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Orientación Técnica:
Prevención de úlceras
de los pies en la
persona con diabetes.
2013
Presentado por Dra. Carla Osses
Pincheira
Introducción
O Prevalencia de DM en Chile según ENS 2010?
Es de 9,4% en mayores de 15 años.
O El riesgo acumulado de desarrollar úlcera en
persona diabética a lo largo de la vida es de
15%.
O Las amputaciones no traumáticas en diabéticos
es 15 veces más y el 80% de éstas son
prevenibles, según la OMS
O En Chile un 48,3% de los diabéticos reportan no
haber sido examinados de sus pies nunca
O Según
el DEIS los pacientes sin una
evaluación de los pies en los últimos 12
meses pasaron de
representar un 84% el año 2009 a 63% el
2012.
O En Chile la tasa de amputaciones de EEII
aumentó en 28%, de 3,5 el año 2002 a 4,5
por 1000 diabético en el año 2006. La de
hombres duplica la de mujeres y es mayor
en los adultos mayores de 65 años.
Marco normativo
O Una de las metas relacionadas con los
Objetivos Sanitarios 2011-2020 es mejorar
el control metabólico (Hb A1c<7%) de
29,8% el 2010, 31,8% el 2015 y 35,8% al
año 2020.
O El año 2013 se incorporó la evaluación
anual del pie en personas con diabetes
entre las Metas Sanitarias de la Atención
Primaria de Salud (APS), Ley 19.813, con lo
que se espera lograr una cobertura que
supere el 90% de los pacientes diabéticos
en control.
O Pie diabético
Se refiere al pie que presenta una alteración
anatómica o funcional, determinada por
anomalías
neurológicas y diversos grados de enfermedad
vascular periférica de la extremidad inferior y
que
le confiere a este una mayor susceptibilidad
de presentar infección, ulceración y/o
destrucción de
tejidos profundos
Recomendaciones claves
O Todo diabético debe ser evaluado en sus
pies por lo menos UNA VEZ AL AÑO
O La evaluación debe considerar:
O El antecedente de úlcera o amputación
previa
O Sensibilidad protectora
O Enfermedad arterial periférica (EAP)
O Deformidad de los pies
Recomendaciones claves (2)
O La frecuencia de la evaluación de los pies
será según el riesgo encontrado.
O La OT sugiere como la mejor manera de
evaluar la sensibilidad protectora es con
monofilamento de 10 g en al menos 4
puntos de cada pie.
O La claudicación intermitente y dolor en las
EEII sugiere presencia de EAP
O Así como la ausencia de pulso pedio o tibial
también sugiere EAP
Recomendaciones claves (3)
O Ante la sospecha de Artropatía de Charcot
se debe considerar una emergencia médica
y enviar de inmediato a especialista, para
inmovilización y descarga del pie.
O Se debe usar la tabla de estratificación de
riesgo de ulceración de la IWGDF, que
clasifica en bajo (0), moderado(1), alto(2) o
máximo(3).
O Se deben llevar a cabo intervenciones en el
paciente según riesgo de ulceración
Recomendaciones claves (4)
O La educación del cuidado de los pies debe
ser efectuada en cada encuentro con
profesional de la salud
Objetivos
4.1. Objetivo General
• Contribuir a la reducción de amputaciones por pie diabético en
personas con diabetes mellitus.
4.2. Objetivos específicos
• Mejorar la cobertura de evaluación del riesgo de ulceración del
pie en personas con diabetes.
• Resguardar la calidad del proceso de evaluación del riesgo de
ulceración del pie en personas con diabetes.
• Estandarizar las intervenciones educativas y preventivas según
el nivel de riesgo de ulceración en pacientes con diabetes.
• Reducir la incidencia de úlceras en personas con diabetes.
• Apoyar la implementación y el logro de los resultados
esperados de la ENS 2011-2020.
Otros factores de riesgo
O Con un rol predictivo, pero de menor efecto son:
• Larga data de enfermedad (> 10 años se
asocia a mayor incidencia de úlcera).
