Download Paciente Neuroquirurgico o Trauma Raquimedular

VIA AEREA DIFICIL:
PACIENTE NEUROQUIRURGICO Y
TRAUMA RAQUIMEDULAR
Julián David Peña Cuervo
Residente de Anestesiología Y Reanimación
Universidad Industrial de Santander
INTRODUCCIÓN





La Academia Americana de Cirujanos Neurológicos (AANS) estima
que casi 1 millón de procedimientos neuroquirúrgicos se realizan
anualmente en los Estados Unidos.
Los procedimientos de la columna vertebral se realizan en tres
veces la tasa de cirugías craneales
La vía aérea puede ser evaluado como normalpero la vía aérea
difícil imprevista se convierte en un reto
Otros retos incluyen la cirugía de la columna del paciente en
decúbito prono y las consideraciones para la extubación después de
una cirugía prolongada
Es prudente tener una serie de técnicas para lograr, mantener y
rescatar las vías respiratorias de neurocirugía.
MANEJO BASICO DE LA VÍA AÉREA

En el campo de la Anestesiología y la neurocirugia, el manejo de
la vía aérea resulta prioritario






Correcta ventilación pulmonar
Oxigenación –
Eliminación del dióxido de carbono,
Protegiendo además la vía aérea, aislándola.
En el paciente Neuroquirurgico la Intubación Orotraqueal es la
forma optima de Tratamiento, tambien puede ocasionar daños.
La Intubación Orotraqueal (IOT) es indudablemente la forma
optima en su manejo, Aunque s emencionaran otras tecnicas.
MANEJO BASICO DE LA VÍA AÉREA

Para evitar o minimizar lo anterior




Profundidad Anestesica
Equipo adecuado para desarrollar la Intubación , (laringoscopios
especiales y/o aditamentos como Mascarillas Laringeas, en
particular la ILMA o fastrack, o el Broncoscopio flexible),
Ademas de intubar disminuye en forma importante, la
respuesta simpaticoadrenergica
Evitar las complicaciones en casos de:


Trauma Raquimédular
Problemas que cursen con riesgo de ruptura vascular,
PACIENTE NEUROQUIRURGICO

Dinamica intracraneal y las vías respiratorias

Manejo de vía aérea en presencia de hipertensión intracraneal es
un reto frecuente.

La posición de la cabeza puede tener efectos beneficiosos sobre la
PIC a través de cambios en la presión arterial media (PAM)

la presión de perfusión cerebral (PPC) es la presión de perfusión
efectiva de conducir la sangre a través de el (PPC = PAM - PIC)

Aunque la elevación de la cabeza pueden reducir la PIC, levantar
la cabeza por encima de 30 grados puede colocar al paciente en
riesgo de una embolia venosa, si se realiza durante la cirugía
PACIENTE NEUROQUIRURGICO

La ventilación está íntimamente relacionado con el
flujo sanguíneo cerebral (FSC)
Evitar la hipercapnia es esencial en el manejo de
pacientes con
hipertensión
intracraneal.
Es necesario
equilibrar
y mantener
la dinámica

intracraneal, evitando el aumento de la PIC pero
 La manteniendo
hipoxia tambiénla
sigue
siendo uno
de los más
perfusión
cerebral.
potentes dilatadores arteriolares cerebrovascular.

Laringoscopia e intubación, si se realiza con dificultad
o mal, puede afectar seriamente la dinámica
intracraneal y la morbilidad aumentan.
PACIENTE NEUROQUIRURGICO

Técnicas para atenuar esta respuesta simpática
que incluye
Una dosis adicional de tiopental.
 Uso de los β-bloqueantes u otros fármacos
antihipertensivos, (Esmolol) a dosis de 0.5 mgs por Kg)
 El uso de la lidocaína intravenosa en un bolo de 1,5
mg / kg antes de la laringoscopia e intubación

INDICACIONES DE INTUBACIÓN EN EL
PACIENTE NEUROQUIRURGICO
1. Anestesia General en Cirugía de Craneo:
Electiva.- puede dividirse en:
a)



1.- Masas Ocupativas (Tumores Supra e infratentoriales.)
2.- Vasculares (Aneurismas, Malformaciones Venosas )
3.- Varios (Cirugia de Epilepsia).
b) Urgencia: La cirugía de Urgencia Intracraneal puede dividirse en:
1.- Clipatura de Aneurismas post Hemorragia Subaracnoidea
2.- Trauma Craneoencefalico con masa ocupativa (Hematomas).

