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Family Practice Service 4901 Calhoun Rd Houston, Tx 77004-6051 Queridos Padres: El nombre de mi hijo/a es _______________________________________, mi nombre es ________________________________, y yo do mi premiso para que los ojos sean dilatados (la pupila del ojo sea abierta). Tambien incluire cualquier historia ocular: Ultimo examen de la vista: _________________________________________________ Nombre de su ultimo oculista y cuidado: ______________________________________ Indique cualquier condicion ocular o tratamiento que le applique a su hijo/a: Enfernedad Ocular ___________________ Ojo Desviado ________________ Vision Doble ___________________ Ojo Vago ________________ Glaucoma ___________________ Terapia Visual ________________ Luces que brillan ___________________ Cataratas ________________ Espejuelos ___________________ Lesion Ocu ________________ Tratamiento con laser ___________________ Problemas con la vision o color __________________________ Medicamentos para los ojos _____________________________ Su mi necesitan, puedo ser localizado/a al numero de telefono: ________________________ o Buson electronico _________________________________. __________________________________________ Firma Le Fecha La Direccion: _________________________________________________________________
