante de tratamiento en casos
reticentes al tto




Tanto a la imipramina como al “bell and pad”
Reduce al menos el 50% de la frecuencia
de episodios enuréticos
Los niños más mayores tienen mejor
respuesta al tratamiento
La administración bajan las dosis de 200400mg (oral) a 20-40mg
Tratamiento…





Acupuntura.
Hipnosis.
Fármacos del tipo prostaglandin, la mesterolona
andrógena sintética oral y los antagonistas
cálcicos anticolinérgicos.
Oxibutinin hidroclorídico
Psicoterapia:


Indicada para las secuelas psicosociales que deja la
enuresis
En los niños con enuresis secundaria e historia clara
de nerviosismo y/o trauma antecesor a la enuresis
Tratamiento…

Entre los tres tratamientos más utilizados



“Bell and pad, imipramina y desmopresina
Los mejores resultados los da el
tratamiento de condicionamiento
Se dan más recaídas tras el cese de la
medicación que al dejar el tratamiento del
“bell and pad”
¿Qué es la encopresis?
Es un trastorno de la eliminación
 Consiste en la emisión fecal,
voluntaria o no
 De forma regular
 Sobre superficies no apropiadas


Generalmente la ropa
¿Cuáles son los criterios para el
diagnóstico de la encopresis?
A – Evacuación repetida de heces en lugares inadecuados (por
ejemplo, vestidos y suelos), sea involuntaria o intencionada
B – Por lo menos un episodio al mes durante un mínimo de 3
meses
C – La edad cronológica es por lo menos de 4 años (o un nivel
de desarrollo equivalente)
D – El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos
fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, laxantes)
ni a una enfermedad médica, excepto a través de un
mecanismo que implique estreñimiento
Hay que especificar si es con estreñimiento e incontinencia por
rebosamiento o sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento
¿Qué subtipos de encopresis hay?

Según la aparición:



Según su etiología:


Encopresis primaria o continua: Ausencia de control al
menos durante 6 meses
Secundaria o discontinua: Hubo control anteriormente
pero reaparece la incontinencia
Existe la encopresis funcional y la encopresis
orgánica
Según su fisiopatología:


Retentiva: con estreñimiento y rebosamiento
No retentiva: Sin una historia de este tipo y con
ausencia de control de la expulsión
¿Cuál es la epidemiología de la
encopresis?




El control esfinteriano rectal se adquiere
progresivamente con la edad
En culturas occidentales son encopréticos
alrededor del 5% de los niños de 4 años
Un 1% de los de 5 años
A los 16 años no hay prácticamente
ninguno
Epidemiología…

Hay diferencias de género


El riesgo relativo de los niños respecto de las
niñas es de 3 a 6 veces superior a partir de
los 4 años de edad
La encopresis no se asocia con la clase
social

Ni con el orden del nacimiento
¿Qué síntomas presenta la
encopresis?


El niño suele sentirse avergonzado
La importancia de su alteración depende
de su efecto sobre



La autoestima del niño
El grado de ostracismo social determinado por
los compañeros
La cólera, el castigo y el rechazo manifestado
por los cuidadores
Sintomatología…

El embadurnamiento con heces puede ser
accidental:

Es el resultado del intento del niño por limpiar
u ocultar las heces


Expulsadas involuntariamente
O deliberado:

Se debe valorar si existen o no características
del trastorno desafiante o del trastorno
disocial
¿Hay una personalidad pre-mórbida
para el niño encoprético?




No hay un perfil psicológico unívoco
Pero manifiestan rasgos de personalidad
más acusados que en la enuresis
Se han descrito:
Niños pasivos, ansiosos


Manifiestan su agresividad de forma inmadura
Niños negativistas con rasgos obsesivos

La encopresis simboliza el rechazo a someterse
a la norma social
¿Qué características están asociadas a la
familia del niño encoprético?


