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OFICINAS MUNICIPALES
Avda. de las Tirajanas, 151 Tlfs: (928) 72 72 00 Fax (928) 72 72 35
35110 Santa Lucía – Gran Canaria
N.I.F. P-3502300-A Nº Rgtro : 01350228
DECLARACION COMPLEMENTARIA DE CONDUCTA CIUDADANA
Don ____________________________________ , con D.N.I.: _____________
con domicilio a efectos de notificaciones en ___________________________, número
_________ municipio _______________, provincia ______________, con número de
teléfono de contacto ___________________________
Por la presente, bajo su responsabilidad,
D E C L A R A:
a) Que ___________________ se encuentra inculpado o procesado.
b) Que _________________ ha sido condenado en juicio de falta durante los tres años
inmediatamente anteriores a esta declaración.
c) Que _________________ se le ha impuesto sanción gubernativa en los tres años
inmediatamente anteriores a la fecha, como consecuencia de expediente
administrativo sancionador, por hechos que guarden relación directa con el objeto del
expediente en el que se exige la certificación e informe de conducta.
En Santa Lucía, a____ de _________________ 20 ____
Fdo
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