En términos generales, este grupo de pacientes requiere de Intubación Traqueal,



Gran profundidad anestesica
Relajación
Sin perturbar la hemodinamia
INDICACIONES DE INTUBACIÓN EN EL
PACIENTE NEUROQUIRURGICO

Anestesia General en Cirugía de Columna

a) Electiva.- Habitualmente para Discopatias o Laminectomias.
Emplear tubos con alma de metal para proteger las posiciones
viciosas y los riesgos de extubación transoperatoria . lo cual
podría ser fatal
 La fijación y apoyo del tubo endotraqueal será la base de un
buen manejo.


b) Urgencia.- Por trauma de Raquis con compresión médular En
este caso la Intubación se debe de llevar a cabo:
Sin movilizar la columna cervical, lo cual se producirá con un
abordaje a 4 manos,
 Intubación nasotraqueal con paciente despierto
 A traves de la ILMA (mascarilla laringea fastrack) con
resultados de excelencia.

INDICACIONES DE INTUBACIÓN EN EL
PACIENTE NEUROQUIRURGICO

Anestesia General para procedimientos
varios:

Derivaciones ventriculo peritoneales o ventriculo
atriales.
Sin mayor problema se manejan estos pacientes, teniendo
solo cuidado en los pacientes que puedan tener un
incremento de la PIC
INDICACIONES DE INTUBACIÓN EN EL
PACIENTE NEUROQUIRURGICO

Procedimientos en Imagenología.

Esta es una área que mucho se ha desarrollado para el
diagnostico Neurologico (TAC) y (RM).

En estos casos la sedación es la piedra angular en la mayoría
de los pacientes, haciendo un monitoreo exaustivo

El manejo ventilatorio deberá ser con aporte de oxigeno
suplementario y sin deprimir la función respiratoria,

En los casos graves donde exista un franco incremento de la
Presión Intracraneal , será necesario el manejo con paciente
intubado y manejado como ya se ha referido para el cuidado
de la Presión intracraneal.
INDICACIONES DE INTUBACIÓN EN EL
PACIENTE NEUROQUIRURGICO

Los objetivos fundamentales de la Intubación en
pacientes Neuroquirurgicos deberá conseguir:

1.- Manejo optimo de la función respiratoria (PaO2,
PaCO2) evitar Hipoxemia y/o hipercapnia.

2.- Mantener Hemodinamia (TAM, FC, PIC) evitar
Hiper o Hipotensión arterial e intracraneal.

3.- Aislar la vía aérea para evitar Broncoaspiración
pacientes con estomago lleno.
MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN
NEUROTRAUMA




Ocupa un lugar especial, el manejo de la vía aérea
en pacientes con trauma ( TEC y TRM)
Todo paciente con TEC se debe de considerar con
lesión de columna cervical
Conocer los antecedentes y las circunstancias que
rodean los accidentes, serán de mucho valor
cuando debamos de abordar la vía aérea
Ya se ha insistido, en la multiple función de la
Intubación Traqueal en estos pacientes, en los que
es indispensable una optima función respiratoria.
MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN
NEUROTRAUMA

Descartar lesión cervical,

Se podrá manejar la intubacióncon la unica precaución de
considerar estomago lleno en forma sistematica, acudiendo a la
Intubación de secuencia rapida (ISR) y maniobra de Sellick
Si ademas, presentan vía aérea dificil, que
 nos
Si consideramos
lesión cervical,
llevará a seguir
los Algoritmos que para
este efecto se han descrito en especial el de
 Debemos actuar evitando al maximo el movimiento, con
la A.S .A.
abordaje a cuatro manos
Por vía nasal con paciente despierto.
 Se intubará en posición neutra aún con collarín, a traves de la
mascarilla laringea (ILMA, Fastrack)
 FibroBroncoscopio en los sitios donde se cuente con el recurso.

