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Implementación de los nuevos programas
de análisis de eventos adversos
Su utilidad para la aseguradora y el
asegurado
Seminario RC Médica - 12 de Agosto de 2013
LITIGIOSIDAD INDEBIDA
VS
LITIGIOSIDAD DEBIDA
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Concepto “paternalista”
Lugar privilegiado en la
sociedad.
Difícilmente cuestionado
El médico debe responder.
Nuevos deberes de los médicos
Daño vinculado
al destino, la fatalidad
•
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•
Derechos del paciente.
Concepto de “trabajador de
la Salud”
El paciente-cliente
Organización Mundial de la salud
“La disponibilidad de un sistema de notificación y registro de incidentes y eventos
adversos en relación con la seguridad del paciente constituye una de las metas
prioritarias e irrenunciables de todos los sistemas de salud a nivel mundial, con el
fin de detectar, conocer, estudiar y prevenir la aparición de aquéllos con perjuicios
graves para la salud o la vida de los pacientes usuarios del sistema de salud”
Costo de los eventos adversos
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•
Reino Unido: 2.000 millones al año más 400 millones de £ por indemnizaciones
USA: Entre 17.000 y 29.000 millones de u$s
•
Desgaste en la confianza, seguridad y satisfacción de los pacientes
Programas de Reporte de Eventos Adversos

Analizar los eventos adversos producidos y acompañar al equipo de salud en el
tratamiento del caso particular como herramienta de prevención de riesgo.

Diseñar estrategias institucionales para evitar su reiteración.

Obtener estadísticas institucionales. Solo conociendo la realidad, se podrán
implementar PRACTICAS MAS SEGURAS para mejorarla.
Concepción sistémica de los Eventos Adversos

Analizar los procesos

Buscar la raíz de las fallas, ir a lo profundo

Concepción constructiva, no punitiva

Diseñar estrategias que impidan la reiteración de los eventos

Sistematizar y normatizar todos los procesos posibles
CONSTRUIR A PARTIR DEL ERROR
Algunas definiciones centrales

10% de los pacientes que se internan sufrirán un evento asociado al proceso
de atención

Los eventos tienen un alto costo para las organizaciones: calidad-económicolegal-comercial-mediático

El análisis sistemático de los eventos permite la revisión de los procesos y el
diseño de mejoras costo-efectivas

50% eventos pasibles de prevención.

Las organizaciones deben aprender de sus errores
Principales Programas Internacionales
Clasificación Internacional para la Seguridad del paciente.
OMS.2009. Principales organizaciones líderes : IHI - NHS - NQF
FACTORES CONTRIBUYENTES – RESULTADOS PARA LA ORGANIZACION
Australian Incident Monitoring System (AIMS) 2002
VIA WEB - QUÉ, QUIÉN, CUÁNDO, DÓNDE,RIESGO, CONSECUENCIAS - MATRIZ DE RIESGO
JCAHO Patient Safety Event Taxonomy (PSET) 2005
IMPACTO, TIPO, DOMINIO, CAUSAS, PREVENCION Y MITIGACION – NODOS RAIZ
Pennsylvania Patient Safety Authority 2004
VIA WEB - NODOS
. Programas tradicionales
. Nuevos programas
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Incorporan la medición del daño para el paciente.
Establecen si el evento era prevenible.
Establecen una lista de Eventos Centinela.
Establecen una forma prediseñada de investigación de eventos centinela y
graves.
Incluyen las acciones preventivas y correctivas ( inmediatas y a largo plazo) en
el registro del sistema.
Incorporan indicadores de seguridad del paciente (indicadores AHRQ)
Servicios Médicos SMG Seguros
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Información a asegurados institucionales sobre los nuevos
Programas de Reporte de Eventos Adversos ( 2013 )
Ayuda para la implementación de los mismos
Instructivos, formularios de reporte, capacitaciones, etc.
Procesamiento de los datos obtenidos
Análisis de los resultados
Estrategias de mejora en base a las conclusiones
DISMINUCION DE LA SINIESTRALIDAD
BENEFICIO PARA EL ASEGURADO Y EL ASEGURADOR
Objetivo Final
GESTIÓN EFECTIVA DEL RIESGO ASOCIADO A LAS FALLAS DEL PROCESO DE ATENCIÓN

Sistematizar el modelo de análisis incorporando los indicadores de gestión

Revisar en forma permanente los procesos detectando fallas incluso latentes

Tratamiento proactivo de los eventos para limitar el impacto en el paciente y en las
instituciones aseguradas
CULTURA DE LA SEGURIDAD
Muchas Gracias