Es muy relevante la relación madre-hijo
El padre acostumbra a ser:




Tímido y reservado
Poco relevante
Interviene escasamente en la relación madre-hijo
En cuanto a la madre:




Son ansiosas, emotivas y sobreprotectoras
Ocultan esta ansiedad tras una conducta
excesivamente rígida
En materia de educación de esfínteres
O tras una excesiva preocupación por las
“evacuaciones” del niño
La familia…

Las disociaciones familiares:
Inicio del trabajo de la madre
 Inicio de la escuela del niño
 Nacimiento de un hermano


Son a menudo factores
desencadenantes de la encopresis
¿Cuál es la etiología de la
encopresis?


Se han propuesto 3 categorías de encopresis:
Niños con un adecuado control intestinal


Depositan voluntariamente sus heces en lugares
inapropiados
Generalmente asociado a un trastorno psiquiátrico


Niños en los que la emisión es consecuencia de un
exceso de fluido



Puede haber una fobia al lavabo.
Causado por diarrea, ansiedad o por retención y
rebosamiento
Son alrededor del 75% de los casos
Niños que no son conscientes de la emisión de
heces y no pueden controlarla
Etiología…




La encopresis retentiva se caracteriza
por un ciclo de varios días de retención
Una expulsión dolorosa
Otro periodo de retención
La retención rectal crónica ocasiona una
distensión y desensibilización de la pared
rectal



Se pierde la sensación de la necesidad de
defecar
Aparece un megacolon psicógeno
Las heces se acumulan y finalmente se
defeca por rebosamiento
Etiología…

Las posibles etiologías de este tipo son:





Nutrición pobre
Enfermedades estructurales del ano, el recto o el
colon
Como consecuencia de diversos fármacos
En enfermedades endocrinológicas y neurológicas
Si no hay evidencias de disfunción anorrectal



Existe un entrenamiento inadecuado en el control de
esfínteres
O éste es inefectivo e ineficiente
En muchos casos ambas circunstancias
Etiología…

Si la emisión de heces es más involuntaria que
intencionada

Suele ir asociada a estreñimiento, ventosidades y
retención


El estreñimiento puede producirse por causas
psicológicas


Con el rebosamiento consiguiente
Lo que conduce a una evitación de la defecación.
Son factores precipitantes:





La separación de los padres
El nacimiento de un hermano
El cambio de domicilio
El inicio de la escuela
Cualquier factor estresante para el niño
Etiología…

La encopresis puede asociarse a otros
problemas del neurodesarrollo:






Fácil distractibilidad
Dificultades para mantener la atención
Baja tolerancia a la frustración
Hiperactividad
Pobre coordinación
Con la enuresis
¿Cómo podemos evaluar la
encopresis?



Se debe hacer una historia detallada del
paciente y de su familia
Es necesario descartar una encopresis orgánica
Hacer las pruebas físicas pertinentes


Examen rectal, examen abdominal
Se utiliza el “test del globo”



Comprueba si el niño es capaz de defecar en un globo rectal
Relacionado con factores fisiológicos como el estado
contráctil del esfínter anal
La electromiografía anal identificó la norelajación del esfínter anal externo en el 75% de
los casos
¿Cuál es el diagnóstico
diferencial para la encopresis?


Si existe una enfermedad médica sólo se
diagnostica encopresis si el mecanismo
implica estreñimiento
La incontinencia fecal relacionada con
otras enfermedades médicas (ejemplo,
diarrea crónica) no justifica un diagnóstico
DSM-IV de encopresis
¿Cuál es el tratamiento para la
encopresis?




Se combinan:
Tratamientos educativos psicosociales y
conductuales
Y un régimen fisiológico
El primer paso debe dirigirse a reducir la tensión
familiar y a crear un ambiente no punitivo




Tranquilizar al niño, desculpabilizarlo y desmitificar el
trastorno
Será eficiente un registro de las defecaciones
Ejercicios periódicos de control del músculo
Se utilizan refuerzos positivos para incentivar al niño
Tratamiento…


El tratamiento farmacológico no tiene un
papel relevante
Responden pobremente a la imipramina o
a la amitriptilina

Normalmente referido a la encopresis no
retentiva
Tratamiento…





Se debe incluir a la familia en los tratamientos
Si los padres asumen la relación entre el
síntoma del niño y el funcionamiento familiar
Y aportan las modificaciones necesarias
El síntoma desaparece
El paso del tiempo por sí mismo es un factor
importante

Contribuye de manera significativa a la resolución del
trastorno