VÍA AÉREA SEGURA
-Identificar probable vía aérea difícil !!
PROBLEMAS EN EL MANEJO DE
LOS PACIENTES

CRANEOTOMIA ELECTIVA

Historia y examen físico, preoperatorio
El principal desafío en anestesiar a un
 tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética
paciente
con una lesión tumoral supratentorial
(MRI) –
es evitar
nuevos
aumentos
demedia
la PIC.
cambio
superior
a 10 mm la línea

Edema cerebral
 por lo general indican la hipertensión intracraneal

Estos pacientes deben ser gestionados adecuadamente
para evitar un aumento excesivo de la PIC y el FSC.
PROBLEMAS EN EL MANEJO DE
LOS PACIENTES





Tras la pérdida de la conciencia, la hiperventilación manual
debe proceder tanto antes como después de la administración
de relajantes musculares.
La administración de opiáceos puede comenzar en este
momento para evitar la respuesta simpática.
La lidocaína intravenosa (1 mg / kg) pueden ser
administrados para atenuar la respuesta hemodinámica a la
laringoscopia
Un β-bloqueante o una dosis adicional de propofol se puede
administrar.
Bloqueo neuromuscular completo debe ser verificada antes
de la laringoscopia para prevenir la tos y los aumentos de la
PIC
PROBLEMAS EN EL MANEJO DE
LOS PACIENTES

Si el paciente puede ventilarse con la máscara de
ventilación, pero la intubación es difícil, se puede
optar por :

Estilete luminoso puede ser útil en la intubación fallida,
sobre todo en pacientes con un mentón pequeño o
Todas de
atenuan
la respuesta al estrés
apertura
la boca limitada.
hemodinamico

Fibrobroncoscopio nasal o atraves de Mascara laringea

A traves de la ILMA (mascarilla laringea
fastrack)
PROBLEMAS EN EL MANEJO DE
LOS PACIENTES

El paciente de cirugía de los aneurismas que se presenta con una
DA requiere una cuidadosa atención.


Intubación con fibra óptica es a menudo el método de elección con
paciente despierto y cooperativo
Debemos:
Fentanilo y midazolam se puede administrar con precaución si el
paciente no muestra signos de hipertensión intracraneal.
 Línea arterial se coloca generalmente antes de la inducción.
 Técnicas adicionales incluyen:




Infusión de remifentanilo (0,05 mg / kg / min)
Infusión de dexmedetomidina.
Una vez que la glotis se ve, una dosis de lidocaína puede ser dada a través del
endoscopio de fibra óptica para prevenir la tos con la intubación.
TEC

La incidencia de la lesión cerebral traumática es de 175 a 300 por
100.000, y causa 56.000 muertes por año en los Estados Unidos

1 heridas AF, 2 los Acc automovilisticos

Medir escala Glasgow o TAC y RM



La hipoxia en está asociado con una duplicación de la mortalidad en
un 50% y la hipercapnia aumento de la mortalidad a 67%
La hipotensión, especialmente al comienzo del curso de trauma
cerebral y, sobre todo cuando se combina con la hipoxia, es
devastador
Intubación nasal se debe evitar en lesiones en la cabeza, sobre todo
en pacientes con fracturas de base de cráneo y lesiones en los senos
LESIONES AGUDAS DE LA COLUMNA
CERVICAL



En los Estados Unidos, trauma cervical tiene una incidencia
de aproximadamente 5.000 a 10.000 por año, lo que representa
el 4% de todos los traumatismos cerrados.
El riesgo relativo de lesión espinal cervical se incrementa en
presencia de una lesión grave en la cabeza con un glasgow
menor 8.
En las víctimas de trauma con un GCS de 13 a 15, la
incidencia de la CSI es del 1,4%, pero el incidencia aumenta
drásticamente al 10,2% si el GCS es inferior a 8
TRAUMA RAQUIMEDULAR

Técnicas de minimizar el movimiento de cabeza se deben utilizar
en pacientes con TRM

Sin embargo, la preocupación por una fractura de cuello no
debería tener prioridad sobre el alivio de la hipoxemia.

Dispositivos alternativos vías respiratorias como:






la ILMA,
Cualquiera de los laringoscopios rígidos indirecta,
Estilete Luminoso
Fibrobroncoscopio
Es importante sopesar el riesgo de aspiración, que es un
problema potencial durante la laringoscopia e intubación.
Los cirujanos o anestesiologos entrenados deben estar
preparados para realizar una cricotiroidotomía rápida en caso de
intentos de intubación y la ventilación no es imposible.
SOSPECHA DE TRAUMA RAQUIMEDULAR

Estos pueden incluir la evaluación clínica, las
radiografías simples , CT, MRI.