• Mal control metabólico (hemoglobina
glicosilada >9%).
• Presencia de complicaciones micro o
macro vasculares, especialmente retinopatía y
nefropatía.
• Tabaquismo.
• Características socioculturales tales
como: sexo masculino, vivir solo, entre otras
Factores de riesgo principales
O Ulcera o amputación previa: clasifica en
riesgo máximo. La recurrencia de riesgo de
ulceración en estas personas llega al 60%.
O Neuropatía periférica: está presente en le
60 a 80% de los casos. Se recomienda
sobretodo el uso de monofilamento de 10g.
Deformidad del pie
O Se consideran deformidades del pie a aquellas
contracturas irreductibles, que no pueden ser
corregidas manualmente, como hallux valgus, dedos
en martillo, dedos en garra y la prominencia de
cabezas metatarsales.
O Estas deformaciones que aumentan la presión
plantar se asocian a lesiones en la piel cuando se
relacionan con calzado inadecuado.
O Principalmente en lesiones severas y evidentes como
dedo en martillo/garra, siendo más controvertido en
Hallux Valgus y prominencias óseas. Las
hiperqueratosis plantar (callosidades) no tienen
evidencia.
Artropatía de Charcot
O Se considera una condición inflamatoria no infecciosa y progresiva,
secundaria a neuropatía periférica. Afecta huesos, tejido blando y
articulaciones llevando a una destrucción de la arquitectura del pie,
conformando así una deformidad severa
Enfermedad arterial periférica
(EAP)
O
O
O
O
O
Esta presente en 15 a 30% de las personas diabéticas con úlceras de
los pies.
No está claro su rol causal, pero sí se asocia a mayor complicaciones
que llevan a úlceras crónicas y amputación (4 veces más).
Es de etiología ateroesclerótica.
Se estima que su prevalencia en población general es de 10%; sin
embargo, esta cifra aumenta alcanzando una prevalencia entre 2029% en personas con factores de riesgo como edad, diabetes y tabaco.
Se caracteriza por síntomas de claudicación intermitente o dolor en
reposo, sin embargo, la presentación más común es la ausencia de
síntomas, lo que ocurre en un 50% de los casos de EAP, cifra que
aumenta en aquellos en que coexisten EAP y diabetes, probablemente
por la neuropatía sensitiva concomitante que lleva a una percepción
disminuida del dolor isquémico. Sólo en 25-30% de los pacientes
diabéticos la EAP se presenta como claudicación.
Estratificación de riesgo
O El hecho de que tanto la neuropatía como la
EAP pueden ser asintomáticas en cerca de
la mitad de los pacientes diabéticos hace
pensar en la importancia de la detección
activa del riesgo de ulceración.
O Existen 4 sistemas de estratificación de riesgo:
O International Working Group on Diabetic Foot
(IWGDF)
O Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN)
O American Diabetes Association (ADA)
O Sistema de Riesgo de Seattle
O El sistema de la IWGDF (2000) esta basado en
un consenso de 45 expertos e investigadores de
23 paises. El año 2001 se evaluó su efectividad
en un estudio prospectivo de 213 pacientes, a
los que se siguió por un período de 30 meses.
Nuevamente el ano 2008 fue modificado,
introduciendo subcategorías en los grupos 2 y 3,
diferenciando la presencia o ausencia de EAP y
de úlcera o amputación respectivamente,
validándolo en una cohorte prospectiva de 1666
participantes, con un seguimiento promedio de
27 meses.
Propuesta para la Atención
Primaria
Calzado terapéutico
• El calzado debe cumplir los siguientes
objetivos:
• Reparto de las cargas en la planta del pie
• Reducción de la fricción
• Acomodación de las deformidades
• Disminución de la movilidad de las
articulaciones afectadas
• Proveer estabilidad y función al tobillo y pie
Seguimiento
Estandar de calidad e indicador para la
Atención Primaria
O Evaluación anual de los pies en personas
con Diabetes bajo control
O Indicador:
O La meta sanitaria para el 2013 fue lograr
una cobertura igual o mayor al 90% de los
pacientes bajo control