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EL ROL DE LA AUTONOMÍA MÉDICA
EN EL PROCESO DE PRIORIZACIÓN
EXPLÍCITA
Ramón Abel Castaño Y, MD, PhD
Febrero 13, 2012
OUTLINE
1.
2.
3.
4.
5.
Priorización vs valores profesionales
Definición de profesión
Limitaciones de la evidencia
Falso dilema entre clínicos y administradores
Decisiones ex-ante y ex-post
1. PRIORIZACIÓN VS VALORES
PROFESIONALES
• Para satisfacer necesidades en atención
médica con recursos finitos, es necesario
priorizar
• Componentes de la priorización:
– Efectividad clínica
– Costo-Efectividad
COMPONENTES DE LA PRIORIZACIÓN
ES CLINICAMENTE
EFECTIVO?
(EVIDENCIA CLÍNICA)
SI
NO SE
CUBRE
NO
ES COSTOEFECTIVO?
SÍ SE
CUBRE
SI
EVIDENCIA
CLÍNICA
EVIDENCIA
ECONÓMICA
NO
ES EQUITATIVO
E IMPARCIAL?
DEBATE
ÉTICO
PROCESO
IMPARCIAL
SÍ SE
CUBRE
NO SE
CUBRE
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Priorización vs valores profesionales
Definición de profesión
Limitaciones de la evidencia
Falso dilema entre clínicos y administradores
Decisiones ex-ante y ex-post
2. DEFINICIÓN DE PROFESIÓN
• Freidson (1988)
– “Un grupo de trabajo que se reserva para sí el derecho a
juzgar la calidad de su propio trabajo”
– Tres razones para ello:
• Maestría técnica: conocimiento no alcanzable para la gente del
común
• Altruismo: el interés del principal está por encima del interés del
agente
• Auto-regulación
• Profesionalismo (RCP, 2005)
– “... el conjunto de valores, comportamientos y relaciones
que subyace a la confianza que el público tiene en los
médicos”
AUTONOMÍA VS AUTO-REGULACIÓN
WORLD MEDICAL ASSOCIATION, 2009
• Physicians have been granted by society a high degree
of professional autonomy and clinical independence,
whereby they are able to make recommendations
based on the best interests of their patients without
undue outside influence.
• As a corollary to the right of professional autonomy
and clinical independence, the medical profession has
a continuing responsibility to be self-regulating.
Ultimate control and decision-making authority must
rest with physicians, based on their specific medical
training, knowledge, experience and expertise
PRIORIZACIÓN Y VALORES
PROFESIONALES
ES CLINICAMENTE
EFECTIVO?
(EVIDENCIA CLÍNICA)
AUTONOMIA
SI
NO SE
CUBRE
NO
ES COSTOEFECTIVO?
SÍ SE
CUBRE
SI
BENEFICENCIA
Y AUTONOMIA
NO
ES EQUITATIVO
E IMPARCIAL?
PROCESO
IMPARCIAL
SÍ SE
CUBRE
NO SE
CUBRE
EVIDENCIA DE EFECTIVIDAD
ES CLINICAMENTE
EFECTIVO?
(EVIDENCIA CLÍNICA)
AUTONOMIA
SI
NO
NO SE
CUBRE
ES COSTOEFECTIVO?
LA CALIDAD DE LA
EVIDENCIA ES
CRITICA
EL ENCANTO DE LA CERTIDUMBRE
(BOHMER, 2009)
MEDICINA DE
MEDICINA PRECISIÓN
DECI
EMPIRICA
SIONES
MEDICINA
INTUITIVA
RESUL
TADOS
RECURSOS
VALORES
DISPONIBILIDAD DE EVIDENCIA
ESTANDARIZACIÓN
DELEGACIÓN
PROCESOS
EL ENCANTO DE LA CERTIDUMBRE
(BOHMER, 2009)
MEDICINA DE
PRECISIÓN
STANDARD
OPERATING
PROCEDURES
NDARIZACIÓN
GACIÓN
PROCESOS
DECI
SIONES
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Priorización vs valores profesionales
Definición de profesión
Limitaciones de la evidencia
Falso dilema entre clínicos y administradores
Decisiones ex-ante y ex-post
3. LIMITACIONES DE LA EVIDENCIA
• “El aplicar, de manera inmodificada,
herramientas de la producción y de la
industria de ensamblaje –herramientas que
implican certidumbre en la producción- es
ignorar dos hechos básicos: que el
conocimiento médico (de causa y efecto)
permanece incompleto y que los pacientes
varían en múltiples formas”
BOHMER, 2009
LIMITACIONES DE LA EVIDENCIA
• Generalizabilidad de los RCTs y la investigación en
general
–
–
–
–
–
–
–
Paciente atípico, solo la patología objeto del estudio
Contexto altamente controlado
El paciente promedio
El intervalo de confianza
Sesgo de publicación
Evidencia posterior a fase III
Fallas metodológicas y de análisis
• Estudios observacionales vs RCTs
LIMITACIONES DE LA EVIDENCIA
• El paciente promedio de los RCTs no se parece al
paciente de la práctica clínica diaria
• Los pacientes varían en múltiples formas
– Comorbilidades
– Características genéticas
– Preferencias
• Rawlins (2011)
– Las guías de practica clínica no son protocolos
– Las comorbilidades las hacen menos útiles
– Habilidad y juicio clínico siguen siendo necesarios
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Priorización vs valores profesionales
Definición de profesión
Limitaciones de la evidencia
Falso dilema entre clínicos y administradores
Decisiones ex-ante y ex-post
4. FALSO DILEMA
(BOHMER, 2009)
• Profesionales: la atención médica es
impredecible, incierta, (Patiño, 1999)
• Gerentes e ingenieros: la atención médica es
especificable, graduable y gestionable
• Diferencia entre percepción de ingenieros y
ejecutivos en la NASA (Feynman, citado por
Bohmer, 2009).