Evaluación clínica: Los criterios deben cumplirse:
1. GCS 15, con la alerta para el paciente y orientada
 2. Ausencia de lesiones que pueden desviar la atención de un CSI
 3. Ausencia de cualquier droga o sustancias tóxicas que puedan
interferir con el sensorio del paciente
 4. Ausencia de signos o síntomas en el examen del cuello, a saber:
a. No hay dolor o sensibilidad en la línea media
b. Gama completa de movimiento activo
c. No hay déficit neurológico atribuible a la columna

Es evidente que sólo un número muy pequeño de pacientes con
trauma cumplen estos criterios.


Las radiografías simples 1) vista transversal lateral
de mesa, 2) ver la boca abierta odontoides, 3) vista
anterior-posterior
Tomografía computarizada
TRAUMA RAQUIMEDULAR
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El 26% de los pacientes ingresados en un centro de trauma requiere
intubación el primer día de ingreso.
Muchos estudios indican que cualquier paciente con lesiones por encima
de C5 debe ser intubado de forma electiva
Laringoscopia directa, si se realiza adecuadamente, No se observaron
secuelas neurológicas en una revisión de 73 pacientes con fracturas de la
columna cervical después de la inducción de secuencia rápida con la
aplicación de presión sobre el cricoides y ayuda manual en línea de
estabilización de la cabeza y cuello y laringoscopia directa.
Aunque potencialmente incómodo y pese a las preocupaciones sobre el
movimiento de la cabeza indebida, laringoscopia directa despierto se ha
demostrado que es segura.
TRAUMA RAQUIMEDULAR
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La intubación despierto con fibra óptica permite que
el paciente sea intubado sin movimiento de la
columna cervical.
Se puede realizar con un cuello duro en su lugar, que
es uno de los beneficios de esta técnica.
Aumentar el riesgo de aspiración en pacientes con
riesgo de regurgitación y aspiración.?
No hay evidencia de aspiración en un estudio de 105
pacientes en riesgo.
TRAUMA RAQUIMEDULAR
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Otra alternativa a la laringoscopia directa es la
ILMA. produjo menos de extensión de la columna cervical
superior que la laringoscopia directa.
El ILMA ha demostrado ser un método conveniente de
asegurar la vía aérea en pacientes con collarines cervicales
y el cuello inestable
Ferson y asociados, en una serie de 254 ptes de difícil vías
respiratorias, reportó 70 pacientes con cuellos sumamente
inestables que estaban intubados con éxito con la ILMA,
un 92,6% en el primer intento.
No hubo informes de empeoramiento de los resultados
neurológicos o la aspiración, como resultado de esta
intervención
TRAUMA RAQUIMEDULAR
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

Otros estudios indican que el ILMA puede producir
un movimiento de cuello y una presión excesiva
sobre la columna cervical
Los autores creen que el ILMA no puede ser
recomendado como un dispositivo principal en el
establecimiento de una lesión cervical aguda.
Debe ser visto como un dispositivo de rescate debe
dirigir o no la intubación con fibra óptica.
TRAUMA RAQUIMEDULAR
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
Cricotirotomía se ha sugerido como una alternativa a la
laringoscopia directa
La cricotirotomía puede producir un movimiento pequeño pero
significativo de la columna cervical
El procedimiento se asocia con una alta tasa de complicaciones.
La
cricotirotomía de emergencia debe
reservarse como procedimiento de rescate en
 Reino Unido, sólo el 41,5% sobrevivió hasta el alta
hospitalaria.
un 25,9%
de estosen
pacientes
que sobrevivieron
el
manejo Sólo
de la
vía aérea
pacientes
con
no experimentaron complicaciones a largo plazo (10,9% de todos).
lesiones agudas de la columna cervical.

