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UTILIDAD DEL LAVADO BRONQUIOLOALVEOLAR
EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS NO HIV
CON INFILTRADOS PULMONARES.
Ignacio Bledel1,2, Alejandro Raimondi1, Vujacich Patricia1, Berenger
Roxana1, Díaz Mariano2, Gigliotti Romina2, Luna Carlos M1
1 Hospital
de Clínicas, departamento de clínica, división Neumonología,
Buenos Aires Argentina.
2 Hospial Alemán, Buenos Aires, Argentina.
Introducción
• En pacientes inmunocomprometidos no HIV las complicaciones
infecciosas y no infecciosas pulmonares son una importante causa
de morbimortalidad 1-3
• Los diagnósticos diferenciales de infiltrados pulmonares en este
grupo de pacientes es muy amplio y pueden tener características
clínicas y radiológicas similares
• Un diagnóstico etiológico temprano permite iniciar el tratamiento
específico.
1 Breuer R, Lossos IS, Berkman N, et al. Pulmonary complications of bone marrow trasnplantation. Resp Med 1993; 87:571-579
2 Rosenow EC III, Wilson WR, Cockrill FR III. Pulmonary disease in the immunocompromised host: 1. Mayo Clin Proc 1985; 60:473487
3 Singer C, Armstrong D, Rosen PP, et al. Difusse pulmonary infiltrates in immunocompromised patients: prospective study of 80
cases. Am J Med 1979; 66:110-120.
Objetivo
• Evaluar la utilidad del BAL (lavado bronquioloalveolar)
en pacientes inmunocomprometidos no HIV con
infiltrados pulmonares
• Establecer si el tiempo de la realización del
procedimiento modifica el cambio en la conducta.
• Riesgos del procedimiento
Materiales y métodos
Estudio prospectivo, observacional, de noviembre del 2012 a
noviembre del 2013, realizado en 2 hospitales de Buenos Aires,
Hospital de Clínicas y Hospital Alemán.
Pacientes incluidos:
• Adultos > 18 años de edad
• Inmunocomprometidos no HIV con infiltrados pulmonares
focales o difusos
• Solicitud de un BAL por médico tratante.
Materiales y métodos
Inmunocompromiso:
 Enfermedad oncohematológica (leucemia, linfoma,
mieloma múltiple, síndrome mielodisplásico)
 Neutropenia
 Transplante de médula ósea u órgano sólido
 Tratamiento inmunosupresor crónico (meprednisona > o
igual a 20 mg por 2 meses o equivalente)
Estudios diagnósticos
BAL:
 Directo y cultivo para gérmenes comunes
 Directo y cultivo para micobacterias
 Directo y cultivo para hongos
 Búsqueda de PCP
 Panel viral
 Citología
 De acuerdo a la sospecha se agregó galactomanan en BAL y PCR
y/o inmunoflorescencia para CMV
La solicitud de hemocultivos, serología, cultivo de esputo,
laboratorio y otros estudios quedó a criterio del médico tratante
Técnica del BAL. Anestesia y sedación
 Enclavamiento en bronquio de mediano calibre
 En enfermedad difusa si realizó preferentemente en lóbulo
medio o língula
 En enfermedad localizada se realizó en dicho segmento
 Se utilizó solución salina isotónica estéril al 0,9%
 Se utilizaron 6 alícuotas de 20 ml con recuperación manual con
jeringa
 El procedimiento se realizó en sala de endoscopía con anestesia
local, en ARM en UTI o en quirófano con máscara laríngea y
sedación.
Variables registradas
 Causa de inmunosupresión, medicamentos utilizados
 Datos epidemiológicos, laboratorio, tipo de infiltrado, resultado




microbiológico.
Retraso desde el inicio del tratamiento empírico y la realización
del BAL
Cambios en el manejo del paciente a partir de la
fibrobroncoscopía
Complicaciones del procedimiento
El médico tratante fue el responsible de la indicación del estudio
y las decisiones terapéuticas.
Desenlaces
1) Cambio en la conducta con el BAL
 Descalamiento en el tratamiento empírico
 Inicio de tratamiento de microorganismo no cubierto en
esquema inicial
 Inicio de drogas inmunosupresoras por diagnóstico no infeccioso
2) Cambio en la conducta de acuerdo al tiempo de realización del
BAL
3) Complicaciones
 Insuficiencia respiratoria con requerimiento de VNI o ARM
 Sangrado significativo ( >100 ml, que requiera transfusión, que genere
inestabilidad hemodinámica o requiera intubación para protección de la vía
aérea)
 Otros: neumotórax, fiebre, arritmias, muerte.
Realización del BAL
 Se incluyeron 57 pacientes entre noviembre 2012 a
noviembre 2013.
 5 estudios realizados en quirófano con anestesia local y
sedación
 18 estudios en pacientes en ARM
 32 realizados con anestesia local
N
Edad, media (SD)
Sexo, masculino N (%)
Inmunosupresión, N (%)
Tratamiento inmunosupresor crónico
Malignidad oncohematológica
Transplante de órgano sólido
Neutropenia secundaria a quimioterapia
Transplante de médula ósea
Patrón radiológico, N
Alveolar
Nodular
Derrame pleural
Cavitación
Intersticial
Intersticial + alveolar
Miliar
Tabla 1
57
48.4 (19)
27 (47%)
39 (68.4%)
23 (40.4%)
15 (26.3%)
5 (8.7%)
2 (3.5%)
34 (59%)
18 (31%)
10 (17%)
8 (14%)
6 (10%)
5 (8%)
0
Etiología de los infiltrados
Cambio en la conducta con BAL. 40/57 pacientes (70%)
16
(38%)
14
(35%)
N de pacientes
12
(28%)
10
8
6
El cambio en la conducta fue mayor cuando el BAL fue
realizado dentro de las 12 horas del esquema empírico
inicial (p 0.039).
4
2
0
Tratamiento
antibiótico adicional
Descalamiento
Inicio de drogas
inmunosupresoras
Tratamiento antibiótico adicional
 5 casos de etiología fúngica
 2 casos de PCP
 7 casos de bacterias resistentes
 1 caso de tuberculosis
Menor espectro
 5 casos de etiología fúngica
 6 casos de etiología bacteriana
 3 casos de etiología desconocida
Inicio de drogas inmunosupresoras
 2 casos de toxicidad por drogas
 1 caso de hemorragia alveolar por wegener
 1 caso de hemorragia alveolar por leucemia promielocitica
aguda
 1 caso de hemorragia alveolar asociado a ETC
 3 casos de inicio de quimioterapia por sospecha de
compromiso de enfermedad oncohematológica
 3 casos la causa fue desconocida
Complicaciones
 1 paciente requirió VNI luego del BAL, el cual se realizó con
anestesia local y sedación en quirófano.
 No hubo casos de neumotórax o sangrado significativo
Conclusiones
 El BAL en esta cohorte de pacientes inmunosuprimidos no HIV
llevó a un cambio en el manejo de 2/3 de los pacientes
 Solo 1 paciente presentó una complicación por el procedimiento
 En el 38% de los pacientes donde con el BAL se realizó un
diagnóstico infeccioso específico, el esquema empírico inicial
había sido inadecuado
 El cambio en el manejo del paciente con el BAL fue mayor si se
realizó dentro de las 12 horas del esquema empírico inicial