EVIDENCIA VS ESTANDARIZACIÓN
Estandarización
Pero los más
delegación
entrenados
asumen roles
Autonomíamás sofisticados
Evidencia
Predictibilidad
EVIDENCIA VS ESTANDARIZACION
• Cuando la evidencia es muy fuerte, la
variación en la conducta médica es menor y
los casos excepcionales serán menos
frecuentes
• Cuando la evidencia es débil, los casos
excepcionales serán más frecuentes y será
más difícil priorizar
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Priorización vs valores profesionales
Definición de profesión
Limitaciones de la evidencia
Falso dilema entre clínicos y administradores
Decisiones ex-ante y ex-post
PRIORIZACIÓN Y VALORES
PROFESIONALES
ES CLINICAMENTE
EFECTIVO?
(EVIDENCIA CLÍNICA)
AUTONOMIA
SI
NO SE
CUBRE
NO
ES COSTOEFECTIVO?
SÍ SE
CUBRE
SI
BENEFICENCIA
Y AUTONOMIA
NO
ES EQUITATIVO
E IMPARCIAL?
PROCESO
IMPARCIAL
SÍ SE
CUBRE
NO SE
CUBRE
5. DECISIONES EX-ANTE Y EX-POST
• La priorización es un ejercicio ex-ante y en abstracto
• Las decisiones clínicas son ex-post y en pacientes reales
• American College of Physicians (2012)
– As a physician performs his or her primary role as a
patient’s trusted advocate, he or she has a responsibility to
use all health-related resources in a technically
appropriate and efficient manner
– Resource allocation decisions are most appropriately made
at the policy level rather than entirely in the context of an
individual patient–physician encounter (…) Physicians,
patient advocates, insurers, and payers should participate
together in decisions at the policy level
5. DECISIONES EX-ANTE Y EX-POST
• Reino Unido
– While medical practitioners should certainly influence
resource use, they must also accept their share of
accountability for how those resources are deployed
and for the difficult choices that inevitably follow
when resources are constrained (RCP, 2005)
– “Nuevo Paternalismo”? (Christmas y Milward, 2011)
• Decir “no” al paciente, no con base en qué es bueno para el
paciente sino en qué es bueno para la comunidad
• Esto implica riesgos significativos para la confianza que la
sociedad pone en los médicos
Efectividad
BENEFICENCIA/NO MALEFICENCIA
VS JUSTICIA
PRINCIPIO DE
BENEFICENCIA
SÍ HAY CONLFICTO
CON PRINCIPIO DE
JUSTICIA
D
PRINCIPIO DE
BENEFICENCIA
NO HAY CONLFICTO
CON PRINCIPIO DE
JUSTICIA
F
E
B
C
NO DESPERDICIO
NO HAY CONLFICTO
CON PRINCIPIO DE
JUSTICIA
A
PRINCIPIO DE NO
MALEFICENCIA
NO HAY CONLFICTO CON
PRINCIPIO DE JUSTICIA
Costo
BENEFICENCIA/NO MALEFICENCIA
VS AUTONOMÍA E IC95%
Efectividad
PRINCIPIO DE
BENEFICENCIA
SÍ HAY CONLFICTO CON
JUSTICIA Y AUTONOMÍA
MEDICA
B
C
A
PRINCIPIO DE NO
MALEFICENCIA
NO HAY CONLFICTO CON
AUTONOMÍA MEDICA
PRINCIPIO DE NO
MALEFICENCIA
SÍ HAY CONLFICTO CON
AUTONOMÍA MEDICA
Costo
Efectividad
BENEFICENCIA VS
JUSTICIA Y AUTONOMÍA E ICER
F
UMBRAL
DEL ICER
B
A
PRINCIPIO DE
BENEFICENCIA
SÍ HAY CONLFICTO CON
PRINCIPIO DE JUSTICIA Y
AUTONOMÍA MEDICA
Costo
CONCLUSIONES
• El proceso de priorización genera un conflicto entre:
– Principio de justicia distributiva
– Principio de autonomía profesional y principio de beneficencia
• La evidencia clínica y de costo-efectividad está rodeada de
incertidumbre
• A mayor incertidumbre, mayor peso de la autonomía del
médico y mayor probabilidad de casos excepcionales
• La profesión se debe involucrar en el proceso de
priorización ex-ante
• En el ejercicio clínico debe seguir primando el principio de
beneficencia y no-desperdicio
• Frente al principio de justicia distributiva, el clínico debe
dejar a una segunda instancia la decisión de cobertura
Gracias!
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