TRAUMA RAQUIMEDULAR

Otra alternativa para el paciente
con trauma cervical agudo es el
GlideScope.
Este dispositivo relativamente
nuevo, permite una laringoscopia
indirecta sin la alineación de los
ejes oral, faríngeo y traqueal.
 En el 45% de los pacientes, la vista
es mejor en uno o dos grados más
que la laringoscopia directa.
 El uso del GlideScope es
prometedor en la intubación de la
DA como principal o un dispositivo
de rescate

TRAUMA RAQUIMEDULAR


Otras Estrategias óptimas de manejo de vía aérea en
pacientes con inestabilidad cervical siguen siendo
controvertidas.
El estilete luminoso, los estiletes de intubación con
fibra óptica, tales como el estilete Shikani o Bonfils
puede evitar la hiperextensión del cuello.
Habilidad y experiencia con el dispositivo
 Los estiletes
puede ser
más
ventajoso
para la
son esenciales
para
lograr
este éxito.
intubación orotraqueal en pacientes con trastornos
de la columna cervical que la ILMA en cuanto a
fiabilidad, rapidez y seguridad.
TRAUMA RAQUIMEDULAR


El Combitube es un dispositivo supraglótico respiratoria que
está diseñado para funcionar como una alternativa a la
ventilación por máscara y la intubación endotraqueal.
Al igual que la LMA, el Combitube se recomienda como un
dispositivo de salvamento primarias en "no se puede intubar, no
se puede ventilar “

El Combitube permite la aplicación de presión positiva y se cree
que reduce el riesgo de aspiración.

Su utilización se complica con una incidencia del dolor de
garganta y disfagia.

Su uso está contraindicado en pacientes con traumatismo
traqueal o esofágica.
VÍA AÉREA DIFÍCIL ANTICIPADAS
Inmovilización de halo temprana es una práctica
común en los pacientes con lesiones cervicales
potencialmente inestable
 Los pacientes tratados con fijación de halo
presentan retos únicos en cuanto al control de las
vías respiratorias

FIJACIÓN DE HALO




El halo evita que la posición correcta para la laringoscopia
mediante la restricción de la extensión. atlantooccipital
La Intubación oral es a menudo posible, pero es una
función de otras variables
La fibrobroncoscopia puede superar las dificultades en la
intubación de estos pacientes, pero en una situación de
emergencia, estos intubación puede ser dificil.
Se sugiere la traqueostomía temprana en los pacientes
hospitalizados que requieren fijacion Halo
FIJACIÓN DE HALO

Es imperativo que los médicos involucrados
tengan:
(1) habilidades y equipamiento para las técnicas de
intubación alternativas,
 (2) un neurocirujano o un profesional que puede quitar
el halo de ser necesario, y
 (3) un plan de rescate en caso de no ventilacion en estos
ptes de VA dificil

CONSIDERACIONES POSOPERATORIAS

1. Craneotomía supratentorial
La reducción postoperatoria de la apertura oral máxima fue
mayor en el grupo sometido a una craneotomía frontotemporal
 La apertura oral limitada se resolvio después de 3 meses en
la mayoría de los pacientes.

CONSIDERACIONES POSOPERATORIAS


Cirugía de columna cervical
Sagi y colaboradores informaron que 19 (6,1%) pacientes tuvieron
una complicación vía aérea, 6 (1,9%) de los pacientes requiere
reintubación, y un paciente murió.
 pacientes
Los síntomas
en prolongados
promedio 36 horas
después
Los
con desarrollados
procedimientos
(5 horas),
la de la
operación.
exposición de más de tres niveles vertebrales que incluyen C2, C3,
C4 o, y más de 300 ml de pérdida de sangre debe permanecer
 Todas las complicaciones a excepción de dos se atribuyeron a
intubado
ser extubado a través de una sonda de cambio vía aérea
edemao faríngeo.
y observados cuidadosamente para insuficiencia respiratoria

Las variables fueron :




la exposición de más de tres cuerpos vertebrales,
pérdida de sangre intraoperatoria mayor de 300 ml;
exposiciones participación de C2, C3, C4 o,
y un tiempo de operación de más de 5 horas.
CONSIDERACIONES POSOPERATORIAS
El paciente de ser extubado tendra que llenar los requisitos
siguientes:

1. Estado de conciencia; el paciente deberá seguir ordenes sencillas.

2. El bloqueo Neuromuscular con un tren de cuatro superior al 90 %

3. Control optimo de secreciones,



4. La mecanica respiratoria debera demostrar un volúmen corriente mayor a
8 c.c./ kg de peso, con una capacidad vital entre 10 y 20 c.c./ kg, la frecuencia
respiratoria entre 10 y 25 respiraciones por minuto con una ventilación
minuto mayor de 8 lt. en el adulto.
5. Estado hemodinamico estable, con diuresis mayor de 1 c.c. /kg/hora.
6. Control del Dolor.